لیپوساکشنی که می‌توانست منجر به مرگ شود

مردی ۵۴ ساله مبتلا به HIV برای جراحی زیبایی به یک جراح پلاستیک ارجاع شد. در مطب جراح پلاستیک وی زیر بی‌حسی موضعی تحت لیپوساکشن گردن و صورت قرار گرفت و همچنین پلک‌هایش کشیده شد. در هنگام انجام مداخله عارضه‌ای ایجاد نشد و بیمار به منزل فرستاده شد.
پس از رسیدن به منزل، بیمار متوجه توده‌ای در حال بزرگ شدن در گردن و نزدیک به محل برش و همچنین تنگی نفس فزاینده شد. وی با جراح پلاستیک تماس گرفت که او را به نزدیک‌ترین اورژانس راهنمایی کرد. در هنگام مراجعه، بیمار دچار دیسترس تنفسی شدید بود و در اثر تورم و ادم گردن نیاز به تراکئوستومی اورژانس داشت. وی به اتاق عمل برده و در آنجا مشخص شد که دچار پارگی ورید ژوگولار خارجی شده است. رگ مزبور ترمیم شد و بیمار به مدتی طولانی در بخش مراقبت‌های ویژه ماند. وی نهایتا ترخیص و به منزل فرستاده شد.
موقعیت، موقعیت و موقعیت، این واژه‌ای است که حرف اول را در بازار نقل و انتقالات مسکن می‌زند. اما آیا محل، نقشی در بروز عوارض گزارش شده در بیمار مذکور دارد؟ آیا ایمنی بیمار در صورتی که جراحی به صورت سرپایی در بیمارستان انجام شود بهتر تامین می‌شود تا در مطب جراح یا در یک ‌کلینیک روزانه؟ این پرسش مناقشات زیادی را به همراه داشته است و هر یک از دو طرف مناقشه طرفداران خود را دارد. معرفی بیمار فاقد بسیاری از جزییات است و بسیاری از سوالات را بدون پاسخ می‌گذارد. اگر چه معمولا تمایل تنها به دیدن عوارض مربوط به جراح است اما عوامل متعدد دیگری نیز در این مورد نقش بازی می‌کنند:
اعتبار بخشی موسسه پزشکی. آیا موسسه مربوطه توسط هیچ یک از سه سازمان ملی شناخته شده اعتباربخشی شده است: انجمن اعتباربخشی موسسات جراحی سرپایی آمریکا(۱) (AAAASF)، کمیسیون مشترک اعتباربخشی سازمان‌های خدمات سلامت(۲) (JCAHO)یا انجمن اعتباربخشی خدمات سرپایی سلامت(۳) (AAAHC)؟ آیا مدرکی مبنی بر تایید موسسه وجود دارد؟ چنین اعتباربخشی ضمانت می‌کند که موسسه مربوطه تمام تجهیزات، کارکنان و داروهای لازم را برای درمان عوارض جانبی و اورژانس‌ها در محل دارد.
وضعیت بیمار. وضعیت بیمار بر مبنای معیارهای جامعه بیهوشی آمریکا(۴) (ASA)چگونه است؟ آیا علاوه بر ابتلا به HIV، سایر بیماری‌های همراه هم وی را به عنوان کاندیدی نامناسب برای انجام مداخله در مطب جراحی می‌شناساند یا خیر؟ یک مطالعه جدید مشخص کرد که مردان نسبت به زنان دو برابر خطر بیشتری از نظر ایجاد هماتوم در جراحی زیبایی دارند، شاید به این دلیل که میزان پرفشاری خون در آ‌نها بالاتر است.
مشخص کردن محل جراحی. آیا جراح مربوطه روی پوست علامتی زده است تا محل ورید ژوگولار خارجی را قبل از تزریق مشخص کند یا خیر؟ مداخله ایمن و مناسب نیاز به مشخص کردن تمام نواحی پرخطر بالقوه مانند عروق خونی، اعصاب یا نواحی ناپایدار پوست مورد تابش اشعه یا سایر تروماهای قبلی دارد.
تکنیک‌های به کار رفته. چه نوع تکنیک لیپوساکشنی به کار گرفته شده است (خشک، مرطوب، بسیار مرطوب، تورمی یا اولتراسوند)؟ در حال حاضر به نظر می‌رسد که تمام روش‌های «مرطوب» بسیار راحت‌تر کانول را برای جراح عمل کننده رد می‌کنند و در آنها لیدوکایین به عنوان بخشی از محلول خیس‌کننده به کار می‌رود که به نظر می‌رسد درد پس از عمل را کاهش دهد. علاوه بر این، خونریزی و کبودی پس از عمل هنگامی که از اپی‌نفرین به عنوان بخشی از محلول استفاده شود، بسیار بهتر کنترل می‌شود.
کانول. چه سایز کانولی استفاده شده است؟ این کانول تیز یا کند است؟ کانول تیز یا با اندازه بزرگ‌تر تا حد زیادی به دلیل خطر آنها در آسیب به اعصاب، عروق، پوست و عضله از رده خارج شده‌اند.
درمان زخم پس از عمل. آیا پانسمان فشاری یا بسته یخ در محل جراحی به کار رفته‌اند؟ مشخص شده است که استفاده از این روش‌ها به عنوان بخشی از درمان زخم پس از عمل تا حدی در کنترل تورم، ادم و به درجاتی هماتوم موثر است. این فواید احتمالی و هزینه اندک آنها باید استفاده عمومی از آنها را برانگیزد.
مراقبت پس از عمل. در این مورد، با توجه به نوع عروق پاره شده و اندازه آنها، جالب است که تورم مشخص بلافاصله پیش از ترخیص بیمار دیده نشد. آیا یک دوره مراقبت برنامه‌ریزی و اجرا شده پس از عمل از نظر عوارض فوری احتمالی وجود داشت؟ دوره ارزیابی پیش از ترخیص در مورد هر بیمار باید براساس یک نظام امتیازبندی معتبر پایه‌ریزی شود.
رایج‌ترین روش این کار، روش آلدرت (Aldrete) است که کفایت بهبود را براساس سطح هوشیاری، فعالیت، تنفس، گردش خون و رنگ پوست بیمار تخمین می‌زند (همانند امتیازبندی آپگار). بیماران باید تنها هنگامی ترخیص شوند که تمام پارامترها در این مقیاس ۱۰ امتیازی کسب شده باشند.
با وجود این، روش مزبور به طور کامل قابل توصیه نیست چرا که چارچوب زمانی مشخصی را برای برآورده کردن پارامترهای ترخیص تعریف نمی‌کند و بدین ترتیب زمان بهبود می‌تواند بسیار کوتاه باشد (مثلا ۳۰ دقیقه) یا چند ساعت طول بکشد. این امر تا حد زیادی بستگی به مداخله انجام شده، سطح ASA و سن بیمار دارد.
راهنمایی‌های پس از عمل. آیا راهنمایی‌های کتبی بعد از عمل به بیمار ارایه شده‌اند تا وی را از هرگونه عوارض احتمالی آگاه سازند و بتوانند ضرورت توجه فوری را نشان دهند.
افراد باید مراقب باشند که از موارد بالا به عنوان هزینه‌های اضافی اقدامات جراحی در مطب استفاده نکنند، چرا که موارد مشابهی نیز در شرایط دیگر ایجاد شده‌اند. برای مثال، من موردی را می‌شناسم که در آن بیمار پس از جراحی کشیدن صورت بدون عارضه انجام شده زیر بیهوشی عمومی فوت کرد. بیمار زیر پانسمان دچار هماتوم شده بود. این مورد در بخش سرپایی یک بیمارستان معمولی اتفاق افتاد نه در مطب.
همانطور که گفته شد، اقدامات انجام شده در مطب، منشأ بسیاری از گزارش‌ها در مورد عوارض جدی و مرگ و میر بوده‌اند. این گزارش‌ها توجه فراوانی را در رسانه‌ها به ویژه در فلوریدا جلب کرده‌اند. بین سال‌های ۲۰۰۵ - ۲۰۰۰، ایالت فلوریدا افزایش ۱۰ برابری را در زمینه عوارض اقدامات انجام شده در مطب پزشکان نسبت به مراکز جراحی سرپایی گزارش کرد. با وجود این، هنگامی که این موارد با یک تکنیک دقیق‌تر مجددا مورد ارزیابی قرار گرفتند، نگرانی‌ها کمتر شد و کمتر از ۱ عارضه در هر ۱۰ هزار مورد دیده شد. در ژانویه سال ۲۰۰۲ یک همایش چند تخصصی که توسط موسسه ملی سلامت برگزار شد، مشخص کرد که میزان عوارض جانبی در جراحی‌های انجام شده در مطب پزشکان پایین است. این نتایج، مطالعات مشابهی را که توسط AAAASF انجام شده (و گزارش آنها اختیاری بود) را نیز منعکس می‌کرد که مشخص کردند ایمنی اقدامات جراحی اعتباربخشی شده در مطب پزشکان معادل اقدامات سرپایی در بیمارستان‌ها است.
در سال ۱۹۹۹، جامعه جراحان پلاستیک آمریکا(۱) (ASPS)و جامعه جراحی زیبایی آمریکا(۲) (ASAPS) اعلام کردند که برای حفظ عضویت در هر یک از این دو جامعه، پزشکان باید الزاما اقدامات سرپایی را تنها در مکان‌های اعتباربخشی شده (توسط JCAHO، AAAHC و AAAASF) یا در واحدهای دارای مجوز دولتی انجام دهند. اعتباربخشی به هر بیمار بالقوه می‌گوید که یک استاندارد مشخص در زمینه ایمنی بیماران به دست آمده و ارزیابی شده است و ضمانت می‌کند که کارکنان آن مرکز در یک محیط ایمن فعالیت می‌کنند.
علیرغم داده‌های مذکور، عوارض جانبی در مطب‌ها همچنان به قوت توسط رسانه‌ها گزارش می‌شوند. در این زمینه ASPS جنبشی را در مورد ایمنی بیماران در مطب‌ها به راه انداخت. یکی از اولین این اقدامات در زمینه لیپوساکشن بود و بسیاری از دغدغه‌ها را در مورد نوع کانول، مقادیر ایمن محلول‌های مرطوب‌کننده، مقدار چربی خارج شده و ملزومات جایگزینی مایع در برمی‌گرفت. این جنبش، راهکارهای تکمیلی را تدوین می‌کند، که تلاش می‌کنند تا حدی خلأ اطلاعاتی را در این زمینه پر کنند چرا که در حال حاضر نظام گزارش‌دهی برای جراحی‌ها در مطب وجود ندارد.
یک مطالعه جدید از اینترنت و نظام گزارش‌دهی مرور توسط همکاران استفاده کرد تا ۴۰۰۰۰۰ مورد (که تا هنگام تهیه گزارش این بانک داده‌ها تا بیش از ۸۰۰۰۰۰ مورد گسترش پیدا کرده است) انجام شده در ۱۲۰۰ مرکز اعتباربخشی شده توسط AAAASF را تجزیه و تحلیل کنند. از ۲۵۹۷ عارضه پیش‌بینی نشده گزارش شده، هماتوم شایع‌ترین مشکل بود که در ۱۸/۰ از موارد گزارش شده چنین هماتوم‌هایی نزدیک به یک سوم عوارض گزارش شده را تشکیل می‌دهند. سایر عوارض نادرتر شامل عفونت با بروز ۰۹/۰ از جراحی‌های انجام شده است. بی‌نظمی‌ها و عوارض قلبی ۰۰۷/۰از موارد را تشکیل می‌دهند. عوارض نادرتر از این شامل تغییرات فشار خون، ترومبوز وریدی عمقی و آمبولی ریوی است (هر یک تقریبا ۰۱/۰). یک مطالعه مرتبط در مورد لیپوساکشن گردن و فک‌ نیز مشخص کرد که عوارض گزارش شده اختیاری، بسیار نادرند.
تخمین زده می‌شود که ۱۰ میلیون جراحی در سال ۲۰۰۵ در مطب‌ها در ایالات متحده انجام شده است که حجم قابل توجهی است. بیماران به نظر می‌رسد که برای آسایش، حفظ حریم خصوصی، کفایت کارکنان و کارآمدی چنین مراکزی ارزش قایل هستند. به هر حال، این واقعیت که تنها ۱۲۰۰ مرکز از ۴۰۰۰۰ مطب موجود در ایالات متحده در حال حاضر توسط AAAASF اعتباربخشی شده‌اند، یک دغدغه مهم است. لازم به ذکر است که برخی از مطب‌های دیگر توسط JCAHO و AAAHC اعتباربخشی شده‌اند. همه این سازمان‌ها اساس تقریبا مشابهی برای ارزیابی مراکز دارند، که تمام مراکز را به دقت از نظر خطرات احتمالی مورد نقد و ارزیابی قرار می‌دهد.
در مجموع، موسسه ما معتقد است که فرآیند اعتباربخشی برای اطمینان از اینکه طبابت در مطب به اندازه بیمارستان ایمن باشد، لازم است. شواهد موجود به روشنی نشان می‌دهند که مطب‌های معتبر که به ارایه‌دهندگان آموزش‌دیده و متبحر مجهز هستند، امروزه به اندازه سایر مراکز ارایه خدمت ایمن می‌باشند. تا به امروز، مطالعه‌ای برخلاف این موجود نیست. علاوه بر این، در جراحی‌های انجام شده در مطب، طول مدت جراحی ربطی به تعداد پیامدهای ایمن نداشته است.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی