میزان واکنش تست PPD به دنبال واکسن BCG (بدو تولد) در دو گروه سنی ۹ ماه و ۶ _ ۴ ساله در درمانگاههای شهر بندرعباس سال ۱۳۷۹

در این مطالعه میزان واکنش تست PPD بدنبال واکسیناسیون BCG (در بدو تولد) در گروه سنی ۹ ماهه و ۶ _ ۴ ساله بررسی شد.مطالعه از نوع آینده نگر مقطعی بود و جمعیت مورد مطالعه ۴۰۰ کودک (۲۰۰ کودک ۹ ماهه و ۲۰۰ کودک ۶ _ ۴ ساله) را شامل می شد که در سال ۱۳۷۹ به درمانگاههای شهر بندرعباس جهت واکسیناسیون مراجعه داشتند.جهت تجزیه و تحلیل اطلاعات آماری از آزمون آماری T-test استفاده شد.در گروه سنی ۹ ماهه ۵/۹۱% و در گروه سنی ۶ _ ۴ ساله ۵/۹۰% میزان واکنش به تست PPD زیر ۵ میلی متر بود. نتیجه اینکه واکنش PPD بدنبال واکسیناسیون BCG بدو تولد (حتی در سال اول پس از واکسن بالاترین واکنش را باید داشته باشد) قابل توجه نبوده و واکنش های بالای ۵ میلی متر را نباید به حساب واکسیناسیون بدو تولد گذاشت.
● مقدمه:
بیماری سل در اثر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد می شود و معمولا" ریه ها را درگیر می نماید، هر چند که در یک سوم موارد اعضای دیگر را نیز درگیر می کند (۶، ۱). ۷/۱ میلیارد نفر (یک سوم مردم دنیا) در سراسر جهان به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس آلوده می باشند و در هر سال منجر به بیش از سه میلیون مرگ می شود (۴). متاسفانه ایران نیز یکی از مناطقی است که بیماری سل شیوع فراوان دارد. یکی از روش های تشخیصی در این بیماری انجام تست جلدی PPD می باشد. از طرف دیگر جهت پیشگیری از این بیماری در جوامع مستعد از واکسیناسیون BCG (بدو تولد) استفاده می شود (۶، ۱، ۵). واکسیناسیون BCG سبب واکنش مثبت به توبرکولین می گردد که افتراق آن از عفونت مشکل می باشد که ممکن است از نظر تفسیر در تشخیص بیماری سل مشکلاتی را سبب شود. در این موارد واکنش تست جلدی معمولا" کمتر از ۱۵ میلی متر است و اگر ۱۰ میلی متر باشد نشانه عفونت است و ارزیابی تشخیصی بیشتر نیاز دارد. (۳) تست پوستی توبرکولین بر پایه کشف افزایش حساسیت تاخیری بر علیه آنتی ژن مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می باشد و معمولا" فرد آلوده ۱۰ _ ۶ هفته پس از عفونت پاسخ مثبت می دهد (۳) و روش تشخیصی قابل اعتمادی است. بطوریکه ۹۰% افرادی که واکنش mm ۱۰ دارند و تقریبا" همه کسانی که واکنش ۲۰ _ ۱۵ میلی متر دارند مبتلا هستند (۲) و در شرایط خاصی واکنش ۱۰ _ ۵ میلی متر نیز مثبت تلقی می گردد. در تحقیقات قبلی نشان داده شده که نیمی (۵۰%) از شیرخواران که واکسن BCG دریافت کرده اند PPD تست مثبت ندارد. اگر هم مثبت شود ۳ _ ۲ سال پس از واکسیناسیون از بین می رود (۳، ۱)، و با واکنش بیش از ۱۰ میلی متر بعد از سه سال باید به عفونت شک کرد (۴). از آنجاییکه در حال حاضر در کودکانی که BCG دریافت کرده اند واکنش بیش از ۱۵ میلی متر مثبت تلقی می شود (۵) و همچنین در جامعه ما TB یک معضل بهداشتی است و ممکن است تداخل واکسن با تست PPD (۱) باعث اشتباه و تاخیر در تشخیص گردد و با توجه به این فرض که موارد ۱۵ _ ۱۰ میلی متر را باید با وسواس و حساسیت بیشتری از نظر ابتلا بررسی نمود، بر آن شدیم تا میزان واکنش تست PPD بدنبال واکسن BCG (بدو تولد) در گروه سنی ۹ ماهه و ۶ _ ۴ ساله در شهر بندرعباس را بررسی نماییم.
● مواد و روش ها:
این تحقیق به صورت آینده نگر مقطعی انجام گرفت و به همین منظور در سال ۱۳۷۹ از بین شانزده درمانگاه در سطح شهر بندرعباس، چهار درمانگاه که بیشترین مراجعه کننده را طبق آمار سالیانه داشتند و بر اساس بررسی های انجام شده در چهار منطقه مختلف واقع شده و مراجعه کنندگان از طبقات مختلف اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی می باشند انتخاب شدند. با همکاری مراکز بهداشت شهرستان و استان هرمزگان هماهنگی لازم جهت تست PPD توسط مجرب ترین کارشناسان منطقه و تهیه محلول PPD (استاندارد) صورت گرفت. مبنای انتخاب جمعیت مورد مطالعه در اصل سن بچه ها بود، به این صورت که سن ۹ ماهه که زیر یکسال است و بیشترین احتمال مثبت شدن واکنش بدنبال واکسیناسیون مطرح است و سن ۶ _ ۴ ساله که چند سال از انجام واکسیناسیون است و از آنجاییکه در این دو گروه سنی همه بچه ها به علت انجام واکسیناسیون سرخک و یادآور دوم مراجعه خواهند داشت، می توان واکنش تست PPD را در اثر گذشت زمان مقایسه نمود. به همین منظور پرسشنامه ای تنظیم گردید تا بر مبنای آن افراد واجد شرایط (شرایطی که تداخل با واکنش PPD نداشته باشند) وارد مطالعه گردند. شرایط ورود به مطالعه بشرح زیر تعیین گردید:
۱) سن ۹ ماهه و ۶ _ ۴ ساله
۲) ملیت ایرانی
۳) عدم سو تغذیه (زیر صدک وزن نباشد)
۴) عدم ابتلا به آسم، دیابت, نارسایی کلیه و بیماریهای زمینه ای
۵) عدم سابقه تماس با فرد مبتلا به سل یا سرفه مزمن
۶) عدم مصرف داروهای ساپرس کننده سیستم ایمنی
از بین ۴۳۶ نفر که تست PPD در آنها انجام گرفت. ۶ مورد به دلیل ابتلاء به آسم و سابقه آلرژی و ۳ مورد به علت کاهش وزن (زیر صدک وزن) و ۲۷ مورد نیز به علت عدم مراجعه جهت خواندن تست، از مطالعه حذف گردیدند و مجموعا" ۴۰۰ نفر (۲۰۰ شیرخوار ۹ ماهه و ۲۰۰ کودک ۶ _ ۴ ساله) مورد مطالعه قرار گرفتند. جهت انجام تست PPD از محلول توبرکولین ۵ واحدی استفاده شد و ۱/۰ میلی لیتر به صورت داخل جلدی (اینترادرمال) در سطح قدام ساعد توسط سرنگ انسولین ۱۰۰ واحدی تزریق گردید و پس از ۷۲ _ ۴۸ ساعت با اندازه گیری سفتی محل توسط یک خط کش در جهت طولی خوانده شد. جهت تجزیه و تحلیل اطلاعات آماری از روش آزمون Tاستفاده شد.
● نتایج:
در گروه سنی ۹ ماهه ۵/۹۱% (۱۸۳ نفر) واکنش زیر ۵ میلی متر بوده که از این بین ۴۲% (۸۴ نفر) اصلا" واکنشی نشان ندادند.
▪ ۵/۷% (۱۵ نفر) واکنش بین ۱۰ _ ۵ میلی متر و ۱% (۲ نفر) واکنش بیش از ۱۰ میلی متر داشتند.
▪ در گروه سنی ۶ _ ۴ ساله، ۵/۹۰% (۱۸۱ نفر) واکنش زیر ۵ میلی متر و ۵/۹% (۱۸ نفر) واکنش ۱۰ _ ۵ میلی متر
▪ ۵/۱۵% (۱۲۳ نفر) اصلا" واکنشی نداشتند و ۵/۰% (۱ نفر) واکنش ۱۰ میلی متر
▪ در رابطه با ارتباط با اسکار محل واکسن، در گروه سنی ۹ ماهه از بین ۸۴ نفر با واکنش PPD صفر تنها ۱۱ مورد اسکار نداشته که با توجه به ۰۵/۰P> ارتباط معنی داری بین واکنش PPD و اسکار BCG وجود ندارد.
▪ در گروه سنی ۶ _ ۴ ساله نیز از بین ۱۲۳ کودک با واکنش صفر تنها ۷ مورد بدون اسکار BCG بوده و با توجه به ۰۵/۰P> ارتباط معنی داری بین واکنش PPD و اسکار BCG نیز در این گروه وجود ندارد.
● بحث:
این مطالعه به منظور بررسی میزان واکنش تست PPD بدنبال واکسن BCG بدو تولد در اطفال ۹ ماهه و ۶ _ ۴ ساله انجام پذیرفت.مطالعه در ۴۰۰ کودک (۲۰۰ کودک ۹ ماهه و ۲۰۰ کودک ۶ _ ۴ ساله) انجام پذیرفت و نتایج بدست آمده به این ترتیب بود که در گروه سنی ۹ ماهه ۵/۹۱% واکنش زیرmm۵ و تنها ۱% بالای ۱۰ میلی متر بود. بر اساس اطلاعات موجود در مراجع، میزان واکنش مثبت PPD پس از واکسن BCG از ۷ تا ۱۵ میلی متر می تواند متغیر باشد که بیشترین واکنش نیز در سال اول بعد از واکسیناسیون می باشد بر طبق اطلاعات WHO، در مناطق اندمیک (مانند ایران) حتی تا حد ۱۵ میلی متر می تواند ناشی از واکسیناسیون باشد در موارد واکنش ۱۵ تا ۱۰ میلی متر از نظر تفسیر PPD جهت تشخیص احتمالی سل می تواند بسیار مسئله ساز باشد و انگیزه اصلی این مطالعه نیز به منظور تعیین میزان ثابتی از واکنش مثبت با توجه به اندمیک بودن منطقه از نظر سل بود تا این معضل تشخیصی رفع گردد. طبق نتایج این مطالعه موارد مثبت بالای mm۵ حتی در سال اول بعد از واکسیناسیون (در گروه سنی ۹ ماهه) که قاعدتا" باید بیشترین میزان مثبت شدن را داشته باشد بسیار نادر بود بالطبع با استناد به این نتیجه حتی واکنش های بالای mm۵ را نباید به حساب واکسیناسیون بگذاریم. و با توجه به اینکه احتمال واکنش مثبت به دنبال واکسیناسیون بعد از یکسال کمتر می شود، این حالت در مورد گروه سنی ۶ _ ۴ سال بیشتر صادق است.برای پاسخ به این سوُال که چرا واکنش های مثبت بعد از واکسیناسیون در مقایسه با مراجع کم می باشد شاید بتوان گفت بدنبال واکسیناسیون، تحریک سیستم ایمنی صورت نگرفته است. از آنجاییکه ایجاد اسکار بعد از واکسیناسیون می تواند نشانه ای از این تحریک باشد، رابطه بین اسکار محل BCG و واکنش تست PPD نیز سنجیده شد که با توجه به ۰۵/۰P> از نظر آماری رابطه معنی داری به دست نیامد و احتمالا" این فاکتور نمی توانست در به دست آمدن آن نتایج دخیل باشد. علل احتمالی زیر جهت توضیح تفاوت بین نتایج حاصله از این مطالعه و نتایج موجود در مراجع و اطلاعات WHO مطرح می گردد.
۱) امکان اشکال در تکنیک تزریق PPD. که با توجه به آموزش کارکنان بهداشت و تجربه آنان این احتمال بسیار ضعیف می باشد.
۲) احتمال استاندارد نبودن و اشکال در محلول های PPD موجود که بسیار محتمل می باشد و در صورت نتایج یکسان در تحقیقات مشابه نیاز به بازنگری در کارخانه تولیدی احساس می شود
۳) احتمال اشکال در استاندارد نبودن واکسن BCG که جای بحث و تحقیق در این زمینه نیز باز می باشد.
با توجه به این نتایج فوق بالطبع اگر همه احتمالات ذکر شده در بالا رد گردد، واکنش های بالای ۵ میلی متر را نباید به حساب واکسیناسیون بدو تولد گذاشت و در موارد واکنش PPD بالای mm۵ ظن قویتری به احتمال بیماری سل می رود و ارزیابی بیشتری در این زمینه احساس می شود.

منابع
۱. Raviglione MC, O,Brien RJ. Tuberculosis. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, ed. Harrison’s principles of internal medicine. ۱۵th ed. New York: Mc Graw-Hill;۲۰۰۱:۱۰۲۴-۱۰۳۸.
۲. Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. ۵th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; ۲۰۰۰: ۲۵۷۷-۲۵۸۷.
۳. Starke JR, Munoz F. Tuberculosis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook
of pediatrics. ۱۶th ed. Philadelphia. W.B.Saunders; ۲۰۰۰: ۸۸۵-۸۹۵.
۴. Starke JR. A Clinician,s guide to tuberculosis. ۱۱th ed. Philadelpia: Williams & Wilkins; ۲۰۰۰.
۵. Craften J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. ۲th ed. Oswen; ۱۹۹۹.
۶. Isemen MD. Tuberculosis. In: Goldmon L, Bennetl JC. Cecil textbook of medicine. ۲۱th
۷. ed. Philadelphia: W.B.Saunders;۲۰۰۰:۱۷۲۳-۱۷۳۱
دکتر سلما نادری _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه کودکان دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان