شیوع درد زودرس زایمان و علل شناخته شده آن در مراجعین به بیمارستان شریعتی بندرعباس

یکی از مهمترین عوارض بارداری در همه جوامع، بروز درد زودرس است که به معنای شروع درد زایمان، قبل از زایمان، قبل از اتمام هفته سی و هفتم حاملگی می باشد. از آنجاییکه در اکثر موارد درمان عوارض نوزادی ناشی از تولد زودرس که می تواند عواقب سوء موقت یا دائمی برای نوزاد ایجاد کند مستلزم صرف وقت و هزینه هنگفتی خواهد بود. پیشگیری از درد پیش از موعد زایمان در بهداشت جامعه بسیار حائز اهمیت است. با بررسی عوامل مستعدکننده مادران باردار برای ایجاد این عارضه، می توان افراد در معرض خطر را بهتر شناسایی کرده و با حذف عوامل فوق احتمال درد زودرس و عواقب آن را کاهش داد. در این پژوهش در فاصله ۶ ماه (خرداد ماه لغایت آبان ماه ۱۳۷۷) کلیه مادران بارداری که با درد زایمان به بیمارستان شریعتی مراجعه کرده اند (۳۲۵۳ نفر) مورد مطالعه قرار گرفته و از آن میان، موارد درد زودرس جدا شده (۱۴۳ نفر) شناسایی و در ضمن همزمان تعداد مساوی از زائوهای مراجعه کننده با درد به هنگام (ترم)، نیز به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند سپس با بررسی دقیق فاکتورهای مستعدکننده و آزمون های آماری نتایج مورد بررسی قرار گرفتند. ۴/۴ درصد از زائوهای مراجعه کننده به این مرکز مبتلا به درد زودرس بوده اند که بر اساس نتایج حاصله در ۷۵ درصد از موارد، حداقل یک عوامل مستعدکننده برای ایجاد درد زودرس وجود داشت که شایع ترین این علل به ترتیب پاره شدن زودرس پرده های جنینی، کنده شدن زودرس جفت، پیلونفریت و مرگ داخل رحمی جنین بود.
بنظر می رسد پایین بودن سطح تحصیلات مادران باردار و نیز اشتغال آنها در طول بارداری (به خصوص شرکت مستقیم در امر کشاورزی با دامداری) به طرز معنی داری احتمال بروز درد زودرس زایمان را افزایش داده است. افزایش آگاهی های عمومی، ارائه خدمات بهتر و حذف فاکتورهای فیزیکی در طول شبانه روز می تواند از درد زودرس زایمان و عواقب آن تا حد زیادی کاست.
● مقدمه:
درد زودرس زایمان یکی از مشکلات بزرگ بارداری می باشد که بقای بیش از ۴۰۰.۰۰۰ شیرخوار را در سال تحت تأُثیر قرار می دهد (۱). اهمیت وزن تولد کم که تقریبا" معادل تولد پیش از ۳۷ هفتگی است در این می باشد که به عنوان شاخص پیش بینی کننده مرگ شیرخواران در ۲۸ روز اول عمر مطرح شده است (۲). همچنین شیرخواران زودرس بیشتر از نوزادان ترم در معرض خطرات و عوارضی مثل مشکلات تنفسی، گوارشی، کلیوی و عصبی می باشند. حتی به دنبال افزایش مراقبت های نوزادی که به طور قابل ملاحظه ای میزان مرگ و میر و ناتوانی کودکان نارس را کاهش داده است، هنوز یکی از عوامل خطر مهم فلج مغزی و دیگر ناتوانی های درازمدت، نارسی می باشد.به این ترتیب کاهش مرگ و میر و ناتوانی نوزادی تا حد زیادی می تواند از کاهش میزان زایمان زودرس و تولد کودک با وزن کم حاصل شود. تجربیات در کشورهای صنعتی نشان داده است که یک برنامه منسجم برای تشخیص پیشگیری و درمان زایمان زودرس توانسته است میزان آن را به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش دهد. زایمان زودرس به معنی تولد پیش از تکمیل هفته سی و هفتم دوران بارداری می باشد (۱).
طیف وسیعی از علل و عوامل جمعیت شناسی در تولد نوزاد نارس ذکر شده است که بر اساس مطالعا ت گذشته در ۷۰% از موارد درد زودرس، یکی از این علل به عنوان فاکتور مستعدکننده در تاریخچه یا معاینه بیمار یافت شده و در ۳۰% از موارد علت واضحی پیدا نشده است و در دسته ایدیوپاتیک (Idiopathic) جای می گیرد (۳). مهم ترین این علل عبارتند از:
الف) عوامل دموگرافیک:
۱) سن:
سن کمتر از ۱۹ سال و بالای ۳۴ سال هر دو با افزایش احتمال زایمان زودرس همراه است.
۲) نژاد:
در نژاد سیاه دو برابر نژاد سفید شانس تولد نوزاد با وزن کم تولد وجود دارد.
۳) سطح اقتصادی _ اجتماعی پایین
۴) تغذیه نامناسب و وزن پایین
۵) قد کوتاه
ب) عوامل محیطی و رفتاری:
۱) مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر
۲) میزان فعالیت و شغل مادر:
ساعات طولانی کار و شرایط بد کاری عامل خطری برای افزایش شیوع زایمان زودرس محسوب می شود و بررسی های انجام شده نشان داده است که اگر زن باردار به کاری اشتغال داشته باشد که در آن ایستادن طولانی مدت اجتناب ناپذیر باشد در معرض خطر بیشتری برای زایمان زودرس قرار دارد.
۳) فشارهای روحی
ج) عوامل خطر مربوط به بارداری های قبلی مادر:
شاید یکی از بهترین عوامل پیش بینی وقوع زایمان زودرس، تاریخچه قبلی مامایی باشد و بنابراین موفقیت در پیش بینی زایمان زودرس برای خانم مولتی پارا بیشتر از زنان حاملگی اول خواهد بود. سابقه زایمان زودرس در بارداری های قبلی، سقط های مکرر قبلی در سه ماهه اول و یا دوم، آنومالی های رحمی، بیماری های طبی مثل فشار خون و دیابت، مولتی پارا بودن مادر از عوامل خطری هستند که مربوط به بارداری های قبلی مادر می باشند.
د) عوامل خطر مربوط به حاملگی کنونی مثل:
۱) پارگی زودرس پرده های جنینی
۲) عفونت مایع آمنیون
۳) عفونت دستگاه تناسلی
۴) عفونت دستگاه ادراری
۵) سرویکس نارسا
۶) کنده شدن زودرس جفت (دکولمان و جفت سرراهی)
۷) بزرگ شدن بیش از اندازه رحم
۸) اتساع سرویکس
۹) پره اکلامپسی
۱۰) الیگوهیدروآمنیوس
۱۱) آنومالی جنینی
۱۲) تاُخیر رشد داخل رحمی و وجود فیبرونکتین در ترشحات سرویکس.
و) عوامل دیگر مثل: عدم مراقبت قبل از زایمان مادر و ایاتروژنیک
ی) موارد بدون علت (Idiopathic) (۱، ۲، ۳، ۴).
● مواد و روش ها:
این مطالعه به صورت مقطعی(Cross-Sectional) در فاصله ماههای خرداد تا آبان ماه سال ۱۳۷۷ انجام شده است. مهم ترین ابزار این تحقیق پرسشنامه هایی بوده است که قبلا" آماده شده و در اتاق زایمان بیمارستان شریعتی قرار داده شده بود. در این پرسشنامه ها اطلاعات کلی در مورد بیماران مراجعه کننده ای که با شکایت از درد زایمان به اتاق زایمان آمده و سن بارداری کمتر از ۳۷ هفته کامل داشته اند وارد شده است. این اطلاعات شامل:
▪ نام و نام خانوادگی
▪ شماره پرونده
▪ سن بیمار
▪ تاریخچه,LMP, GPAL, OB (اولین روز آخرین قاعدگی)
▪ سن بارداری بر حسب LMP و نیز بر حسب سونوگرافی
▪ محل زندگی
▪ شغل
▪ تحصیلات بوده است.
به علاوه وجود یا عدم وجود فاکتورهایی چون:
▪ پاره شدن زودرس پرده های جنینی
▪ کنده شدن زودرس جفت
▪ مرگ داخل رحمی جنین
▪ پیلونفریت
▪ چند قلویی
▪ سابقه درد زودرس زایمان قبلی
▪ جفت سر راهی
▪ پره اکلامپسی
▪ پلی هیدروآمنیوس
▪ الیگوهیدروآمنیوس
▪ نقص جنینی
▪ تأُخیر رشد داخل رحمی
▪ نارسایی دهانه رحم
▪ بیماری های سیستمیک که در تاریخچه و معاینه (هنگام بستری یا پس از آن) مشخص شده بودند در پرسشنامه وارد شدند.
پس از پایان هر روز به تعداد بیمارانی که در آن روز بستری شده بودند از میان زائوهای بستری شده با درد به هنگام (ترم) در طول همان روز با استفاده از روش اعداد تصادفی به تعداد مساوی از مادران به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند و پرسشنامه های مذکور عینا" برای گروه کنترل نیز پر شده است. در پایان اطلاعات مندرج در تمام پرسشنامه به صورت جداگانه در دو گروه کنترل و بیمار، استخراج شده و البته در مواردی که برای تکمیل یا تاُیید پرسشنامه ها لازم بوده است به پرونده کامل بیمار مراجعه شده است. سپس به منظور اثبات وجود یا عدم وجود رابطه معنی دار بین فاکتورهای مورد بررسی واحتمال بروز درد زودرس از تست chi-square استفاده شده است.
● نتایج:
در فاصله زمانی ۶ ماه از میان کلیه ۳۲۵۳ نفر زائوی مراجعه کننده به بیمارستان شریعنی بندرعباس ۱۴۳ نفر (۴/۴ درصد) مبتلا به درد زودرس زایمان بوداند. در میان ۱۴۳ بیمار، در ۳۶ مورد (۲۵ درصد) علت مشخصی در تاریخچه یا معاینات بیمار برای بروز درد زودرس یافت نشده و در ۱۰۷ مورد (۷۵ درصد) یک یا چند علت واضح برای بروز این عارضه وجود داشت (جدول شماره ۱).
جدول شماره ۱ _ شیوع علل زایمان زودرس در بیماران
در میان مواردی که علت مشخصی برای درد زودرس پیدا شد، شایع ترین علت پارگی زودرس پرده های جنینی (۹/۲۰ درصد) و کنده شدن زودرس جفت (۵/۱۹ درصد) بودند و مواردی چون نارسایی دهانه رحم و بیماری های سیستمیک مادر در انتهای لیست جای گرفته اند(جدول شماره۲).
جدول شماره ۲ _ پراکندگی بیماران بر حسب تعداد عوامل موُثر در زایمان زودرس
در گروه بیماران ۱۴ مورد (۸/۹ درصد) و در گروه کنترل ۱۲ نفر (۴/۸ درصد) کمتر از ۱۹ سال سن داشتند (جدول شماره ۳) که این افزایش از نظر آماری معنی دار نیست (P>۰.۰۵). بعلاوه در گروه بیماران ۹ نفر ( ۳/۶ درصد) و گروه کنترل ۱۷ نفر (۹/۱۱ درصد) ۳۵ سال یا بیشتر سن داشتند (جدول شماره ۳) این اختلاف نیز از نظر آماری معنی دار نیست (P>۰.۰۵).
جدول شماره ۳ _ پراکندگی بیماران بر حسب تعداد عوامل موُثر در زایمان زودرس
از سوی دیگر در گروه بیماران ۱۰۴ نفر (۸/۷۲ درصد) بی سواد یا کم سواد بوده و در گروه کنترل این میزان برابر با ۸۳ نفر (۵۸ درصد) بوده است (جدول شماره ۴) این اختلاف از نظر آماری کاملا" معنی دار بوده است (P<۰.۰۵). در همین رابطه خطر نسبی درد زودرس و سواد پایین ۹/۳ می باشد.
جدول شماره ۴ _ مقایسه پراکندگی سطح تحصیلات بیماران و گروه کنترل
در گروه بیماران ۶۲ نفر (۳/۴۳ درصد) و در گروه کنترل ۵۸ نفر (۵/۴۰ درصد) نولی پار بودند. همچنین در گروه بیماران ۱۶ نفر (۲/۱۱ درصد) و در گروه کنترل ۱۲ نفر (۴/۸ درصد) گراند مولتی پار بودند (جدول شماره ۵) هیچکدام از این اختلافات از نظر آماری معنی دار نیستند.(P>۰.۰۵).
جدول شماره ۵ _ مقایسه پراکندگی سطح تحصیلات بیماران و گروه کنترل
در رابطه با شغل مادر در گروه بیماران ۳۵ نفر (۵/۲۴ درصد) شاغل بودند ولی در گروه کنترل تنها ۱۰ نفر (۷ درصد) شاغل بوده اند (جدول شماره ۶) و این اختلاف کاملا" معنی دار است (P<۰.۰۵). بعلاوه درصد اشتغال به مشاغل دامداری و کشاورزی در مقایسه با مشاغل شهری (اداری) در گروه بیماران مشخصا" بالاتر بود (P<۰.۰۵). (جدول شماره ۷).
جدول شماره ۶ _ مقایسه پراکندگی شغل در بیماران و گروه کنترل
جدول شماره ۷ _ مقایسه پراکندگی نوع شغل در بیماران و گروه کنترل
● بحث:
مهم ترین هدف این مطالعه بررسی همه بیماران مبتلا به درد زودرس زایمان در یک مقطع زمانی قابل قبول (۶ ماه) در مرکز مورد نظر بوده است تا بدین وسیله بتوان برآوردی از شیوع کلی این عارضه در میان همه زائوهایی که با درد زایمان به این بیمارستان مراجعه می کنند بدست آورد سپس با بررسی تاریخچه، معاینات و آزمایشات، مواردی از بیماران که به هنگام بستری یا پس از آن علت شناخته شده ای به عنوان عامل مستعدکننده به زایمان زودرس در آنها یافت می شود جدا نمود و وجود یا عدم وجود مشابهت بین این فاکتورها و ترتیب رخداد آنها را بررسی نمود. با توجه به مشاهدات قبلی نسبتا" طولانی در بیمارستان شریعتی این فرضیه مورد نظر بود که مشابهتی بین آنچه در مراجع پزشکی آورده شده است و شرایط موجود در زائوهایی که با درد زودرس مراجعه می کنند وجود دارد
مسئله مهم دیگری که در این پژوهش به آن پرداخته شد بررسی وجود رابطه معنی دار آماری بین احتمال درد زودرس و وجود ۴ عامل زمینه ای بود. علت انتخاب این ۴ عامل آن بود که بر خلاف عوامل دیگری چون پارگی پرده ها یا دکولمان که نقش آنها در ایجاد درد زودرس کاملا" ثابت شده است، در رابطه با اثر این عوامل عقاید یکسان و قطعی در مراجع مختلف پزشکی وجود ندارد. این ۴ فاکتور عبارتند از:
۱) سن مادر: اکثر منابع پزشکی بر این باورند که در سنین کمتر از ۱۹ و بیشتر از ۳۴ س۷ال احتمال درد زودرس بیشتر است.
۲) سطح اجتماعی اقتصادی خانواده: بر اساس بعضی مشاهدات درد زودرس در سطوح پایین جامعه بیشتر رخ می دهد (۲). متاُسفانه به علت فرهنگ پیچیده استان هرمزگان و وجود درآمدهای کاذب، ثروت نمی تواند ملاک خوبی برای تعیین سطح اجتماعی بیماران باشد به عنوان مثال، الگوی تغذیه یا شرایط فعالیت های بدنی یک مادر باردار در یک روستای دور افتاده هرمزگان ممکن است علی رغم درآمد قابل توجه همسر (که معمولا" از راه سفر به کشورهای حوزه خلیج فارس به دست می آید) کاملا" نامناسب باشد. به همین دلیل در این مطالعه سطح تحصیلات مادر به عنوان ملاک بهتری برای تعیین سطح اجتماعی خانواده به کار رفته است.
۳) تعداد بارداری های قبلی: بر اساس بعضی مراجع پزشکی در نولی پارها و گراند مولتی پارها احتمال درد زودرس زایمان بالاتر است.
۴) شاغل بودن مادران: گروهی معتقدند اشتغال به یک حرفه، خصوصا" اگر مستلزم ایستادن طولانی مدت باشد، از طول متوسط بارداری می کاهد.
با تجزیه و تحلیل یافته ها، می توان چنین نتیجه گرفت که: ۴/۴ درصد از زائوها که با درد زایمان به بیمارستان شریعتی بندرعباس مراجعه می کنند مبتلا به درد زودرس زایمان هستند و در ۷۵ درصد از بیماران می توان علت مشخص برای ایجاد زایمان پیش از موعد یافت. شایع ترین علل ایجاد زایمان پیش از موعد به ترتیب
▪ پارگی زودرس پرده های جنینی
▪ کنده شدن زودرس جفت
▪ پیلونفریت هستند
عللی چون
▪ نارسایی دهانه رحم
▪ امراض سیستمیک از جمله نادرترین علل می باشند.
بر خلاف آنچه در منابع پزشکی ذکر شده است سن کمتر از ۱۹ سال و یا نولی پاریتی تاُثیری بر بروز درد زودرس زایمان نداشت. بنظر می رسد مناسب ترین توجیه برای این اختلاف آن است که در جوامع غربی (که مرجع اصلی ارائه نتایج فوق در منابع پزشکی هستند) به دلیل مسائل خاص اجتماعی، نولی پاریتی و یا سن کمتر از ۱۹ سال اکثرا" همراه با احتمال بالاتر ابتلا به عفونت های مقاربتی و چندین همبستر داشتن است که این امر خود علت مشخص و قابل قبولی برای افزایش ریسک زایمان زودرس است. خوشبختانه در جامعه ما زنان جوان تر یا نولی پارا اکثرا" از این نظر مشکلی نداشته و حداقل اینکه احتمال عفونت های مقاربتی و چندمین همبستری بین این قشر و زنان سنین بالاتر و مولتی پارها مشابه است و این می تواند توجیه کننده اختلاف ذکر شده بین نتایج این تحقیق و منابع پزشکی باشد. از سوی دیگر داشتن تعداد بارداری مساوی یا بیشتر از ۶ عدد احتمال درد زودرس زایمان را در بیماران مورد مطالعه بالاتر نبرده است و این موضوع نیز با آنچه در اکثر کتب مرجع آمده مغایرت دارد. یک توجیه منطقی برای این اختلاف می تواند آن باشد که به دلیل سن کمتر ازدواج و فواصل کمتر بارداری ها در جامعه ما، اکثر مادرانی که تعداد بارداری مساوی و یا بیشتر از ۶ دارند هنوز در سنین جوانی (کمتر از ۳۵ سال) هستند به این ترتیب احتمال ا بتلا به عوارض جسمی دیگر (به خصوص امراض سیستمیک) که می تواند گراندمولتی پارهای مسن تر جوامع غربی را تحت تاُثیر قرار داده و منجر به افزایش درد زودرس زایمان شوند کمتر می باشد.
در این مطالعه سن بالاتر از ۳۵ سال احتمال بروز درد زودرس زایمان را افزایش نداده است که این بر خلاف منابع پزشکی است (۲). به نظر می رسد تا زمانی که در یک مطالعه بزرگ و قابل قبول وجود همزمان سایر فاکتورهای موُثر در ایجاد درد زودرس زایمان (مانند استفاده از دخانیات) در مادران مسن تر از ۳۵ سال در جامعه مورد مطالعه ما بررسی نشده و آمار حاصله با جوامعی که به عنوان رفرانس منابع پزشکی به کار می رود مقایسه نگردیده است، نمی توان مطمئن بود که این اختلاف به دلیل محدودیت های موجود در این تحقیق ایجاد شده و یا به دلیل اختلافات سرشتی یا محیطی بین افراد تحت مطالعه ما و جوامع غربی می باشد.
در این مطالعه پایین بودن سطح تحصیلات مادران احتمال درد زودرس زایمان را افزایش داده است. به نظر می رسد برای اطمینان از وجود یا عدم وجود استقلال بین این عامل و فاکتورهای دیگر (بخصوص حرفه کشاورزی و دامداری) در ایجاد درد زودرس، مطالعات دیگر در آینده مورد نیاز باشد. این نتیجه با آنچه در کتب مرجع به عنوان ریسک زایمان زودرس در طبقات پایین جامعه ذکر می شود مشابهت دارد (۲). جذاب ترین نتیجه این تحقیق، یافتن رابطه معنی دار بین اشتغال مادران به خصوص به صورت شرکت مستقیم مادر در امور دامداری و کشاورزی و افزایش احتمال درد زودرس می باشد که تقریبا" با آنجه در بعضی منابع به صورت رابطه بین مدت ایستادن روزانه مادران و طول متوسط بارداری بیان می شود منطبق است (۱).
به این ترتیب پیشنهاد می شود که در مراکز بهداشتی شهرستان بندرعباس (حتی در استان هرمزگان) دو گروه مادران شاغل (به خصوص شاغلین در روستا) و مادران کم سواد (خصوصا" مادرانی که هر دو عامل مستعدکننده فوق را دارا هستند یعنی کم سواد بوده و در روستا به دامداری و کشاورزی می پردازند) را به عنوان مادران مستعد ابتلا به زایمان پیش از موعد در نظر گرفته و با ارائه آموزش و خدمات بهتر از جمله حذف فاکتور یا کاهش فعالیت فیزیکی در طول شبانه روز (با ارائه پیشنهادات مناسب به مادر باردار و اعضای خانواده وی) از احتمال ایجاد درد زودرس کاسته و عواقب مادری و نوزادی آن نیز به حداقل رسانید.

منابع
۱. Canningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, etal. Williams obstetrics. ۲۰th ed. London: Appleton & Lange;۱۹۹۷.
۲. Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spllacy WN. Danforth’s obstetrics and gynecology. ۶th ed. Philadelphia: J.B.Lippincott;۱۹۹۰.
۳. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, etal. Williams Obstetrics. ۱۹th ed. London: Appleton & Lange; ۱۹۹۳.
۴. Stein Born A, Vongall C. Low pregravid body mass index as a risk factor for preterm birth. Obstet Gynecol. ۱۹۹۷;۸۰(۲):۲۰۶-۲۱۲.
۵. Segurilla M, Mamelle N.M.C, Berland M. Prevention of preterm birth in patients with symptoms of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. ۱۹۹۷;۱۷۷(۴):۹۴۷-۹۵۲.
۶. Vetr M, Kudela M. Fetal fibronectin in patients at increased risk of premature birth. Acta Obstet Gynecol Scand.۱۹۹۶;۱۴۰:۵۵-۵۷
دکتر ماندانا سعادت _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه زنان دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان