مقایسه استفراغ بعد از عمل ناشی از تزریق دو داروی آلفنتانیل و تالامونال در بیماران تحت عمل کاتاراکت

فشار داخل چشم در اثر عوامل گوناگون از جمله زور زدن و استفراغ کردن در حین بیهوشی یا بعد از آن افزایش می یابد که این افزایش فشار عوارض شدیدی را برای بیمار و مشکلات عمده ای را برای چشم پزشکان به بار می آورد. تجویز آلفنتانیل امکان ایجاد استفراغ را داشته، بنابراین استفاده از داروی دیگری که وقوع استفراغ را کاهش دهد می تواند در بهبود بیمار و پیشگیری از عوارض بعد از عمل جراحی موثر باشد. در این تحقیق اثرات دو داروی آلفنتانیل و تالامونال که ترکیبی از فنتانیل (۵۰ میکروگرم در میلی لیتر) و در وپریدول (۵/۲ میلی گرم در میلی لیتر) می باشد، در ایجاد استفراغ بعد از عمل کاتاراکت مورد مقایسه قرار گرفته است. نمونه پژوهش ۴۰۰ بیمار ۸۰ _ ۵۰ ساله بود که جهت عمل جراحی کاتاراکت در بیمارستان شماره ۳ دانشگاه علوم پزشکی کرمان بستری شده بودند. بیمارانی که مبتلا به بیماری های زمینه ای خاص در ارتباط با افزایش تحریک مرکز استفراغ نبودند وارد مطالعه و به طور تصادفی به دو گروه ۲۰۰ نفری تقسیم شدند، به یک گروه آلفنتانیل و به گروه دیگر تالامونال تزریق شد. وقوع استفراغ بعد از عمل در اتاق ریکاوری ثبت گردید. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آزمون های T و مجذور کای صورت گرفت.
یافته ها نشان داد میانگین و انحراف معیار سن بیماران به ترتیب ۵/۶۸ و ۹/۶ سال بود. دو گروه از نظر سن و جنس اختلاف معنی داری نداشتند. در گروه تالامونال و آلفنتانیل به ترتیب ۶% و ۲۶% دچار استفراغ شدند که آزمون مجذور کای این تفاوت را معنی دار نشان داد (۰۰۰۱/۰P<). با توجه به اینکه احتمال استفراغ بعد از عمل با استفاده از تالامونال در مقایسه با آلفنتانیل کمتر می باشد از این رو استفاده از این دارو می تواند عوارض ناشی از استفراغ بعد از اعمال چشمی را کم کند.
● مقدمه:
در جراحی های چشمی، بیهوشی باید مناسب سن و حالت بیمار و نوع عمل جراحی مورد نظر باشد. شرایط اصلی عبارت از بیهوشی ملایم با اجتناب از سرفه و زور زدن و تهوع و استفراغ بعدی است (۱). یکی از اعمال جراحی رایج در چشم پزشکی، عمل آب مروارید است. آب مروارید به کدورت عدسی گفته می شود. پیری شایع ترین عامل این بیماری است. بسیاری عوامل دیگر از جمله تروما، سموم، بیماری سیستمیک و وراثت می توانند در ایجاد بیماری دخیل باشند. شیوع آب مروارید در ۷۴ _ ۶۵ سالگی ۵۰% و در سنین بالای ۷۰ سال حدود ۷۰% می باشد (۲). نتیجه عمل تا اندازه زیادی بستگی به برخورداری بیمار از آرامش و سکون در مرحله عمل یا بعد از عمل دارد. از این لحاظ پیدایش مسائلی از قبیل سرفه، استفراغ و ... ممکن است در اثر ازدیاد فشار داخل چشم موجب عوارض جدی شده و یا به طور کلی نتیجه جراحی را از بین ببرد (۱) و بنابراین مشکلاتی را برای چشم پزشک و بیمار به بار می آورد.
استفاده از اوپیدها قبل از عمل به عنوان پیش دارو، در حین عمل و یا به عنوان ضد درد بعد از عمل، معمولا" موجب افزایش بروز تهوع و استفراغ می شود. تهوع و استفراغ در بسیاری از بیماران مشکلاتی را ایجاد می نماید، از این رو هر گونه تلاش برای کاهش یا به حداقل رساندن وقوع آن حائز اهمیت می باشد، تهوع و استفراغ همچنین می تواند موجب به تاخیر انداختن ترخیص بیماران بستری از بیمارستان گردد (۳). برای ادامه بیهوشی در تمام بیماران زیر بیهوشی به خصوص بیماران چشمی از داروهای مسکن و مخدر همچون تالامونال و آلفنتانیل استفاده می شود. این داروها بر حسب ترکیبات در کاهش فشار داخل چشم و عمیق کردن بیهوشی نقش بسزایی دارند. میزان تهوع و استفراغ بعد از بیهوشی همراه با آلفنتانیل بالاست بطوری که فراوانی آن ۳۸% تا ۶۸% گزارش شده است (۴). در مطالعه ای به منظور مقایسه اثرات آلفنتانیل و سوفنتانیل بر بروز تهوع و استفراغ بعد از عمل، بروز تهوع و استفراغ در گروه سوفنتانیل به ترتیب ۳۱% و ۲/۶% و برای گروه آلفنتانیل به ترتیب ۲/۳۸ و ۸/۸% بود (۵). مشاهدات پژوهشگران در بیماران چشمی به دنبال تجویز آلفنتانیل نیز موید بروز استفراغ در تعداد قابل ملاحظه ای از بیماران تحت عمل جراحی در ریکاوری می باشد که این مسئله به ویژه در بیمارا ن سالخورده که رفلکس های حلق و حنجره در آنها ضعیف است مشکلاتی از قبیل آسپیراسیون ریوی را موجب شده (۶) و بنابراین می تواند عوارض چشمی شدیدی را به وجود آورد. تالامونال یا Innovar ترکیبی از فنتانیل و دروپریدول (به نسبت فنتانیل ml ۵۰ و دروپریدول mg/ml ۵/۲) است. تجویز این دارو در بیمارانی که ممنوعیت استفاده (مانند احتمال کاهش شدید فشار خون) را ندارند می تواند علاوه بر خاصیت بی دردی، به عنوان داروی ضد آرتیمی و به عنوان یک داروی انتخابی در چگونگی تحمل بیمار نسبت به لوله تراشه موثر واقع شود و در کاهش فشار چشم نیز داروی انتخابی و خوبی است. حتی به علت دار بودن ترکیب دروپریدول که یک بوتیروفنون است و بوتیروفنونها نیز ضد استفراغ قوی هستند (۷) می تواند مفید واقع شود. لذا این تحقیق به منظور مقایسه استفراغ بعد از عمل به دنبال تجویز دو داروی آلفنتانیل و تالامونال طراحی گردید تا از نتایج آن به نفع بیماران استفاده شود.
● مواد و روش ها:
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی می باشد که بر روی ۴۰۰ زن و مرد ۸۰ _ ۵۰ ساله که طی یک سال (۷۳ الی ۷۴) به بیمارستان شماره ۳ دانشکده پزشکی کرمان مراجعه و تحت عمل آب مروارید قرار گرفتند، انجام شد. بیماران که به طور متوالی مراجعه نمودند توسط چشم پزشکان، معاینه و دستور عمل برای آنان داده می شود. در ابتدای ورود با بررسی های انجام شده در صورتی که بیمار هیچگونه سابقه حساسیت دارویی، مشکلات قلبی و عروقی، ریوی، متابولیکی، فشار خون بالا و غیره نداشته و دهیدراته نبوده وارد مطالعه شدند. تزریق سرم مانیتول به منظور پایین آوردن فشار چشم در هر دو گروه به حداقل میزان ممکن داده می شد (g/kg ۵/۰) و به دلیل NPO بودن، سرم درمانی لازم نیز قبل و حین عمل انجام شد. در مجموع بیمارانی که از نظر وضعیت عمومی مشکل نداشتند، انتخاب شدند و بیمارانی که کوچکترین مشکل داشتند وارد مطالعه نشدند. جهت بیهوش کردن بیماران و ادامه بیهوشی یکی از دو داروی مخدر تالامونال و آلفنتانیل تزریق گردید ضمنا" به هیچکدام از بیماران آتروپین تزریق نشد و از نظر هواخوری بیمار حین ماسک گذاری توجه خاصی مبذول شد که هوا وارد معده بیمار نشود. در صورتی که بنا به ضرورت لازم بود داروی دیگری در جریان بیهوشی بیمار استفاده شود آن بیمار از مطالعه حذف شد. گردآوری داده ها در این پژوهش مشاهده عینی و تکمیل برگه مشاهده بود. این طرح به صورت دو سوکور (Duble-blind) اجرا شد، بدین ترتیب که نفر اول جهت بیماران تزریق وریدی دارو (آلفنتانیل یا تالامونال) را انجام داده نفر دوم بدون آگاهی از نوع دارو فقط بیهوشی را ادامه می داد و در جریان نوع داروی تزریق شده قرار نمی گرفت. در صورت بروز موارد اورژانس یا هر گونه عارضه جهت انجام اقدامات لازم، نام دارو از نفر اول پرسیده می شد و بیمار مورد نظر در نمونه منظور می شد. همکار سوم (پرستال اتاق عمل) که در ریکاوری بوده از دارو مصرفی جهت بیمار اطلاعی نداشته و پس از اتمام ساکشن و تحریکات حلق و حنجره ای و درآوردن ایروی، بروز استفراغ را ثبت می کرد. داده های جمع آوری شده به کمک نرم افزار EPI۶ و با استفاده از آزمون های t و مجذور کای مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
● نتایج:
در این مطالعه ۴۰۰ نفر از بیماران تخت عمل جراحی آب مروارید با لنزگذاری در دو گروه ۲۰۰ نفری که یک گروه آلفنتانیل و گروه دیگر تالامونال دریافت می کرد، مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج نشان داد از ۴۰۰ بیمار مورد مطالعه ۱۹۹ نفر (۸/۴۹%) مذکر و ۲۰۱ نفر (۲/۵۰%) مونث بودند آزمون مجذور کای تفاوت معنی داری را از نظر متغیر جنس در دو گروه نشان نداد (۰۵/۰P>). توزیع سنی در دو گروه بیماران مورد مطالعه در جدول ۱ نشان داده شده است. میانگین و انحراف معیار سن گروه آلفنتانیل به ترتیب ۸۹/۶۶ و ۰۵/۷ و گروه تالامونال به ترتیب ۴۶/۶۸ و ۸۶/۶ بود. آزمون t اختلاف معنی داری را بین میانگین سنی دو گروه نشان نداد. (۰۵/۰P>)
جدول شماره ۱ _ توزیع فراوانی مطلق و نسبی سن دو گروه بیماران دریافت کننده آلفنتانیل و تالامونال بعد از عمل جراحی کاتاراکت
وقوع استفراغ بعد از عمل جراحی در گروه آلفنتانیل ۲۶% و در گروه تالامونال ۶% بود. با انجام آزمون مجذور کای تفاوت معنی دار آماری از نظر وقوع استفراغ بین دو گروه نشان داده شد (۰۰۰۰۱/۰P=) به طوری که درصد بیماران دچار استفراغ در گروه آلفنتانیل بیش از گروه تالامونال بود (جدول شماره ۲)
جدول شماره ۲ _ مقایسه وقوع استفراغ بعد از عمل جراحی کاتاراکت در بیماران دریافت کننده آلفنتانیل با بیماران دریافت کننده تالامونال
● بحث:
استفراغ حرکتی است که باعث خروج مواد نامطلوب از معده می شود. استفراغ امری مفید نیست (۸). تهوع و استفراغ مشکل شایع بعد از بیهوشی عمومی است که در بیماران سرپایی می تواند موجب تاخیر در ترخیص و بستری شدن های پیش بینی نشده و بدون برنامه گردد (۹). تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی ممکن است باعث کشش روی خط عمل و از دست دادن مایعات و الکترولیت ها و حتی سبب آسپیراسیون گردد (۱۰). سن و جنس از جمله متغیرهای مرتبط با استفراغ می باشند به طوری که در کودکان و زنان احتمال بروز استفراغ بیشتر است. همچنین انجام عمل جراحی در ۸ روز اول سیکل قاعدگی و بعضی از اعمال جراحی از قبیل لاپارسکویی، استرابیسم و ... بیشتر موجب بروز استفراغ می گردد (۳). نتایج این مطالعه در زمینه مقایسه دو گروه از لحاظ متغییرهای سن و جنس نشان داد که اختلاف معنی داری از حیث این دو متغییر بین ۲۰۰ بیمار دریافت کننده تالامونال و ۲۰۰ بیمار دریافت کننده آلفنتانیل وجود نداشت. به علاوه بیماران از نظر کلیه بیماری های زمینه ای موُثر بر بروز استفراغ به طور دقیق بررسی شدند تا چنین بیمارانی در هیچ یک از گروهها قرار نگیرند. با توجه به اینکه بیماران در دامنه سنی خاصی (۸۰ _ ۵۰ سال) قرار داشتند و نوع عمل در همه یکسان بود بنابراین تا حدود بسیار زیادی می توان نسبت به جور بودن دو گروه مورد مطالعه اطمینان داشت و اثرات مشاهده شده یا به عبارت دیگر تفاوت بروز استفراغ را به نوع داروی دریافتی نسبت داد. بروز استفراغ در ۲۶% بیمارانی که آلفنتانیل دریافت کرده بودند دیده شد که به طور معنی داری بیش از بروز استفراغ در گروه دریافت کننده تالامونال یعنی ۶% بود. احتمالا" این تفاوت مربوط به جزء دروپریدول داروی تالامونال است که دارای اثرات ضداستفراغی می باشد. البته دو داروی دروپریدول و فنتانیل که تالامونال ترکیبی از آنهاست دارای اثرات سینرژیسم یا اثرات فوق تجمعی نمی باشد و فقط اثرات یکی بر دیگری اضافه می شود (۷). نتیجه مطالعه کمپیل و وایز (Campbell and wise) که در سال ۱۹۹۰ به منظور مقایسه سه تکنیک مختلف بیهوشی با آلفنتانیل صورت گرفت نشان دهنده وقوع تهوع و استفراغ به میزان حداقل ۱۶% تا حداکثر ۸/۴۵% در تکنیک های بیهوشی مورد استفاده در سه گروه بود (۱۱). استفاده از آلفنتانیل همراه با اتمویدالت در تحقیق کستین و درج (Kestin and Dorge) ۴۰% استفراغ بعد از عمل را به دنبال داشت (۱۲). مقایسه اثرات آلفنتانیل و ایزوفلوران در آرتروسکویی سرپایی توسط زورموند و لیوون (Zuurmond and leeuwen) مورد مطالعه قرار گرفت. در نتایج این تحقیق، استفراغ در بیماران دریافت کننده آلفنتانیل ۴۵% و در گروه ایزوفلوران ۱۴% گزارش شده است (۱۳). در مجموع نتایج پژوهش های انجام شده نشان دهنده شیوع بالای تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی در بیماران دریافت کننده آلفنتانیل می باشد. متفاوت بودن شیوع استفراغ در تحقیقات مختلف احتمالا" ناشی از تکنیک های بیهوشی، نوع عمل، طول مدت عمل و ویژگی های نمونه پژوهش از جمله سن، جنس و ...می باشد. درمان تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی مشکل است (۹). یکی از اهداف اصلی در امر مراقبت از بیماران تحت عمل جراحی کاتاراکت پیشگیری از افزایش فشار داخل چشم (TOP) می باشد که جهت دستیابی به آن بیمار باید از اعمالی که موجب بالا رفتن آن می شود از جمله سرفه، عطسه، استفراغ و حرکات ناگهانی خودداری کند (۱۰).

منابع ۱. تشید، محمد اسماعیل. روش بیهوشی. تهران: موسسه انتشارات و چاپ دانشگاه تهران. ۱۳۶۴، ص ۵۹۲ _ ۵۸۹.
۲. ووگان، دانیل. کلیات چشم پزشکی. ترجمه قطبی نادر. چاپ اول، تهران: موسسه فرهنگی انتشاراتی تیمورزاده. نشر طبیب. ص ۱۷۳.
۳. Barley Pl and Stanley TH; Intravenous opioid anesthetics.
۴. Jorgensen NH, coyle JP: Intravenous decreases nausea and vomiting after alfentanil anesthesia without increasing recovery time. J Clin Anesth. ۱۹۹۰; ۲(۵); ۳۱۲-۳۱۶.
۵. Bloomfield EL. The incidence of postoperative nausea and vomiting: A retrospective comparison of alfentanil versus sufentanil. Mil Med. ۱۹۹۲;۱۵۷(۲): ۵۹-۶۱.
۶. Dripps Rd, Eckenhoff JE and vandan LD. Introduction to anesthesia, the principle of safe practice. ۶th ed, Philadelphia, W.B.Saunders. ۱۹۸۴.
۷. Reves JG, Glass peter SA Iubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. In: Miller RD. Anesthesia ۴th ed New York: Churchill Livingstone; ۱۹۹۴:۹۷۶.
۸. هاپکینز و جی اس. فارماکولوژی پرستاری. ترجمه. پوستی عباس و جهانگیری بیژن. ۱۳۷۵. چاپ سوم. تهران: انتشارات ارجمند، ۱۳۷۵، ص ۲۱۶.
۹. Ostmon PL, White PF. Outpatient anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia ۴th ed New York: Churchill Livingstone; ۱۹۹۴:۲۲۲۰-۲۲۳۰.
۱۰. Phipps WJ, Long BC, Woods NF, Cassmeyer VL. Medical surgical nursing, Concepts and clinical practice. ۴th ed. St louis. Mosby-year book inc; ۱۹۹۱:۵۲۴.
۱۱. Campbell LC, Weis FR. Comparison of three techniques on time to awakening, time to orientation and incidence of nausea and vomiting using alfentanil in balanced anesthesia in an outpatient surgical setting. AANA J. ۱۹۹۰;۵۸(۳):۲۴۱-۲۴۷.
۱۲. Kestin IG, Dorje P. Anaesthesia for evacation of retained products of conception comparison between alfentanil plus etomidate and fentanyl plus thiopentone. Br J Anaesth. ۱۹۸۷;۵۹(۳):۳۶۴-۸۰.
۱۳. Zuurmond W W, Van leeuwen L: Alfentanil V. Isoflurane for outpatient arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand. ۱۹۸۶;۳۰(۴):۳۹۲-۳۱.
محمدرضا بهرامپور _ مربی، عضو هیئت علمی گروه بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی کرمان
صدیقه مهرابیان _ مربی، عضو هیئت علمی گروه پرستاری دانشگاه علوم پزشکی کرمان

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان