پوست نوزاد: بثورات شایع

بثورات در نوزادان بسیار شایع بوده، می‌تواند سبب نگرانی جدی والدین شود. هرچند که اکثر بثورات گذرا و خوش‌خیم هستند، برخی از آنها به ارزیابی بیشتر نیاز دارند. اریتم توکسیک نوزادان، آکنه نوزادی و ملانوز پوستولی گذرای نوزادی، بثورات وزیکولی–پوستولی گذرایی هستند که براساس نمای مشخص‌ و از طریق بالینی تشخیص داده می‌شوند. شیرخوارانی که تظاهرات غیرمعمول یا نشانه‌های بیماری سیستمیک دارند باید از نظر کاندیدا و عفونت‌های ویروسی و باکتریایی ارزیابی شوند، میلیا و میلیاریا به علت نابالغ‌بودن ساختمان پوست ایجاد می‌شوند. میلیاریا روبرا (که عرق سوز نیز نامیده می‌شود) معمولا پس از به کارگیری روش‌های خنک‌کننده بهبود می‌یابد. درماتیت سبورییک بسیار شایع است و باید از درماتیت آتوپیک افتراق داده شود. معمولا اطمینان دادن به والدین و تحت نظر قراردادن بیمار کفایت می‌کند اما ممکن است استفاده از شامپوهای حاوی قطران (rat)، کتوکونازول موضعی یا استروییدهای ضعیف، برای درمان موارد شدید یا ماندگار ضروری باشد. ممکن است پوست نوزاد طی ۴ هفته اول عمر دچار تغییرات گوناگونی شود. اکثر این تغییرات خوش‌خیم و خودمحدود شونده است اما امکان دارد برخی از آنها به ارزیابی بیشتر از نظر علل عفونی یا بیماری زمینه‌ای سیستمیک نیاز داشته باشد. تقریبا تمامی این تغییرات پوستی برای والدین نگران‌کننده هستند و ممکن است سبب مراجعه آنها به پزشک یا پرسش‌هایی طی معاینات روتین نوزاد شوند. بنابراین، پزشکانی که مراقبت از نوزادان را به عهده دارند باید قادر باشند ضایعات شایع پوست را شناسایی کرده، به طور مناسب به والدین مشاوره دهند. بخش اول این مقاله به مرور تظاهرات، پیش‌آگهی و درمان شایع‌ترین بثورات دوران نوزادی می‌پردازد. بخش دوم این مقاله که در شماره آینده به چاپ می رسد، به شناسایی و درمان نشان‌‌های نوزادی که در دوران نوزادی ظاهر می‌شوند، اختصاص دارد.
● پدیده‌های عروقی ‌گذرا
فیزیولوژی عروقی نوزاد مسوول دو نوع از تغییرات گذرا در رنگ پوست است: کوتیس مارموراتا و تغییر رنگ دلقکی این پدیده‌های عروقی گذرا بیشتر بیانگر فیزیولوژی طبیعی نوزاد است تا بثورات واقعی پوست اما اغلب سبب نگرانی والدین می‌شود.
▪ کوتیس مارموراتا
کوتیس مارموراتا تغییر رنگ لکه‌ای و توری مانند در پوست است که تنه و اندام‌ها را به طور قرینه گرفتار می‌کند . علت آن پاسخ عروقی به سرما بوده، عموما با گرم‌کردن پوست برطرف می‌شود. ممکن است تمایل به ایجاد کوتیس مارموراتا برای هفته‌ها تا ماه‌ها و در برخی اوقات تا اوایل کودکی باقی بماند. هیچ درمانی لازم نیست.
▪ تغییر رنگ دلقکی
تغییر رنگ دلقکی زمانی اتفاق می‌افتد که نوزاد به پهلو قرار داده می‌شود، این وضعیت شامل قرمزی قسمت‌هایی از بدن است که در زیر وزن و تحت تاثیر جاذبه قرار دارند و با رنگ‌پریدگی طرف مقابل همراه است. تغییر رنگ به طور ناگهانی ایجاد شده و ۳۰ ثانیه تا ۲۰ دقیقه باقی می‌ماند. با افزایش فعالیت عضلانی یا گریه‌کردن برطرف می‌شود. این پدیده در ۱۰ از نوزادانی که کاملا سر موعد به دنیا آمده‌اند دیده می‌شود، اما اغلب اوقات مورد توجه قرار نمی‌گیرد زیرا شیرخوار قنداق شده است. این پدیده بیش از همه طی روزهای ۵-۲ پس از تولد اتفاق می‌افتد و ممکن است تا ۳ هفته ادامه یابد. تصور می‌شود تغییر رنگ دلقکی به علت نابالغ بودن مرکز هیپوتالاموس رخ می‌دهد که اتساع عروق خونی محیطی را کنترل می‌کند.
● اریتم توکسیک نوزادی
اریتم توکسیک نوزادی از شایع‌ترین بثورات پوستولی نوزادان است. بروز آن ۷۰-۴۰ تخمین زده می‌شود. بیشترین شیوع آن در نوزادان سرموعد و با وزن بیش از ۲۵۰۰ گرم (۵/۵ پوند) است. اریتم توکسیک نوزادی ممکن است در زمان تولد وجود داشته باشد اما اغلب در روز دوم یا سوم ظاهر می‌شود. ضایعات تیپیک شامل ماکول‌ها و پاپول‌های ۳-۲ میلی‌متری اریتماتو است که به پوستول تبدیل می‌شوند . هر پوستول توسط ناحیه‌ای لکه‌ای و قرمز احاطه می‌شود و ضایعه‌ای را ایجاد می‌کند که به طور کلاسیک تحت نام «کک‌گزیدگی» توصیف می‌شود. ضایعات معمولا بر روی صورت، تنه و پروگزیمال اندام‌ها ایجاد می‌شود. کف دست‌ و پا درگیر نیستند. عفونت‌های متعدد (از جمله، هرپس سیمپلکس، کاندیدا و عفونت‌های استافیلوکوکی) نیز ممکن است در دوره نوزادی با بثورات وزیکولی–پوستولی تظاهر ‌کنند ؛ شیرخوارانی که بیمار به نظر می‌رسند یا بثورات غیرتیپیک دارند باید از نظر این عفونت‌ها ارزیابی شوند. در شیرخواران سالم، تشخیص اریتم توکسیک نوزادی از طریق بالینی گذاشته می‌شود و از طریق بررسی سلول شناختی اسمیر تهیه شده از پوستول، که در رنگ‌آمیزی گرم، رایت یا گیمسا ائوزینوفیلی را نشان می‌دهد، به تایید می‌رسد. ممکن است ائوزینوفیلی محیطی نیز وجود داشته باشد. اتیولوژی اریتم توکسیک نوزادی ناشناخته است. ضایعات عموما طی ۷-۵ روز از بین می‌روند اما ممکن است طی چند هفته عود کنند. به درمان نیاز نیست و این وضعیت با هیچ اختلال سیستمیکی همراهی ندارد.
● ملانوز پوستولی گذرای نوزادی
ملانوز پوستولی گذاری نوزادی یک بثور وزیکولی–پوستولی است که در ۵ از نوزادان سیاه‌پوست و کمتر از ۱ از نوزادان سفیدپوست دیده می‌شود. برخلاف اریتم توکسیک نوزادی، ضایعات ملانوز پوستولی گذاری نوزادی فاقد اریتم در اطراف ضایعه هستند به علاوه، این ضایعات به راحتی پاره می‌شوند و پوسته‌هایی گردنبند مانند و ماکول‌های پیگمانته از خود به جا می‌گذارند که طی ۴-۳ هفته از بین می‌رود. ممکن است تمامی نواحی بدن از جمله کف دست و پا مبتلا باشند. تشخیص بالینی ملانوز پوستولی گذرای نوزادی به پزشک کمک می‌کند تا از آزمون‌های تشخیصی غیرضروری و درمان علل عفونی اجتناب کند. ماکول‌های پیگمانته در میان ضایعات وزیکولی – پوستولی نمای منحصر به فرد این بیماری است؛ این ماکول‌ها در هیچ بثورات عفونی دیده نمی‌شوند. رنگ‌آمیزی گرم، رایت یا گیمسا از محتویات پوستول، وجود نوتروفیل‌های چند شکلی و گاه ائوزینوفیل‌ها را نشان می‌دهد.
● آکنه نوزادی
آکنه نوزادی تا حدود ۲۰ از نوزادان را گرفتار می‌کند . به طور تیپیک حاوی کومدون‌های بسته بر روی پیشانی، بینی و گونه‌هاست هرچند سایر مناطق نیز ممکن است درگیر شوند. کومدون‌های باز، پاپول‌های التهابی و پوستول‌ نیز ممکن است ایجاد شود. تصور می‌شود آکنه نوزادی از تحریک غدد سبابه توسط آندروژن‌های مادر یا نوزاد ایجاد می‌شود. به والدین باید اطمینان داده شود که این ضایعات معمولا طی ۴ ماه به طور خود به خود و بدون اسکار بهبود می‌یابند. درمان به طور کلی ضرورتی ندارد اما در صورتی که ضایعات وسیع بوده، چندین ماه باقی بمانند می‌توان نوزاد را با محلول بنزوییل پروکسید ۵/۲ درمان نمود. والدین باید ابتدا میزان اندکی از بنزوییل پروکسید را بر روی گودی آرنج (آنته‌کوبیتال) به کار گیرند تا قبل از استفاده گسترده از محلول یا استفاده از آن بر روی صورت بروز واکنش موضعی شناسایی ‌شود. در موارد مقاوم و شدیدِ آکنه نوزادی همراه با سایر نشانه‌های افزایش آندروژن (هیپرآندروژنیسم) ارزیابی دقیق از نظر هیپرپلازی کورتکس آدرنال تومورهای مردساز (virilizing) یا سایر اختلالات غددی، ضروری است.
● میلیا
میلیا، پاپول‌های مروارید شکل سفید یا زرد ۲-۱ میلی‌متری هستند که به علت احتباس کراتین در داخل درم ایجاد می‌شوند. این ضایعات تا ۵۰ نوزادان را دچار می‌سازد. میلیا اغلب در پیشانی، گونه‌ها، بینی یا چانه ایجاد می‌شود اما ممکن است بر روی قسمت فوقانی تنه، اندام‌ها، آلت تناسلی مردانه یا غشاهای مخاطی نیز رخ دهد. میلیا معمولا خود به خود و طی ماه اول از بین می‌رود، هرچند ممکن است تا ماه دوم یا سوم نیز باقی بماند. میلیا از علل شایع نگرانی والدین است و لازم است به آنها درباره ماهیت خوش‌خیم و سیر خودمحدود شونده ضایعات اطمینان داده شود.
▪ میلیاریا
میلیاریا از احتباس عرق به علت انسداد نسبی ساختمان‌های اکرین (eccrine)، ایجاد می‌گردد. هم میلیا، هم میلیاریا از نابالغ بودن ساختمان‌های پوست ناشی می‌شوند اما از نظر بالینی مقوله‌های مجزایی به شمار می‌روند. میلیاریا تا ۴۰ از شیرخواران را گرفتار می‌کند و معمولا طی ماه اول ایجاد می‌شود. چندین زیر نوع وجود دارد که از لحاظ بالینی غیرقابل افتراق است؛ میلیاریا کریستالینا (crystallina) و میلیاریا روبرا(rubra) شایع‌ترین انواع هستند. میلیاریا کریستالینا از انسداد مجرای اکرین سطحی ناشی می‌شود. شامل وزیکول‌های ۲-۱ میلی‌متری فاقد اریتم احاطه‌کننده بوده، بیشتر بر روی سر، گردن و تنه ظاهر می‌شوند هر وزیکول بزرگ شده، پاره می‌شود و به دنبال آن دچار پوسته‌ریزی می‌گردد و ممکن است چند ساعت تا چند روز باقی بماند. میلیاریا روبرا که «عرق سوز» نیز خوانده می‌شود، به علت انسداد غدد عرق در سطحی عمیق‌تر ایجاد می‌گردد ضایعات آن به شکل پاپول‌ها و وزیکول‌های قرمز کوچک هستند که معمولا بر روی قسمت‌های پوشیده بدن ایجاد می‌شوند. میلیاریا کریستالینا و میلیاریا روبرا خوش‌خیم هستند. اجتناب ازگرمای بیش از حد، در آوردن لباس‌های اضافی، شستشو با آب خنک و برقراری تهویه مناسب برای درمان و پیشگیری از این اختلالات توصیه شده است.
● درماتیت سبورییک
درماتیت سبورییک ضایعه جلدیِ بسیار شایعی است که با پوسته‌های قرمز و چرب مشخص می‌شود . بسیاری از والدین این بثورات را تحت عنوان «کلاهک گهواره‌ای» می‌شناسند زیرا اکثر اوقات بر روی پوست سر ظاهر می‌شود. سایر نواحی گرفتار عبارتند از: صورت، گوش‌ها و گردن. در چین‌های نواحی فلکسور و بین چین‌های بدن، قرمزی، و در پوست سر، پوسته‌ریزی نمای غالب است. از آن جا که درماتیت سبورییک به ناحیه قراردادن پوشک (diaper) گسترش می‌یابد، باید حین ارزیابی درماتیت این ناحیه مدنظر قرار گیرد. افتراق بالینی درماتیت سبورییک از درماتیت آتوپیک دشوار است اما سن شروع و وجود یا عدم وجود خارش کمک‌کننده است . پسوریازیس نیز نمای بالینی مشابهی با درماتیت سبورییک دارد، اما شیوع آن کمتر است. اتیولوژی دقیق درماتیت سبورییک مشخص نیست. برخی مطالعات نشان‌دهنده نقش مالاسزیا فورفور (قبلا پیتیروسپوروم اوال نامیده می‌شد) در این ضایعات است. نوسانات هورمونی نیز امکان دارد نقش داشته باشد و شاید توجیه‌کننده این امر باشد که چرا درماتیت سبورییک اغلب اوقات در آن دسته از نواحی روی می‌دهد که تراکم غدد سبابه زیاد است. درماتیت سبورییک منتشر اغلب با اختلال رشد و اسهال همراه است و ارزیابی دقیق نقص ایمنی در این موارد ضروری است.
درماتیت سبورییک نوزادی معمولا خودمحدود شونده است و طی چند هفته تا چند ماه بهبود می‌یابد. در یک مطالعه آینده‌نگر، کودکان مبتلا به درماتیت سبورییک شیرخوارگی، ۱۰ سال بعد مجددا معاینه شدند. به طور کلی، در ۸۵ کودکان بیماری پوستی وجود نداشت. در ۸ کودکان درماتیت سبورییک همچنان ماندگار بود، اما ارتباط میان درماتیت سبورییک شیرخوارگی و بزرگسالی همچنان مشخص نیست. علاوه بر این، برای ۶ از کودکان در مطالعه فوق بعدها تشخیص درماتیت آتوپیک مطرح شد که نشان‌دهنده دشواری در افتراق این دو در دوران شیرخوارگی است. از آن جا که ماهیت درماتیت سبورییک در شیرخواران خوش‌خیم است، رویکرد قدم به قدم و محافظه‌کارانه در درمان توصیه می‌شود. پزشک باید با اطمینان‌بخشی و رویکرد صبر و نظاره (Watchful Waiting) آغاز کند. اگر نگرانی از نظر زیبایی وجود دارد می‌توان پس از شامپو زدن، پوسته‌ها را با یک مسواک نرم برداشت. یک نرم‌کننده مثل وازلین به نرم‌کردن پوسته‌ها کمک می‌کند. پوشاندن پوست سر با یک روغن گیاهی طی شب، سپس شستشو با شامپو هنگام صبح نیز موثر است. اگر علی‌رغم گذشت دوره صبر و نظاره، درماتیت سبورییک ثابت باقی بماند، چندین روش درمانی وجود دارد . می‌توان از شامپوهای حاوی قطران به عنوان درمان خط اول استفاده کرد. شامپوی سلنیوم سولفید احتمالا بی‌خطر است اما اطلاعات موثق درباره بی‌خطر بودن آن در شیرخواران در دست نیست. استفاده از سالیسیلیک اسید توصیه نمی‌شود زیرا نگرانی‌هایی درباره جذب سیستمیک آن وجود دارد. شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های شاهد‌دار تصادفی شده کوچک از استفاده از کرم‌های موضعی یا شامپوهای ضد قارچ، در صورت شکست درمان با شامپوهای حاوی قطران، حمایت می‌کند. کرم‌های ضعیف استروییدی روش درمانی دیگری هستند که به طور شایع تجویز می‌شوند. در یک فرابررسی نشان داده شد که کرم‌های کتوکونازول موضعی (نیزورال، این فرآورده دیگر در ایالات متحده در دسترس نیست) و استرویید در درمان درماتیت سبورییک شیرخواری موثر است اما کتوکونازول ممکن است در پیشگیری از عود بهتر باشد.

مترجم: دکتر لادن صفوی‌زاده

منبع : هفته نامه نوین پزشکی