بررسی میزان سزارین و اندیکاسیون های آن در بیمارستان تامین اجتماعی اردبیل، ۱۳۸۲

● زمینه و هدف:
سزارین در قرن گذشته نقش مهمی در کاهش مرگ و میر و عوارض ناشی از زایمان در مادر و جنین داشته است اما مساله نگران کننده افزایش میزان سزارین در سال های اخیر می باشدکه مستلزم صرف هزینه بالاتر در سیستم مراقبت های سلامت می باشد. سازمان بهداشت جهانی میزان های بالاتر از ۱۰ تا ۱۵% را مجاز نمی داند. با توجه به شواهد بالینی که دال بر بالا بودن این میزان در اردبیل بود این مطالعه با هدف تعیین میزان سزارین و اندیکاسیون های آن انجام شد.
● روش کار:
این مطالعه به روش مقطعی از اسفند ماه ۱۳۸۱ تا مرداد ماه ۱۳۸۲ در بیمارستان تامین اجتماعی اردبیل انجام شد. با استفاده از پرسشنامه تنظیمی تمامی زایمان ها (سزارین و طبیعی) و اندیکاسیون های سزارین بررسی گردید و داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
● یافته ها:
۴/۴۵% از زایمان ها به روش سزارین و ۶/۵۴% به روش طبیعی بود. از کل سزارین ها ۸/۵۵% اندیکاسیون پذیرفته شده داشتند و ۲/۴۴% مورد اختلاف یا انتخابی بودند، که ۷/۲۲% به علت سزارین تکراری، ۴/۸% به علت پرزانتاسیون جنیـن (بریج و عرضی) و ۳/۲% به علـت با ارزش بـودن جنـین تحـت عمـل جراحی به روش سزاریـن قرار گرفته بودند و برای ۸/۱۰ % از سزارین ها در پرونده اندیکاسیون مشخصی ذکر نشده بود.
● نتیجه گیری:
در مطالعه حاضر سزارین درمقایسه با آمارهای جهانی از میزان بالایی برخوردار است. لازم است با ارایه آموزش های لازم و افزایش آگاهی افراد نسبت به عوارض سزارین جهت کاهش میزان این عمل جراحی چاره اندیشی گردد.
● مقدمه
یکی از اولین شواهدی که از سزارین در دست است مربوط به سال ۱۵۰۶ است که طی تصویری تولد ژولیوس سزار نشان داده می شود. در سال ۱۵۴۳ آندره وسالیوس در کتاب آناتومی خود، دستگاه تناسلی و شکم یک زن را ترسیم نمود و در اواخر قرن هجده و اوایل قرن نوزدهم، آناتومیست ها و جراحان آنرا تکمیل نمودند و از همان زمان تدریس آناتومی و انجام جراحی ها از جمله سزارین با تکیه بر آناتومـی رایج شد[۱]. طبق شواهدی که در ادبیات ایران بچشم می خورد اولین سزارین به زمان تولد رستم، پهلوان اسطوره ای ایران بر می گردد که سال ها پیش از تولد سزار بوده است[۲]. اولین اسناد موجود در آمریکا در خصوص سزارین به سال ۱۸۲۷ بر می گردد که توسط دکتر جان رچموند در اوهایو صورت گرفته است[۳].
سزارین در قرن گذشته، نقش مهمی در کاهش مرگ و میر و عوارض ناشی از زایمان در مادران و جنین داشته است. در ابتدا برای نجات جان مادر انجام می شده است ولی امروزه در دیسترس جنینی نیز به طور فزاینده ای مورد استفاده قرار می گیرد. مسئله نـگران کننده در مامایی مدرن، میزان بالای سزارین می باشدکه هر روز انجام می گیرد[۴].
طبق نظر WHO میزان مورد انتظار سزارین در کشورها و مناطق مختلف جهان ۱۵-۱۰ درصد است و میزان های بالاتر از آن خطراتی را برای مادر و جنین بهمراه دارد[۵]. برخی دلایل افزایش میزان سزارین عبارتند از: ۱-افزایـش استفاده از مانیتورینگ الکتـرونیکی جنیـن ۲-سـزارین های تکـراری روتین ۳- استفاده بیشتر از سـزارین برای زایمـان هـای بریـچ ۴- دیسـتوشـی ۵- تغیـیر مشخصـات دمـوگرافیـک مـادر (سن و ...) ۶- وضعیت های پزشکـی مادر (بیمـاری قلبـی و ...) ۷- استفاده از سزارین بجای فورسپس[۶].
درصد زنانی که در ایالات متحده، به طریق سزارین زایمان می کنند از ۵% در سال ۱۹۶۵ به ۲۵% در سال ۱۹۸۸ رسیده است و امروزه سزارین شایعترین عمل جراحی در اکثر ایالت های این کشور می باشد[۶]. در سال ۱۹۹۹، ۳۰% همه سزارین ها، سزارین های تکراری بود و زایمان طبیعی پس از سـزارین ۱۱% نسبت به سال ۱۹۹۶ کاهـش یافته بـود[۷]. در سال ۲۰۰۳، CDC۱ اعلام کرد که این رقم در سال ۲۰۰۲ به ۱/۲۶% یعنی بالاترین رقم که تا کنون در آمریکا گزارش شده رسیده است و نسبت به سال ۲۰۰۱، ۷% افزایش داشته است[۸]. همچنین مشخص شده است، که سزارین بار اول در نوجوانان با ۵% افـزایش همراه بوده اسـت و در سال ۲۰۰۰ به ۹/۱۶% رسیده است یکی از اهداف مهم بهداشت برای همه تا سال ۲۰۱۰ در آمـریکا، رساندن میـزان سزارین به ۵/۱۵% است ۵]و۸ [.
میزان های ارایه شده برای سزارین در سایر کشورها متفاوت است این میزان در سوئد در سال ۱۹۹۰، ۶/۱۰% بود که در سال ۱۹۹۹ به ۲/۱۴% افزایش یافته است. در همان سال آمار سزارین در برخـی از کشـورهای آمریکای لاتین از جمله مـکزیک ۱/۲۴%، کلمبیا ‌۵/۳۲% و شیلی۴۰% بوده است[۹] در ایتالـیا، آمـار سـزاریـن از ۲/۱۱% در سـال ۱۹۸۰ بـه ۹/۲۷% در سال ۱۹۹۶ و ۲/۳۳% در سال ۲۰۰۰ رسیده است[۱۰].
در سال ۱۹۹۹ در برزیل میزان سزارین ۴۰% و در برخی بیمارستان های آن تا ۸۰% رسیده است که به همین منظور کاهش این میزان به ۲۵% یا کمتر در سال ۲۰۰۷ یکی از سیاست های دولت این کشور است[۱۱]. طبـق بررسی ونگ۲ در چین میزان سـزارین از ۹/۱۱% در سال ۱۹۹۰ به ۹/۲۹% در سال ۱۹۹۷ رسید، که عمـده ترین دلیل سزارین نارسایی پیشرفت زایمان با ۲۳% بوده است[۱۲].
اندیکاسیون های سزارین به دو دسته ۱- پذیرفته شده۲- مورد اختلاف نظر تقسیم می شوند. اندیکاسیون های پذیرفته شده شامل القای شکست خورده لیبر، عدم تناسب سر و لگن، شکست در پیشرفت لیبر، دیسترس جنینی اثبات شده، جدا شدگی جفت، جفت سرراهی، پرولاپس بند ناف،‌ تومورهای خوش خیم و بدخیم انسدادی، عفونت فعال هرپس تناسلی، سرکلاژ شکمی و دو قلوهای بهم چسبیده هستند. اندیکاسیون های مورد اختلاف شامل قرارگیری بریچ، سزارین مجدد، ترومبوسیتوپنی ایمنی، ایمونیزاسیون Rh شدید، آنومالی های مادرزادی جنینی‌ عمده، کارسینومای سرویکس،‌ بخیه زدن قبلی واژن به منظور تنگ کردن مجرای آن و کوندیلوماتای بزرگ فرج می باشند‌[۴].
سزارین انتخابی خطر تولد نارس و دیسترس تنفسی را در نوزاد افزایش می دهد و مراقبت ها و هزینه های زیادی را می طلبد حتی کودکانی که نارس به دنیا نمی آیند مشکلات تنفسی و عوارض دیگری را نشان می دهند. سزارین فرصت تماس نزدیک اولیه مادر و کودک را از بین می برد و شیردهی و بهبود مادر را نیز به تعویق می اندازد. سزارین سالانه بالغ بر یک بیلیون دلار هزینه را به خود اختصاص می دهد و نیمی از سزارین ها غیـر ضروری هستـند[۵]. با توجه به اهمیت موضوع و آمارهای ارایه شده و نیز شواهد بالینی که دال بر افزایش سزارین در سالهای اخیر در منطقه است، این مطالعه با هدف بررسی علمی میزان سزارین و اندیکاسیون های آن انجام گردید.
● مواد و روش ها
این مطالعه به روش مقطعی صورت گرفته است. جامعه مورد مطالعه ۱۷۳۷ مادر بارداری بودند که از هشتم اسفند ۱۳۸۱ تا پانزدهم مرداد ۱۳۸۲، جهت زایمان به بیمارستان سبلان اردبیل مراجعه نموده بودند. ابزار گردآوری اطلاعات شامل پرسشنامه بود که از طریق شرح حال و همچنین مطالعه پرونده مادر جهت پی بردن به اندیکاسیون سزارین، تکمیل می گردید. پس از تکمیل پرسشنامه ها، داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
● یافته ها
بـررسـی ها نشـان داد از ۱۷۳۷ تـولد، ۹۴۸ نوزاد (۶/۵۴%) حاصل زایمان طبیـعی و ۷۸۹ نـوزاد (۴/۴۵%) حاصل سزارین بوده است. مهمترین اندیکاسیون های مطرح سزارین دیسترس جنینی در ۳/۲۲% و عدم تناسب سر با لگن در ۲/۲۲% موارد بوده است. سایر اندیکاسیون ها شامل عدم پیشرفت مناسب زایمان، جفت سرراهی، القـای ناموفـق زایمان و دکولمان جفت بوده اند که در مجموع ۳/۱۱% را به خود اختصـاص داده اند. مـوارد فـوق که در کل ۸/۵۵% می باشد تحت عنوان اندیکاسیون های پذیرفته شده طبقه بندی شده است.
جدول۱. وضعیت اندیکاسیون های سزارین در بیمارستان سبلان اردبیل
در سزارین هایی که با اندیکاسیـون نسبـی طبقه بندی شده اند مهمتـرین اندیکاسیون سزارین تکراری (۷/۲۲%) بود، پرزانتاسیون بریچ و جنین با ارزش در رتبـه های بعـدی بودنـد که سه مـورد اخیر ۴/۳۳% از کل سزارین ها را شامل می شدند.
در پرونده۸۵مادر (۸/۱۰%) اندیکاسیون مشخصی ذکر نشده بود. از کل سزارین های انجام گرفته در این بیمارستان حـدود ۲/۴۴% انتخابـی بوده است، که از مجـموع سزاریـن های دارای اندیکـاسیـون نسبـی (۴/۳۳%) و موارد بدون ذکر اندیکاسیون (۸/۱۰%) به دست آمد. همچنین از میزان ۴/۴۵% سزارین های انجام شده ۳/۲۵% به صورت اورژانسی بوده است.
● بحث
سزارین در قرن گذشته نقش مهمی در کاهش مرگ و میر و عوارض ناشی از زایمان در مادر و جنین داشته است اما در سالهای اخیر با رشد فزاینده ای همراه بوده است. طبق نظریه سازمان جهانی بهداشت میزان مورد انتظار سزارین ۱۵-۱۰ درصد و میزان های بالاتر از آن خطراتی را برای مادر و جنین به همراه دارد[۵].بر اساس نتایج حاصله مشخص شد که میزان سزارین در یک دوره شش ماهه ۴/۴۵% همه زایمان ها است که رقم بالایی را در مقایسه با معیار سازمان جهانی بهداشت نشان می دهد.
طبق مطالعات انجام شده در سایر کشورها میزان سزارین در سال های اخیر افزایش داشته است که برخی از کشورها کاهش آن را یک فوریت تلقی کـرده و در برنامـه ریـزی های بهداشتـی خود قرار داده انـد۵]و۱۱ CDC[ آمریکا آمار سزارین را در سال ۲۰۰۲ در این کشور ۵/۲۶% گزارش کرد که بالاترین رقم ثبت شده بوده است و یکی از اهداف مهم بهداشت برای همه تا سال ۲۰۱۰ در این کشور کاهش میزان سزاریـن به ۵/۱۵% است۵] و[۸. آهنگ رشد میزان سزارین در کشورهای آمریکای لاتین نسبت به کشورهایی چون سوئد،‌ انگلستان و استرالیا بالاتر بوده است بطوریکه در کشور برزیل در سال ۱۹۹۹ این میزان به ۴۰% در بیمارستان های دولتی و تا ۸۰% در بیمارستان های خصوصی رسیده است[۱۱]. در کشور چیـن نیز میـزان سـزارین از ۹/۱۱% در سـال ۱۹۹۰ به ۹/۲۹% در سال ۱۹۹۷ رسیده است[۱۲]. در ایتـالیـا این میـزان از ۲/۱۱% در سـال۱۹۸۰ بــه۹/۲۷% در سال ۱۹۹۶و ۲/۳۳% در سال ۲۰۰۰ رسیده است[۱۰] آمارهای سایر کشورها نیز مؤید افزایش میزان سزارین در سال های اخیر است. از مهمترین اندیکاسیون هایی که برای سزارین مطرح است دیستوشی رحم و دیسترس جنینی می باشد[۴] در مطالعه حاضر هم اندیکاسیون های اصلی دیسترس جنین و عدم تناسب سر با لگن بوده است. در مطالعه ونگ۳ در چین هم مهمترین اندیکاسیون نارسایی در پیشرفت زایمان بود[۱۲] همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد که بیشتر سزارین ها (۳/۲۵%) اورژانسی بوده که با نتایج سال ۲۰۰۱ استرالیا همخوانی دارد بطوریکه در آن سـال از کـل ۸/۲۷% سـزاریـن ها ۸/۱۵% اورژانسـی و ۹/۱۱% انتخابی بوده است[۹] میزان سزارین های انتخابی در این مطالعه با محاسبه سزارین هایی که برای آن هیچ اندیکاسیونی در پرونده مادر درج نشده بود و سزارین هایی که اندیکاسیون نسبی داشتند۲/۴۴% محاسبه گردید. همچنین طبق نتایج این مطالعه مشخص شد که ۷/۲۲% سزارین ها تکراری بودند. انجمن متخصصان زنان و زایمان آمریکا توصیه می کند که بیشتر مادران می توانند پس از سزارین زایمان واژینال انجام دهند و سـزارین تکراری هم می بایست اندیکاسیون داشـته باشد[۷] در سال ۱۹۸۹ در آمریکـا ۵/۸۱% زنانی که سزارین قبلی داشتند مجدداً سزارین شدند و پس از ارایه توصیه های مورد نظر زایمان طبیعی بدنبال سزارین (VBAC)۴ بین سال های ۱۹۸۹ و ۱۹۹۶ به میزان ۵۰% افـزایش یافت که ناگهان در سال ۱۹۹۶ با کاهـش روبـرو شد[۶]. در مطالعه حاضر هیچیک از زنان با سزارین قبلی زایمان واژینال نداشتند این در حالی است که برخی مطالعات از جمله مطالعه ساچز۵ و همکارانش نشان می دهد که میزان مرگ و میـر مـادران بدنبـال VBAC با سـزارین فـرقی ندارد[۱۳]...
بنظر می رسد با توجه به یافته های مطالعه حاضر و نیز اطلاعات سایر مطالعات می بایست تمهیداتی را در جهت کاهش میزان سزارین اجرا نمود، که این امر در برخی از کشورها در حال انجام یا برنامه ریزی است. طبق مطالعه ای که در کانادا صورت گرفت میزان سزارین قبل و بعد از کنفرانس ملی در خصوص جنبه های مختلف سزارین با هم مقایسه شد. نتایج این مطالعـه نشان داد. در سال ۱۹۹۰ میزان زایمان واژینال ۶/۲% افزایش یافت که منجر به کاهش ۷/۸% کل سزارین ها شد و VBAC افزایش یافت که خود کاهش ۱۵% را در سزارین های تکراری بدنبال داشت[۱۴]. با توجه به نتایج فوق پیشنهادات زیر جهت کاهش میزان سزارین در اردبیل ارایه می شود: ۱- ارتقای آگاهی مادران از سزارین و عوارض آن ۲- مجهز نمودن بخش های زایمان جهت انجام VBAC ۳- کنترل دقیـق دیستوشی و زایمان واژینال برخی مـوارد بریـچ ۴- بررسی های مقایسه ای بیشتر قبل و بعد از مداخلات.

دکتر افشار تموک، نیره امینی ثانی ، دکتر ژوبین مقدم یگانه ، ا فروز مردی
منابع
۱- Cesarean section. A brief History. www.nlm.nih.gov.
۲- Khatamee NA. Historical perspective Rostam is born How? By cesarean section. ACOG Clin Rev. ۲۰۰۰ Mar; ۲۲(۲): ۱۲-۱۳.
۳-Bailer P. History of cesarean section. Obset Gynecol. ۱۹۸۲; ۵۹(۲): ۱۳۵-۱۴۸.
۴-Scott JR. Cesarean Delivery. In: Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB, Spellacy WN, Editors. Obstetrics and Gynecology, ۸th ed. New York: Williams and Wilkins,۱۹۹۹:۴۵۷-۷۰.
۵- NCHS. National Vital Statistics Report. ۲۰۰۰; ۴۸(۱۴).
۶- National center for Health Statistics, Curtin Sc. Rates of cesarean birth and VBAC ۱۹۹۱-۹۵. Mon Vital Stat Rep. ۱۹۹۷; ۴۵: Suppl ۱.
۷- Curtin SC, Kazak LJ, Gregory KD. US cesarean and VBAC rates stalled in the mid- ۱۹۹۰s. Birth. ۲۰۰۰Mar; ۲۷(۱): ۵۴۷.
۸- Cesarean rate rises to highest ever reported in the US-۲۶.۱%. www.cdc.gov.
۹-International cesarean and VBAC Rates www. Ican. online.org.
۱۰- Danati S, Grandolfo ME, Andreozzi S. Do Italian mothers prefer cesarean. Delivery Birth. ۲۰۰۳ Jun; ۳۰(۲): ۸۹-۹۳.
۱۱- Gomes UA. Risk Factors for the increasing cesarean section rate in Southeast Brazil: a comparison of two birth cohorts, ۱۹۷۸-۱۹۷۹ and ۱۹۹۴. International J Epidemiol. ۱۹۹۹; ۲۸(۴): ۶۸۷-۹۴.
۱۲- Wang-Ling W. Cesarean Delivery in Shontou, China. Birth. ۲۰۰۰; ۲۷(۲): ۸۶-۹۰.
۱۳- Sachs BP, Kobelin C, Castri MA. The risks of lowering the cesarean-delivery rate.
N Engl J Med. ۱۹۹۹ Jan; ۳۴۰(۱): ۵۴-۷.
۱۴- Soliman SR, Burrows RF. Cesarean section: analysis of the experience before and after the National Consensus Conference on Aspects of Cesarean Birth.CMAJ. ۱۹۹۳ Apr; ۱۴۸(۸): ۱۳۱۵-۲۰.
۱- Centers for Disease Control and Prevention
۲- Wong
۳- Wang
۴- Vaginal Birth After Cesarean
۵- Sachs

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل