اثرات درمان با آهن بر روی حملات ریسه رفتن کودکان در بیمارستان کودکان بندرعباس

ریسه رفتن در کودکان یا حملات Breath Holding Spells (BHS) از پدیده های شایع و مهم از نظر تشخیصی در کودکان می باشد.جهت بررسی اثرات درمانی آهن بر روی حملات ریسه رفتن، ۳۵ کودک با این حملات، شامل ۱۹ پسر و ۱۶ دختر بین سنین ۳ تا ۶۰ ماه با حداکثر سن شروع ۶ الی ۲۴ ماه، پس از آزمایشات اولیه تحت درمان ۳ ماهه آهن خوراکی قرار گرفتند. ۳۱ کودک دچار حملات سیانوتیک و ۳ نفر حملات pallid و یک نفر حمله مختلط داشت. تعداد حملات ریسه رفتن کودکان توسط مادر ، قبل و بعد از شروع درمان ثبت گردید. پاسخ درمانی کامل در ۲۴ نفر، پاسخ مناسب در ۹ نفر، پاسخ ضعیف در یک نفر و عدم پاسخ در یک نفر مشاهده گردید که بر اساس وجود فقر آهن در دستجات مختلف قرار گرفتند.در این بیماران، ۱۴ نفر دچار آنمی فقر آهن و ۲۰ نفر دارای کمبود ذخائر آهن و فقر آهن بودند و تنها یک نفر بدون آنمی مشاهده گردید. در این میان تنها ۲ کودک آهن تکمیلی را بطور مرتب و ۳ نفر نامرتب و ۳۰ نفر هیچگونه آهن تکمیلی دریافت نکرده بودند. ولیکن، تفاوت واضحی در پاسخ درمانی بین گروههای مختلف مشاهده نشد و به نظر می رسد درمان با آهن در کلیه بیماران اثر بسزایی در کاهش حملات داشته است.
● مقدمه :
حملات ریسه رفتن در کودکان در طی سالهای اول زندگی، مشکل نسبتا" شایعی می باشد که توسط شیرخوار و نوپا به عنوان یک کوشش جهت به کنترل درآوردن محیط اطراف و یا شخص مراقب آنها استفاده می شود. البته میزان شیوع مشخصی در رابطه با این مسئله در کتب مختلف ذکر نشده است. ولیکن از نظر شروع سنی، عمدتا" در سن ۶ تا ۲۶ ماهگی دیده شده است. این حملات دو نوع سیانوتیک و Pallid دارد. فرم شایع تر آن که فرم سیانوتیک می باشد اغلب با گریه کردن و یا زمین خوردن کودک شروع می گردد و با یک بازدم عمیق و سپس آپنه ادامه می یابد. بیمار به سرعت سیانوزه شده و هوشیاریش را از دست می دهد و در فرم شدید آن با پرش های کلونیک و Opisthotonus ادامه می یابد. در این میان اگر پزشک در تشخیص این پدیده کاملا خوش خیم در کودک دچار اشتباه شده و درمان تشنج را در کودک شروع نماید، نه تنها بار مالی و روانی بر خانواده تحمیل کرده بلکه عوارض جانی متعددی را در کودک ایجاد می کند.در حال حاضر تحقیقات زیادی در رابطه با درمانهای جدید این بیماری انجام شده است، ولیکن هنوز روش درمانی خاصی ندارد و تحقیق در این زمینه جهت ارائه روشهای درمانی جدید ادامه دارد.در طی بررسی های انجام شده بر روی بیماران با این حملات، بطور شایعی فقر آهن همزمان مشاهده گردیده است . در این تحقیق پاسخ درمانی بیماران به آهن خوراکی بررسی شده است.
● مواد و روش ها :
در این تحقیق، کودکان ارجاع شده به درمانگاه فوق تخصصی اعصاب کودکان بندرعباس با حملات ریسه رفتن، ظرف مدت ۲ سال از فروردین ۷۸ الی فروردین ۸۰ که تشخیص BHS توسط فوق تخصص اعصاب کودکان گذاشته شده، مورد بررسی قرار گرفتند.روش تحقیق بر ا ساس مطالعه مداخله ای (تجربی) می باشد و هر بیمار بعنوان شاهد خود در نظر گرفته شده و روش جمع آوری اطلاعات و داده های آماری بیماران بر اساس پرسشنامه است و نتایج درمان با آهن بر روی کاهش حملات BHS مورد ارزیابی قرار گرفته است.کودکان واجد شرایط به سه گروه سیانوتیک، Pallid و مختلط تقسیم گشته و بر اساس ایجاد حرکات پرشی و کاهش سطح هوشیاری در انتهای حملات به دو نوع ساده و شدید تقسیم شده اند و بر اساس پرسشنامه تعداد حملات ریسه رفتن در کودک، سابقه فامیلی، سابقه بیماریهای خاص، وضعیت نموی کودک، سابقه مصرف آهن تکمیلی و سابقه تشنج در بیماران ثبت شد. در ابتدا، آزمایشات CBC، آهن سرم، TIBC، MCV، MCH، فریتین و ضریب اشباع ترانسفرین (TIBC ۱۰۰ / آهن سرم = SI) برای بیماران درخواست شد و برای تمامی بیماران اعم از بیماران با کم خونی و بدون آن، آهن خوراکی با مقدار ۶ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز بمدت ۳ ماه شروع شد.
بیماران بر اساس پاسخ آزمایشات درخواستی به ۳ گروه تقسیم شدند:
۱) بیماران بدون کم خونی
۲)بیماران با کاهش ذخائر آهن
۳) فقر آهن بدون کم خونی (فرتین سرم کمتر از ng/ml ۱۰ و SI کمتر از ۱۲% برای کودکان زیر ۴ سال و کمتر از ۱۴% برای کودکان زیر ۶ سال و آهن کمتر از ۵۰ mg/dl و TIBC بیشتر از mg/dl ۴۰۰) ۳ _ کودکان با کم خونی فقر آهن که هموگلوبین کمتر یا مساوی ۱۰ داشته اند.
پس از گذشت ۳ ماه از درمان، با بیماران تماس گرفته شد و چگونگی پاسخ درمانی ثبت گردید و بر اساس کاهش تعداد حملات در ماه به ۴ گروه تقسیم شدند:
۱) پاسخ درمانی کامل
۲) پاسخ درمانی مناسب (کاهش بیش از ۵۰%)
۳) پاسخ درمانی ضعیف (کاهش بین ۱۰ تا ۵۰%)
۴) بدون پاسخ درمانی
بر اساس این تقسیم بندی ها و نتایج مربوطه، نمودارها و جداول ترسیم گردید.
● نتایج :
در این بررسی پس از تکمیل پرونده ها، ۳۵ کودک بطور کامل پیگیری و درمان شدند. از این تعداد ۱۹ نفر پسر (۳/۵۴%) و ۱۶ نفر دختر (۷/۴۵%) بودند. سن شروع علائم در جدول شماره ۱ نشان داده شده است . نتایج نشان دهنده وجود اکثریت سنی در سن ۶ الی ۲۴ ماه می باشد (۶۶%)
پنج بیمار (۳/۱۴%) سابقه خانوادگی مثبت داشتند. ۳۱ بیمار (۵/۸۸%) نوع سیانوتیک، ۳ نفر (۵/۸%) نوع Pallid و یک نفر مختلط حملات را داشت و از نظر شدت حملات، ۲۸ نفر (۸۰%) نوع ساده و ۷ نفر (۲۰%) نوع شدید آن را داشتندو متاسفانه، در بررسی بعمل آمده دیده شد که قبل از ورود به مطالعه حاضر تنها به ۲ کودک (۷/۵%) آهن خوراکی تکمیلی بطور مرتب داده شده، به ۳ نفر (۶/۸%) بطور نامرتب و به ۳۰ بیمار (۷/۸۵%) اصلا آهن خوراکی تکمیلی داده نشده
نمودار شماره ۱ _ تعیین میزان اثرات درمان با آهن در بیماران مورد مطالعه (در مجموع ۴ گروه)
جدول شماره ۱ _ فراوانی نسبی بیماری ریسه رفتن در بیماران مورد مطالعه بر حسب سن شروع علائم
جدول شماره ۲ _ تعیین میزان اثر درمان با آهن در بیماران مورد مطالعه بر حسب شدت کمبود آهن
شیوع آنمی فقر آهن در بیماران ۴۰% (۱۴ بیمار) بوده و ۱/۵۷% یا ۲۰ بیمار کمبود ذخائر آهن داشتند و تنها یک بیمار (۸/۲%) بدون آنمی بود.
پاسخ درمانی در ۴ گروه بیماران، پس از ۳ ماه درمان، بطور جداگانه بررسی شده و در جدول شماره ۲ و نمودار شماره ۱ ارائه گردیده است.
● بحث :
BHS مشکل شناخته شده ای در بین کودکان می باشد و دیده شده است که بطور متوسط شیوع ۴ _ ۵% گزارش شده ولی بعضی مراجع به شیوع حدود ۲۷% اشاره کرده اند. آنچه از بررسی ما نتیجه گیری شد، از بسیاری جهات اپیدمیولوژیک مطابق به آمارهای مقالات مختلف و کتب مرجع می باشد. البته اختلافاتی هم در بعضی موارد دیده شده است. بطور کلی BHS در پسرها شایع تر از دخترها می باشد و در اکثریت مطالعات نسبت ۳/۱ به ۱ داشته است . در سنین ۶ ماه تا ۲ سال شاهد بالاترین درصد بروز علائم می باشیم . مطالعه Bridge بر روی ۸۳ بیمار نشان داد که ۸۰% بیماران شروع قبل از ۱۸ ماهگی داشته اند و در مطالعه دیگری ۸۷% قبل از ۱۸ ماهگی و ۱۰۰% قبل از ۴۲ ماهنگی اولین حمله را نشان داده اند. و شروع قبل از ۶ ماهگی و بعد از ۲ سالگی نادر است ، که مطالعه ما نیز یافته های نسبتا" مشابهی داشته است. (جدول شماره ۱)از نظر بررسی خانوادگی، در مقالات گزارش شده، ۲۷% والدین و ۲۱% برادران و خواهران بیماران سابقه BHS را داشته اند و پس از بررسی های خانوادگی، نحوه وراثت احتمالی اتوزوم غالب با نفوذ متغییر مطرح گردیده است . ولیکن در مطالعه ما، سابقه خانوادگی مثبت در ۳/۱۴% دیده شد که احتمالا" بدلیل نداشتن آگاهی از سابقه وجود این حملات در والدین بیماران ما بوده است. البته در کتب مرجع، عدد خاصی برای آن ذکر نشده است . در ضمن شیوع فقر آهن در مطالعات قبلی انجام شده منظور نظر نبوده است و به نظر مولفین در مناطق با شیوع بالاتر فقر آهن این حملات بدون تاثیر مستقیم سابقه خانوادگی هم دیده می شود.
Lobroso و Lerman فرمهای بالینی BHS را در ۲۲۵ بیمار بررسی کرده اند و در بررسی آنها ۶۲% سیانوتیک و ۱۹% Pallid و ۱۹% مختلط بوده و در مطالعه دیگری ۶۶% سیانوتیک، ۲۲% Pallid و ۱۲% مختلط بوده است . و در مطالعه مشابه دیگری ۶۰% سیانوتیک و ۲۰% Pallid بوده اند ، ولی در بررسی ما، ۵/۸۸ سیانوتیک، ۵/۸ Pallid و ۸/۲% مختلط بوده اند که علت احتمالی این تفاوت مشکل تشخیصی انواع Pallid و مختلط بوده است که موارد ارجاع آنها به درمانگاه ما کمتر بوده است.در زمینه ارتباط پاتوفیزیولوژیک کمبود آهن و حملات BHS تحقیقات زیادی شده است و در رابطه با نقش کمبود آهن در پاتوژنز BHS فرضیه های مختلفی وجود دارد. برای اولین بار Holowach و Thurston شیوع بیشتر BHS را در بیماران با فقر آهن کشف کردند و دیده شده بطور مشخصی کودکان با BHS شدید سطح هموگلوبین پایین تری از کودکان گروه کنترل داشته اند و همچنین دیده شده سطح آهن سرم و درصد اشباع ترانسفرین این بیماران پایین تر و TIBC آنها بالاتر از گروه کنترل بوده است . نقش آهن در تنظیم فعالیت های عصبی زیادی دیده شده است که آهن از طریق افزایش نوراپی نفرین ادراری باعث کاهش مونوآمینواکسیداز مغزی می شود که این آنزیم باعث تنظیم فعالیت های مغزی می گردد و کمبود آن در بسیاری از فعالیت های مغزی بیمار اثر منفی دارد . مطالعات زیادی بر روی درمان با آهن در بیماران BHS شده است که همگی گویای ارتباط قوی بین BHS و آنمی فقر آهن بوده است . در یک بررسی بر روی ۹۱ کودک با حملات BHS که تحت درمان آهن خوراکی قرار گرفتند، ۱/۸۴% بهبود کامل داشته اند و در یک مطالعه در واشنگتون هم درمان با آهن کاهش چشمگیری در ایجاد حملات BHS داشته است که این بهبود ممکن است مربوط به بازگشت عملکرد طبیعی نوروترانسمیترهای مغز باشد که تقریبا" مطابق با آمارهای ما می باشد.اختلاف چشمگیر مطالعه اخیر با مطالعات مشابه در میزان درصد بیماران با فقر آهن می باشد که بدلیل مسائل اجتماعی _ فرهنگی استان هرمزگان و سو تغذیه شدید و تعدد فرزندان و عدم مصرف آهن تکمیلی می باشد که انجام یک مطالعه وسیع بالینی در زمینه شیوع آنمی فقر آهن در استان هرمزگان مورد لزوم می باشد تا مکمل این تحقیق در زمینه ارتباط آنمی با BHS باشد و مشکل عمده در این مطالعه شاید عدم ارجاع موارد خفیف تر بیماری BHS ای باشد که علی الاصول کمبود آهن و آنمی فقر آهن نداشته اند.در نهایت پیشنهاد می شود موارد BHS که کمبود آهن دارند تحت درمان با آهن خوراکی قرار گیرند و با توجه به اینکه تنها یک بیمار فقر آهن نداشت (که البته آن مورد هم به درمان پاسخ کامل داده است) در مورد نقش آهن در درمان بیماران بدون آنمی از این مطالعه نمی توان نتیجه ای گرفت و نیاز به مطالعه وسیع تری با حجم بیشتر ضروری بنظرمی رسد در ضمن توصیه می شود بدلیل سیر خوش خیم این بیماری و همچنین وجود درمان ساده ای مانند آهن خوراکی اکیدا" از مصرف داروهای ضد تشنج در برخورد با این بیماران خودداری شود.نظربر اینکه همیشه پیشگیری بهتر از درمان می باشد و در این بیماری مهمترین گام در درمان حملات ریسه ای از یک طرف و جلوگیری از ایجاد آنمی فقر آهن، مصرف آهن تکمیلی می باشد لذا پشنهاد می گردد با درمان بموقع آهن در این بیماران، از بروز عوارض هر دو بیماری جلوگیری شود.

دکتر سیدحسن تنکابنی_ استادیار، عضو هیئت علمی گروه کودکان دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان دکتر زهرا طبسی _ متخصص کودکان
منابع و مآخذ
۱. Behraman RE, Kliegmon RM, Jenson HB. Textbook of Pediatrics, ۱۶th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; ۲۰۰۰.
۲. Metin M, Donma MD. Clinical efficacy of Piracetam in treatment of breath holding spells. J Child Neurol. ۱۹۹۸; ۱۸: ۴۱-۴۴.
۳. Dimario F. Breath holding spells in childhood. J Pediatr. ۱۹۹۲; ۱۴۶:۱۲۵-۱۳۱.
۴. Dimario F, Burleson. Behavior Profile. The severe breath holding spells. J Pediatr. ۱۹۹۳; ۱۲۲:۴۸۸-۴۹۱.
۵. Dimario F, Salfarazi. Family pedigree analysis of children with BHS. J Pediatr. ۱۹۹۷; ۱۳۰:۶۴۷-۶۵۱.
۶. Hilal M, Yildiran. BHS in ۹۱ children and response to treatment to iron. Arch Dis Child. ۱۹۹۹; ۸۱:۲۶۱-۲۶۲
۷. Nathan DG, Oski FA. Hematology of infancy and childhood. Philadelphia:W.B.Saunders; ۱۹۹۳.
۸. John H. Menkes JH. Textbook of child Neurology. ۵th ed. Baltimore: Wiliame & Wilkins; ۱۹۹۵.
۹. Tam D.A, Rash I.C. BHS in a patient with transient erythroblastopenia of childhood. J Pediatr. ۱۹۹۷; ۱۳۰(۴): ۶۵۱-۶۵۳.
۱۰. Dimario, Chee, Berman. Pallid BHS. J Pediatr. ۱۹۹۰; ۲۶:۱۷-۲۴.
۱۱. Kenneth F, Colina, Herbert A. Resolution of BHS with treatment of concomitant anemia. J Pediatr. ۱۹۹۵; ۱۲۶:۳۹۵-۳۹۷.
۱۲. Oven B, Evans MD. Breath holding spells. Ped Ann. ۱۹۹۷; ۲۶(۷): ۴۱۰-۴۱۴.
۱۳. Holowach J, Thurston DL.BHS and anemia. N Engl J Med. ۱۹۶۳; ۲۶۸:۲۱-۲۳.
۱۴. Bhatia MS, Singhal PK, Dhar NK, Nigam VR. BHS: an analysis of ۵۰ cases. Indian J Pediatr. ۱۹۹۰; ۲۷:۱۰۷۳-۱۰۷۹.

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان