بررسی اثرات انفیلتراسیون موضعی لیدوکائین برای ایجاد بی دردی بعد از عمل جراحی توبکتومی

در این تحقیق اثرات بی دردی بعد از عمل با انفیلتراسیون موضعی لیدوکائین با درصد و مقادیر مختلف قبل از برش جراحی با استفاده از بیهوشی عمومی در مورد ۸۰ بیمار که تحت عمل جراحی توبکتومی قرار گرفتند بررسی شد. این بررسی بطور تصادفی و با روش دوسوکور روی ۱۰۰ بیمار زن که داوطلب عمل جراحی توبکتومی در مرکز پزشکی زنان و مامایی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تبریز در مدت یکسال بودند انجام شد. میانگین سن بیماران تحت بررسی ۳۵/۴ سال و میانگین وزن افراد ۷/۵۷ کیلوگرم بود. بیماران در چهار گروه ۲۰ نفره طبقه بندی شدند درگروه اول بعد از بیهوشی عمومی و قبل از برش جراحی در مسیر خط برش با سوزن پونکسیون، ۲۰ میلی لیتر لیدوکائین۵/۰ درصد تزریق می شد در گروه دوم با ۱۰ میلی لیتر لیدوکائین ۱ درصد به همان ترتیب تحت بی حسی قرار گرفتند. درگروه سوم ۱۰ میلی لیتر لیدوکائین ۵/۱ درصد مشابه گروه اول و دوم انفیلتره شد درگروه چهارم که گروه شاهد بود در آنها هیچ انفیلتراسیونی انجام نگرفته و روند بیهوشی همانند بیماران ردیف ۱ و ۲ و ۳ انجام شد. در این تحقیق زمان شروع جراحی در هر سه گروه اول ۵ دقیقه بعد از اتمام انفیلتراسیون بود. هدف از این تحقیق زمان شروع اندازه گیری تفاوت شدت درد، مدت بی دردی و تعداد دفعات دریافت داروهای ضددرد در دوره بعد از عمل جراحی در گروه های تحت انفیلتراسیون و مقایسه آن با بیماران گروه شاهد بود میانگین مدت بی دردی حاصل از این بررسی در گروه اول ۵ ساعت در گروه دوم ۵/۳ ساعت و در گروه سوم بیش از ۲۰ ساعت و در گروه شاهد فقط برای ۱ ساعت بود.
● مقدمه
درد این پدیده شگفت زندگی که در بسیاری از موارد باعث نجات جان انسان می شود و او را از زیان بخش بودن عوامل خارجی آگاه می سازد گاه به سبب تحمل ناپذیر شدنش چنان عرصه را بر آدمی تنگ می کند که میل به زنده ماندن را از او سلب می کند. تنوع داروها و روش های گوناکون درمان درد گویای اهمیت درد در زندگی انسانها است. شناخت و مبارزه با درد یکی از مهمترین مسئولیت های پزشک می باشد. درد شماری از پیام های حسی است که با دریافت آن انسان احساس نامطبوعی می کند که حتی بر عواطف وی نیر تاثیر می گذارد. انجمن بین المللی مطالعات درد تعریفی به قرار زیر از درد کرده است: درد یک تجربه حسی و روانی ناخوشایندی است که با عوامل آسیب رساننده بافتی ارتباط دارد. مدارکی وجود دارد که تسکین موثر درد حاد بیماران با کوتاه شدن زمان بستری، کاهش عوارض بعد از جراحی و افزایش احساس رضایت از جانب بیماران همراه است. با توجه به این مسئله که همواره پیشگیری مقدم بر درمان است ما روشی را بررسی کردیم که در آن با ایجاد بلوک عصبی از درد ناشی از آسیب جراحی با تقلیل مصرف داروهای سیستمیک و علی الخصوص کاهش عوارض مختلف داروها رضایت بیماران را فراهم آورده و آنها را از احساس درد ناخوشایند بعد از عمل جراحی به سادگی خلاصی داده و یا زمان ایجا د این حس را به تعویق اندازیم. ما در این تحقیق داروی مورد نظر را به علت وفور و سمیت کم آن (لیدوکائین) و جراحی را بخاطر شایع بودن آن در بیمارستان های زنان و مامایی، برش کوچک جراحی، نیاز به داروهای بی حسی کمتر و مهم تر از همه پایین بودن سن بیماران جهت توجیه مسئله و جلب همکاری و مشارکت آنها از نظر جسمی و روانی توبکتومی انتخاب کرده ایم.
● مواد و روش ها:
این بررسی بطور تصادفی و با روش دوسوکور بر روی ۱۰۰ بیمار در کلاس و طبقه بندی بین سنین ۳۰- ۴۵ سال با وزن متوسط ۵/۵۷ کیلوگرم که تعداد فرزندان آنها ۷ _ ۳ و طول مدت جراحی در تمام موارد ۵۰ _ ۱۵ دقیقه بوده است، انجام شد (جدول شماره ۱). قبل از عمل ضمن بررسی وضع بیمار و دادن آمادگی های جسمی و روانی علائم حیاتی پایه، توضیحاتی نیز پیرامون درد بعد از عمل و نحوه همکاری بیمار برای ارزیابی درد در دوره بعد از عمل جراحی به بیمار داده می شد. بیماران در چهار گروه طبقه بندی شده و در تمامی بیماران سه گروه اول بعد از بیهوشی عمومی و قبل از برش جراحی با اندازه یکسان، لیدوکائین با غلظت های متفاوت بصورت زیر در محل برش انفیلتره می شد. گروه اول ۲۰ نفر، ۲۰ میلی لیتر لیدوکائین ۵/۰ درصد، گروه دوم ۲۰ نفر، ۱۰ میلی لیتر لیدوکائین ۱ درصد، گروه سوم ۲۰ نفر، ۱۰ میلی لیتر لیدوکائین ۵/۱ درصد. روند بیهوشی در گروه شاهد که در آنها بدون انفیلتراسیون لیدوکائین جراحی آغاز می شد با سایر گروه ها یکسان بود. روند بیهوشی عمومی شامل: اینداکشن بیهوشی با داروی خواب آور سریع الاثر (تیوپنتال) و داروی شکل کننده عضلانی (ساکسینیل کولین) به مقدار مطلوب بود و بیهوشی در تمامی موارد با داروی استنشاقی هوشبر (هالوتان) ۲- ۵/۰ حجم درصد و مخلوط گازی اکسیژن و نیتروراکساید به میزان مساوی هدایت می شد. کلیه بیماران از نظر عدم دریافت پیش دارو و داروی ضد درد و اوپیات حین عمل جراحی تحت کنترل قرار گرفتند فقط در موارد لزوم از آتروپین ۵/۰ _ ۲۵/۰ میلی گرم استفاده شد در حین جراحی نیز در صورت لزوم در کلیه موارد با توجه به وضع کلینیکی بیمار و نیاز جراحی همواره از شل کننده عضلانی فلاکسیدیل به مقدار ۴۰ میلی گرم استفاده&#۶۱۴۷۲;شد. سوزن پونکسیون در تمامی موارد تزریق شماره ۲۱ و طول آن ۶۰ میلی متر بود. تزریق زیرجلدی ناحیه بطور آرام و درست در زیر خط برش طرح شده توسط جراح به روش ۵ دقیقه قبل از پرپ (Prep) با رعایت تکنیک آسپتیک انجام شد. شدت درد در بیماران در زمان درخواست داروی ضد درد (زمان حداکثر درد) در تمامی افراد تحت تحقیق بر حسب یا معیار سنجش درد بصورت کلامی اندازه گیری شد و مقایسه با آزمون آماری کای دو انجام شد.
● نتایج
نتایج حاصل از بررسی در هر گروه بطور مجزا بدین ترتیب بود، در گروه اول ۱۰۰ درصد بیماران تا ۲ ساعت، ۸۰ درصد تا ۳ ساعت، ۵۰ درصد تا ۵ ساعت، ۴۰ درصد تا ۷ ساعت، ۳۰ درصد تا ۱۰ ساعت و ۲۰ درصد تا ۲۰ ساعت بعد از اتمام جراحی نیاز به داروی ضد درد نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه برابر ۵ ساعت بود و نتایج ارزیابی شدت درد بر اساس VRS در زمان درخواست داروی ضد درد (زمان حداکثر درد)، در ۱۰ درصد بیماران درد بطور خفیف، در ۸۰ درصد بطور متوسط و در ۱۰ درصد موارد درد بصورت شدید گزارش گردید. لازم به یادآوری است که زمان تشدید درد در بیماران اکثرا" مربوط به زمان حرکت، جابجایی و بیرون آمدن از تخت و زمان سرفه بود. در مورد تعداد دفعات دریافت داروی ضد درد در گروه اول ۲۰ درصد در طول ۲۰ ساعت بعد از عمل دارویی دریافت نکردند، ۶۰ درصد در طول ۲۰ ساعت بعد از عمل فقط ۱ بار و ۲۰ درصد در طول ۲۰ ساعت بعد از عمل ۲ بار داروی ضد درد دریافت کردند، داروی ضد درد که بطور معمول برای بیماران استفاده شد آمپول دیپیرون ۱۰ میلی گرم عضلانی بوده است. در بررسی نتایج بدست آمده در گروه دوم ۱۰۰ درصد بیماران تا ساعت اول، ۷۰ درصد تا ۲ ساعت، ۴۰ درصد تا ۴ ساعت، ۳۰ درصد تا ۵ ساعت، ۲۰ درصد تا ۶ ساعت، ۱۰ درصد تا ۲۰ ساعت بعد از اتمام جراحی نیاز به داروی ضد درد نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه برابر با ۵/۳ ساعت بود و نتایج ارزیابی شدت درد بر اساس VRS در زمان درخواست داروی ضد درد (زمان حداکثر درد)، در ۷۰ درصد بیماران درد بطور متوسط و در ۳۰ درصد بطور شدید گزارش گردید دو نفر از بیماران این گروه تا ۲۰ ساعت بعد از عمل تقاضای داروی ضددرد نکردند. در مورد تعداد دریافت داروی ضد درد در گروه دوم ۱۰ درصد بیماران تا ۲۰ ساعت بعد از عمل هیچگونه داروی ضد درد دریافت نکردند. ۴۰ درصد در ۲۰ ساعت بعد از عمل فقط یکبار و ۵۰ درصد در ۲۰ ساعت بعد از عمل فقط دو بار داروی ضد درد دریافت کردند. در مورد مدت بی دردی در بررسی بیماران گروه سوم، ۱۰۰ درصد بیماران تا ۴ ساعت، ۹۰ درصد تا ۵ ساعت، ۸۰ درصد تا ۷ ساعت، ۷۰ درصد تا ۸ ساعت، ۶۰ درصد تا ۲۰ ساعت بعد از عمل جراحی نیاز به داروی ضد درد نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه بیش از ۲۰ ساعت بود و نتایج ارزیابی شدت درد بر اساس VRS در این گروه حاکی از آن بود که ۴۰ درصد بیماران در زمان حداکثر درد دارای درد خفیف و ۶۰ درصد دارای درد متوسط بودند. در این گروه هیچ بیماری دارای درد شدید نبود. در مورد تعداد دفعات دریافت داروی ضد درد ۶۰ درصد بیماران این گروه در ۲۰ ساعت بعد از عمل داروی ضد درد دریافت نکردند و ۴ درصد بیماران در ۲۰ ساعت بعد از عمل فقط یکبار داروی ضد درد دریافت داشتند. در مورد گروه چهارم یا گروه شاهد که ۲۰ بیمار را شامل می شد و هیچ نوع داروی بی حسی نیز در محل برش جراحی تزریق نشده بود شدت و مدت درد بعد از عمل آنها نیز همانند سایر گروه ها مورد ارزیابی قرار گرفت. در مورد مدت بی دردی در این گروه فقط ۱۰ درصد بیماران در ساعات اولیه بعد ازعمل (۱ _ ۵/۰ ساعت) نیاز به دریافت ضد درد به علت باقی ماندن اثرات داروهای بیهوشی نداشتند. میانگین مدت بی دردی در این گروه فقط ۱ ساعت بود شدت درد بر اساس اندازه گیری و نتایج به شرح زیر گزارش گردید. ۲۰ درصد بیماران این گروه در زمان حداکثر درد دارای درد متوسط و ۸۰ درصد دارای درد شدید بودند در مورد تعداد دریافت داروی ضد درد ۲۰ درصد بیماران این گروه یک بار، ۷۰ درصد بیماران دو بار و ۱۰ درصد بیماران سه بار تقاضای داروی ضد درد کرد.
● بحث:
نتایج مطالعات و آزمایشات متعدد در مورد پاتوفیزیولوژی درد حاد بیانگر این مسئله است که وجود درد بدلیل تغییراتی می باشد که به دنبال جراحی یا هر نوع ترومای وارده در هر دو سیستم عصبی مرکزی و محیطی بوجود می آید. تغییر در سیستم عصبی مرکزی به شکل افزایش قابلیت تحریک پذیری اعصاب و تغییر در سیستم عصبی محیطی به شکل حساسیت شدید نسبت به درد می باشد. در نتیجه این تغییرات است که یک محرک طبیعی بدون درد به صورت یک محرک دردناک احساس می شود که مهار کردن این تغییرات ممکن است در کاهش درد بعد از عمل با ا رزش باشد. مطالعات کلینیکی نشان داده اند که داروهای بی حسی موضعی می توانند با ایجاد بلوک عصبی در بهبود درد بعد از عمل موثر باشند. داروهای بی حسی موضعی وقتی در اطراف اعصاب مورد نظر تزریق می شوند حس درد را از بین می برند. چنانکه می دانیم عمل بی حسی حاصل از داروها در رابطه با چگونگی انتقال موج تحریک عصبی است .داروهای بی حسی موضعی باعث جلوگیری از جریان عصبی می شوند و به طور کلی آستانه را برای تحریکات الکتریکی افزایش می دهند این داروها انتقال تحریک را نیز آهسته تر ساخته از میزان افزایش پتانسیل کار کم می کنند و بالاخره انتقال تحریک را متوقف می سازند. نتیجه چنین تحریکات و تاثیرات روی فیبرهای عصبی عبارت است از مختل نمودن قدرت نفوذپذیری غشا سلولی جهت ایجاد تغییراتی خاص برای نفوذپذیری سدیم (تثبیت شدن غشا در پتانسیل کار). اولین محل تاثیر داروهای بیحس کننده بر روی غشا سلولی آکسون است که سبب تثبیت الکتریکی غشا شده و از نفوذپذیر شدن غشا به یون سدیم جهت پیشرفت موج عصبی جلوگیری می کند. در نتیجه پتانسیل استراحت حفظ و دپولاریزاسیون در پاسخ به تحریکات متوقف می شود، آستانه تحریک الکتریکی افزایش یافته و هدایت عصبی آهسته شده و زمان تحریک ناپذیری نیز طولانی می شود. نهایتا" انتقال موج عصبی به طرف جلو قطع و ایمپالس بلوکه می شود. در این تحقیق با توجه به کوچک بودن برش جراحی در توبکتومی از دوز کم داروهای بی حسی استفاده شد چرا که هدف گروه تحقیق این بود که در طی بررسی در گروه های کوچک تقسیم شده بتدریج به دوزی از دارو که بتواند بی دردی کافی بعد از عمل را ایجاد نماید دسترسی پیدا کند. علت انتخاب لیدوکائین به عنوان داروی بی حسی موضعی سمیت کم آن بخصوص در غلظت های پایین، نفوذ زیاد و نیز وفور و قابلیت دسترسی آسان به دارو بود.
از علل انتخاب عمل جراحی توبکتومی می توان به موارد زیر اشاره کرد:
▪ عمل توبکتومی یکی از فراوان ترین اعمال جراحی در بیمارستان های زنان می باشد.
▪ برش جراحی کوچک بوده و نیاز به داروی بی حسی کمتری نسبت به اعمال بزرگتر دارد (عوارض احتمالی حاصله نیز کمتر خواهد بود)
▪ بیماران جوان بوده و توجیه مسئله به آنها جلب همکاری و مشارکت آنها در ارزیابی درد بعد از عمل می توانست آسان تر باشد.
هنوز برخی معتقدند که داروی بی حسی علاوه بر داشتن اثرات محیطی، بطور مرکزی نیز می تواند به سیستم عصبی تاثیر گذارد که این اثرات می توانند منجر به احساس بی دردی شوند، زیرا اگر اثرات تسکین درد لیدوکائین منحصرا به علت بلوک عصبی محیطی می بود باید در ظرف ۲ _ ۱ ساعت این اثر خاتمه می یافت . لیدوکائین داروی بی حسی کوتاه اثر با اثرات ۲ _ ۱ ساعت می شد در حالیکه ما در بیماران خود اثرات بی دردی بیش از ۲۰ ساعت نیز مشاهده نموده ایم.ارزیابی درد به علت اینکه درد یک علامت ذهنی است مشکل می باشد. درد دارای چهار بعد شدت، مدت، کیفیت و موضوع احساس درد می باشد. امروزه از روش های ساده و موثری در کلینیک ها و بیمارستان ها جهت سنجش درد و بی دردی استفاده می شود. رایج ترین روش استفاده از کلماتی مانند خفیف، متوسط و شدید است. بیمار باید کلمه ای را که شدت درد او را بهتر بیان کند انتخاب نماید. روش دیگر استفاده از معیارهای درجه بندی پنجگانه کلامی Verbal rating scale (VRS) می باشد که شامل بر:
▪ بی دردی
▪ درد خفیف
▪ درد متوسط
▪ درد شدید
▪ درد غیرقابل تحمل
در این تحقیق در گروه I حجم دارو زیاد (۲۰ میلی لیتر) ولی غلظت آن کم بوده است (mg ۱۰۰ = ۵/۰%) در حالیکه همان مقدار داروی بی حسی (mg ۱۰۰) در گروه II در حجم ۱۰ میلی لیتر انفیلتره شد. علت تغییر غلظت و حجم برای دستیابی به حجم و غلظت ایده آل بود. در گروه III مقدار داروی موثر بیشتر شده (mg ۱۵۰) ولی حجم دارو نسبت به گروه دوم تغییری نکرد (۱۰ میلی لیتر) در حالیکه شدت و مدت بی دردی بسیار بیشتر از گروه II بود که نشان دهنده اهمیت غلظت داروی انفیلتره شده بود. نتیجه اینکه برای برش های متوسط جراحی نظیر عمل جراحی بستن لوله های رحمی حجم ۱۰ میلی لیتر برای ایجاد بی دردی بعد از عمل حجم مناسب بوده و غلظت های بالای داروهای بی حسی تاثیر بهتری دارد (۵/۱ درصد) با در نظر گرفتن چنین عوارض سو درد بعد از عمل جراحی تحقیق حاضر که روش ساده و ارزان بوده و براحتی قابل اجرا می باشد جهت استفاده توصیه می شود. این روش برای پیشگیری از ایجاد درد بعد از عمل می باشد که با تصحیح دوز داروی بی حسی موضعی برای هر عمل جراحی به نسبت اندازه برش پوستی می توان در همه انواع اعمال جراحی آن را پیاده و از اثرات نامطلوب درد و موارد مصرف داروها تا حدودی کاست. با استفاده از این روش علاوه بر کاسته شدن لزوم مراقبت های بعد از عمل با جلوگیری از احساس درد شدید در بیمارانی که زمینه بیماری های دیگر از جمله بیماری های قلبی و اختلال سیستم گردش خون و ناثباتی علایم حیاتی دارند از تولید عوارض مهم و خطرناک ناشی از درد نیز جلوگیری بعمل خواهد آمد.

دکتر حسین نوری _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی دکتر سیدعلی مرعشی _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه جراحی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
منابع و ماخذ
۱. Ejlersen E, Bryde AH, et al: A comparison between preincisional and postincisional lidocaine infiltration and postoperative pain. Anesth Analg. ۱۹۹۸;۷۴;۴۹۵-۴۹۸.
۲. Miller RD. Anesthesia. ۵th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone;۲۰۰۰

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان