تأثیر اقامت در مراکز جامعه مدار بر وضعیت روانی معتادان

● مقدمه:
سوءمصرف (اعتیاد) از معضلات عمده جوامع منجمله کشور ما است و منجر به بسیاری از مشکلات اقتصادی اجتماعی شده و دست‌یابی به راه حل مؤثری برای رفع این معضل از اهمیت بالایی برخوردار لست. پروتکلهای درمانی زیادی همچون درمان جامعه مدار (T.C) Therapeutic Community برای درمان معتادین و بهبود وضعیت روانشناختی آنان مطرح شده است. در مطالعات دیده شده است که مسائل روانی توأم با سوءمصرف مواد می‌تواند باعث شکست درمانی و عود اختلاف شود. لذا در این پژوهش ما تأثیر اقامت در مرکز T.C بر وضعیت روانی معتادان را مورد بررسی قرار می‌دهیم.
● روش کار:
در یک مطالعه تجربی با انجام پیش آزمون – پس آزمون ۳۰ فرد معتاد، از نظر وضعیت روانی قبل و بعد از اقامت در T.C با مقیاس Scl-۹۰-R مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایج پژوهش با استفاده از نرم‌افزار SPSS توسط آزمون آماری Paired t-test مورد تحلیل قرار گرفت.
● نتایج:
در این مطالعه تفاوت معنی‌داری (۰۰۵/۰P<) در وضعیت روانی معتادین به جز ترس مرضی قبل و بعد از اقامت در T.C مشاهده شد.
● نتیجه‌گیری:
نتایج ما نشان داد که درمان T.C یک برنامه درمانی مؤثر در تغییر بهبود وضعیت روانی معتادین است که این بهبودی به احتمال زیاد می تواند در کاهش تمایل بیمار نسبت به برگشت به مواد و عود مؤثر باشد.
● مقدمه:
وابستگی مواد یا اعتیاد به مواد مخدر از عمده ترین معضلات جوامع انسانی می باشد و در کشور ایران نیز که سر راه ترانزیت این مواد قرار دارد و طبق گزارش سازمان ملل بیشترین میزان کشفیات مواد مخدر در آن صورت می‌گیرد، بیش از پیش جمعیت جوان آن در معرض خطر است .
وابستگی به مواد منجر به تغییرات روانشناختی جدی در فرد معتاد می گردد. به طوریکه ۹۰ درصد معتادین به مواد مخدر به یک یا چند اختلال دیگر هم مبتلا هستند که شایعترین آنها اختلالات خلقی، شخصیت ضد اجتماعی، اختلال اضطرابی و با شیوع کمتر ترسهای مزمن، وسواس و اسکیزوفرنیا می‌باشد .وجود مشکل روانی همراه Co- morbidity با سوء مصرف شدیدتر مواد رابطه داشته و می‌تواند سیر اختلال وابستگی به مواد و نوع درمان و پاسخ درمانی را تحت تأثیر قرار دهد و باعث شود بسیاری از این افراد در معرض شکست درمانی و عود قرار گیرند . به طوریکه حتی طولانی ساختن دوره سم زدایی تا ۶ هفته نیز تغییری در الگوی بازگشت سریع به اعتیاد به وجود نیاورده است . لذا عدم توجه به این اختلالات روانی همراه، باعث مقاومت در درمان و بازگشت دوباره به مصرف مواد می شود . به دلایل فوق روشهای مختلف درمان غیر دارویی مثل انواع روان‌درمان‌های فردی توأم با گروه درمانی و گروههای خودیاری توسط خانواده‌های معتادین طراحی شده است .یکی دیگر از روشهای درمانی که چند سال اخیر بیشتر مورد بحث است و برخی مدلهای دیگر نیز درون آن اجرا می شود، درمان جامعه مدار یا TC (Thrapeutic Community) می‌باشد .
مراکز T.C از تفکر Synanon متأثر شده که فرد معتاد را از نظر هیجانی ناپخته (Immature) می داند که نیاز دارد در یک ساختار اجتماعی خاص جهت اصلاح رفتار مخرب که مدتها ادامه یافته، به طور کامل غوطه‌ور شود. هدف از این کار ایجاد یک تغییر کامل در شیوه زندگی فرد شامل خویشتن‌داری از مصرف مواد، رشد صداقت فردی و مهارتهای اجتماعی مفید و تخفیف نگرشهای ضد اجتماعی و رفتار مجرمانه است .در T.C چون هدف تغییر همه جانبه فرد است اهداف اجتماعی و روانشناختی توامان پیگیری می‌شود . در این روش سم زدایی شرط ورود به سیستم درمانی است نه هدف درمان. از آنجا که در این دیدگاه مشکل خود فرد است نه مواد، به وابستگی فرد درچارچوب بزرگتری که همان وضعیت روانی و سبک زندگی اوست نگاه می شود.T.C برای معتادینی که هرگز شیوه متداول و معمول زندگی را یاد نگرفته‌اند و از قشر آسیب دیده و آسیب پذیر جامعه هستند، در حکم نوعی آماده سازی (Habilitation) است، اما برای معتادینی که از بخش برخوردار جامعه بوده و مصرف مواد در آنها نمایانگر آسیب روانشناختی، آشفتگی و خستگی روانی باشد، حضور در این مرکز برایشان بازتوانی (Rehabilitation) محسوب می شود .
در این مرکز نوعی جامعه طراحی می شود که در آن فرد خصوصیات اخلاقی، تربیتی و شخصیتی خود را پرورش داده و رفتارهای مثبت و رفتارهای اجتماعی را فرا گرفته و طی فعالیتهای فردی و گروهی، مسئولیت‌پذیری و نوعی زندگی اجتماعی بهینه را تمرین می‌کند تا بتواند از این تجربه و الگو جهت بازتوانی خود بهره بگیرد .در ایران نیز طی سالهای ۷۸-۷۶ پیشگیری و پیگیری درمان وابستگی به مواد در اولویت برنامه های بهداشتی قرار گرفت. با این رویکرد چندین مرکز T.C در شهرهای مختلف ایجاد شده است. این مطالعه جهت تبیین تأثیر مداخله درمان اجتماع مدار بر وضعیت روانی بیماران معتاد خود معرف به مرکز T.C صورت گرفته است.
● روش کار:
در یک مطالعه تجربی پیش آزمون – پس آزمون (Pretest - post test)، ۳۰ نفر از معتادان خود معرف به مرکز T.C اصفهان وارد مطالعه شدند. شرط ورود به مرکز T.C سم زدایی معتادین و گذشت حداقل ۳-۲ هفته پس از سم‌زدایی می‌باشد. جهت کنترل، کیت مورفین هر دو هفته تکرار می شد. در صورت مثبت بودن تست، فرد از مرکز و در نتیجه از مطالعه خارج می‌گردید.
اعتیاد به مواد مخدر، سم زدایی شدن، تمایل به همکاری در طرح و نداشتن اختلال روانی حاد و عقب‌ماندگی ذهنی، وجود تحصیلات در حد خواندن و نوشتن از شرایط ورود به مطالعه بود و انصراف فرد از حضور در T.C و ادامه حضور در طرح و مصرف مجدد مواد طی اقامت در T.C و بروز اختلال روانی حاد جزء شرایط خروج از مطالعه محسوب می شد. نحوه نمونه گیری سرشماری بوده و تمام بیماران مقیم در مرکز ۳۰ تخته T.C اصفهان در مطالعه وارد شدند. ابزار بکار رفته در این مطالعه مقیاس (Symptom checklist-۹۰-SCL-۹۰-R-Revised) بود.
این پرسشنامه مشتمل بر ابعاد نه گانه یعنی افسردگی، اضطراب، پرخاشگری، وسواس و اجبار، حساسیت، روابط متقابل، فوبیا، پارانویا، روانپریشی (سایکوز) و شکایات جسمانی می باشد. ضریب کلی علائم مرضی (GSI) نشان دهنده عمق اختلال روانی و در مواردی که نیاز به یک سنجش خلاصه باشد از آن استفاده می شود. این پرسشنامه توسط دراگوتیس و همکاران تهیه شد که شامل ۹۰ سوال بود و مدت لازم برای اجرای آن ۱۵ تا ۳۰ دقیقه می باشد. این آزمون در ایران نیز توسط میرزایی مورد هنجاریابی قرار گرفت و پایایی آن ۸۰% و در بررسی همه گیر شناسی پایایی آن ۹۷% و روایی آن بیش از ۹۰% گزارش شده است. پاسخهای ارائه شده به هر یک از موارد آزمون در یک مقیاس ۵ درجه ای لیکرت از میزان ناراحتی که از هیچ تا به شدت می باشد، مشخص می گردد و بیمار کسی است که ضریب کلی علائم مرضی وی بزرگتر یا مساوی ۶۳ باشد.
داوطلبین یکبار در بدو ورود به مرکز توسط آزمون مورد ارزیابی قرار گرفتند و پس از طی سه ماه استقرار در مرکز و تجربه زندگی اجتماعی مطابق با استاندارهای تعریف شده مرکز T.C مجدداً پرسشنامه SCL-۹۰-R در شرایط مساوی برای هر کدام قبل از ترخیص تکمیل گردید. بدلیل خروج برخی از افراد از مطالعه، افراد دیگر (در حد ظرفیت مرکز) جایگزین شدند به طوری که مطالعه ۶ ماه به طول انجامید. بعد از جمع آوری اطلاعات به منظور مقایسه میانگین نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه از آزمون با استفاده از نرم‌افزار SPSS، Paired t-test انجام گرفت.
● نتایج:
۳۰ نفر مورد آزمون مرد و در محدوده سنی ۲۱ تا ۵۶ سال بودند و بر اساس نتایج به دست آمده و مقایسه میانگین نمرات قبل و بعد از حضور در T.C از هر ۱۰ بخش مقیاس SCL-۹۰-R در ۹ بخش تفاوت معنی داری بین میانگین نمرات بخشهای قبل و بعد از طی دوره درمان اجتماع مدار وجود داشت. مقایسه نمرات افسردگی، اضطراب، وسواس جبری، نمرات حساسیت در روابط متقابل، نمرات پارانویا، شکایات جسمانی و روان پریشی (۰۰۰۱/۰P<) و نمرات پرخاشگری (۰۰۱/۰P<)، نشانگر تفاوت معنی‌دار می‌باشد. ولی در مورد فوبیا اختلاف مشاهده شده معنی‌دار نبود. میانگین ضریب کلی علائم نیز با ۰۰۰۱P< معنی‌دار بود (جدول ۱).
جدول شماره ۱- مقایسه وضعیت روانی آزمودنی ها قبل و بعد از استقرار در مرکز T.C
● بحث و نتیجه‌گیری:
همانگونه که ملاحظه شد نتایج حاصل از این تحقیق نشان می دهد تفاوت بین دو میانگین نمره افسردگی قبل و بعد از طی دوره درمان اجتماع مدار معنی دار می‌باشد، به این معنی که درمان اجتماع مدار در کاهش افسردگی افراد تأثیر داشته و با مطالعات انجام شده قبلی همخوانی دارد. در مطالعه ای که توسط Moas و همکارانش در مورد تأثیر دوره درمان اجتماع مدار T.C بر افسردگی در مقایسه با سه روش دیگر درمان انجام شده بود، تأثیر T.C بارز بود .
تفاوت معنی دار بین میانگین نمرات اضطراب بعد از گذراندن دوره T.C نیز با مطالعه انجام شده توسط Warren,Knysky همخوانی داشته و مطالعات دیگر نیز موید این نکته است . در مطالعه ما یکی از بخشهایی که بسیاری از مبتلایان نمره بالایی در آن بدست آوردند، وسواس جبری می باشد که نشان دهنده شیوع بالای این اختلال در افراد مبتلا به سوء مصرف مواد می باشد. تفاوت بین میانگین نمره قبل و بعد از دوره T.C معنی دار بوده که با مطالعه Hafner همخوانی دارد. گرچه در مطالعه او شیوع این اختلال کمتر از بسیاری از بخشهای دیگر است ، این تفاوت نیازمند ارزیابی و تحلیل بیشتر می باشد. احتمالاً عوامل فرهنگی و اجتماعی و حساسیت افراد برای قرار گرفتن در محیط خاص و برآوردن توقعاتی که قبلاً به صورت ساختار یافته، با آن برخورد نداشته اند منجر به بروز رفتارهای وسواسی شده است.
یکی از مشکلات روانی در افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد حساسیت در روابط متقابل و پارانویا است که منجر به کاهش توانایی آنها در مقابله با مسائل اجتماعی می شود. با توجه به تأثیر T.C بر تقویت خصوصیات مثبت شخصیتی و جامعه پذیری فرد و تقویت قدرت روانی او حساسیت بین فردی در معتادان کاهش معنی داری پیدا می کند. این تغییر در مطالعه Nattbrock و Sadock نیز گزارش شده است .کاهش معنی دار روانپریشی در مطالعه Schimmel نیز مطابق با نتایج بدست آمده در مطالعه ما می باشد . این تغییر می تواند بدلیل تقویت تواناییهای روانی فرد و درگیر شدن بیشتر او بازندگی واقعی باشد.در مطالعه ما گر چه میانگین نمره علائم فوبیا در پس آزمون کاهش نشان می دهد، ولی در مقایسه با پیش آزمون تفاوت معنی‌دار نداشت که مخالف با نتایج به دست آمده در مطالعه Hafner و Sadock می باشد .
با توجه به تفاوت نتایج مطالعه ها با دیگر مطالعات لازم است در مورد عملکرد مرکز اجتماع مدار در مورد فوبیا یا عوامل روانی – اجتماعی موثر، بررسی بیشتری نمود. کاهش معنی دار پرخاشگری و شکایات جسمانی در چند مطالعه دیگر نیز به اثبات رسیده که با مطالعه ما همسو می باشد و نشاندهنده تأثیر قوی دوره درمان اجتماع مدار بر کنترل رفتار فرد و کاهش رفتار تکانشی فرد معتاد است .
معنی دار شدن تفاوت نمره ضریب کلی علائم، (Global Severity Index)GSI که میانگین نمره های تمام پرسشنامه های آزمون و سنجشی خلاصه از سطح اختلال روانی فرد است، نشاندهنده تأثیر مثبت و مؤثر حضور در مرکز اجتماع مدار بر وضعیت روانی کلی بیماران معتاد است که توسط Moos و همکارانش در نتایج مشابهی گزارش شده است . از آنجا که مرکز T.C اصفهان منحصر به مردان می باشد ، مطالعه ای در مورد زنان معتاد انجام نگرفته است و در تعمیم نتایج باید تامل نمود. گر چه در مطالعه انجام شده توسط Messina که روی هر دو گروه جنسی انجام شده است تفاوت مشخصی بین آنها دیده نشد .در مطالعه ما پیگیری تأثیر دراز مدت T.C بر میزان عود معتادین میسر نشد ولی در مطالعه انجام شده توسط French و Sadock پیگیری ۶ ماهه و ۱۲ ماه پس از دوره T.C، کاهش میزان عود در مقایسه با گروه شاهد را معنی داری نشان می‌دهد . نداشتن گروه کنترل و عدم امکان پیگیری دراز مدت معتادین از محدودیتهای این مطالعه بود که پیشنهاد می گردد در مطالعه مستقل دیگری انجام گیرد..

دکتر شهلا آکوچکیان ۱ دکتر غلامرضا عرب‌زاده ۲ حمید نصیری ۳
۱ استادیار، گروه روانپزشکی ۲ پزشک عمومی ۳ مربی گروه روان‌پرستاری دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
مجله پزشکی هرمزگان سال نهم شماره سوم پاییز ۸۴ صفحات ۲۱۷ - ۲۱۳
منابع ۱. احسان منش، مجتبی. نگاهی به تاریخچه وبرخی از پژوهشهای انجام گرفته در زمینه اعتیاد در ایران ،فصلنامه اندیشه و رفتار. ۱۳۷۸، سال پنجم. شماره ۳، ۷۸-۶۲.
۲. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and sadock&#۰۳۹;s synopsis of psychiatry .۹th ed. Lippincott Williams & Wilkins; ۲۰۰۲.
۳. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and sadock&#۰۳۹;s comprehensive textbook of psychiatry ۷th .ed Philadelphia : lippincott Williams & Wilkins;۲۰۰۰.
۴. Westermeyer J. Addiction, community and state: a review. Am J Addict. ۲۰۰۰: ۷۹-۸۷.
۵. Gastfriend DR. When a substance use disorder is the cause of treatment resistance. In: Pollack M, Otto M, Rosebaum J, eds. Challenges in clinical practice: pharmacologic and psychosocial strategies. New York : Guilford press; ۱۹۹۶.
۶. Galanter M , Brook D. Network therapy for addiction : bringing family and peer support into office practice. Int J Group Psychother. ۲۰۰۱;۵۱(۱):۱۰۱-۱۲۲.
۷. Westermeyer J, Myott S, Aarts R, Thuras P. Self-help strategies among patients with substance use disorders. AM J Addict. ۲۰۰۱;۱۰:۲۴۹-۲۵۷.
۸. Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG. Substance abuse a comprehensive textbook. ۳rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; ۱۹۹۷.
۹. Nuttbrock LA. Outcomes of homeless mentally ill chemical abusers in community residences and a therapeutic community. Psych Serv. ۱۹۹۸;۴۹:۱:۶۸-۷۶.
۱۰. Melnick G, De Leon G. Clarifying the nature of therapeutic community treatment: The survey of essential elements Questionaire (SEEQ). J Subst Abuse Treat .۱۹۹۹;۱۶(۴): ۳۰۸-۳۱۳.
۱۱. Llorente JM, Fernandez GC, Vielva PI, Gutierrez FM. Psychological and behavioural factors associated with relapse among heroin abusers treated in therapeutic communites. Addict Behav.۱۹۹۸;۲۳(۲):۱۵۵-۱۶۹.
۱۲. طرح برنامه ریزی پیشگیری از اعتیاد، معاونت پیشگیری بهزیستی استان کرمان، ۱۳۷۸.
۱۳. Nuttbrock LA, Rahav MR, Rivera JJ, Ng – Mak DS. Depressive symptoms and mentally ill chemical abusers’ perception of the treatment environment in residential settings. Addict Behav. ۱۹۹۹;۲۴:۱۳۹-۱۴۴.
۱۴. Hafner RJ, Holme G. The Influence of a therapreutic community on psychiatric disorder. J Clin Psychol. ۱۹۹۶;۵۲(۴).۴۶۱-۴۶۸.
۱۵. Sacks S, Sacks J, De Leon G, Bernhardt A, Staines G. Modified therapeutic community for mentally ill chemical abusers. Subst Use Misuse.۱۹۹۸;۳۲(۹):۱۲۱۷-۱۲۵۹.
۱۶. Norton K, Warren F. The therapeutic community; outcome evaluation. In: Arthur H Crisp ed. Every family in the land. Royal Society of Medicine;۱۹۹۹: ۴۹۵-۵۱۵.
۱۷. Moos RH, Moos BS, Andrassy JM. Outcomes of four treatment approaches in community residential programs for patients with substance use disorders. Psychiatr Serv.۱۹۹۹;۵۰(۱۲):۱۵۷۷-۱۵۸۳.
۱۸. Sacks S. Co-occurring mental and substance use disorders promising approaches and research issues. Subst Use Misuse. ۲۰۰۰;۳۵(۱۲-۱۴):۲۰۶۱-۲۰۹۳.
۱۹. Schimmel P. The psychotherapeutic management of a patient presenting with brief psychotic episodes. Aust NZJ Psychiatry. ۱۹۹۹;۳۳(۶): ۹۱۸-۹۲۵.
۲۰. Messina N, Wish E, Nemes S. Predictors of treatment outcomes in men and women admitted to a therapeutic community. AM J Drug Alcohol Abuse. ۲۰۰۰;۲۶(۲):۲۰۷-۲۲۷.
۲۱. French MT, Sacks S, De Leon G, Staines G, Mckendrick K. Modified therapeutic community for mentally ill chemical abusers: outcomes and costs. Eval Health Prof. ۱۹۹۹;۲۲(۳):۳۹۹.

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان