عوامل مؤثر بر درماتیت آتوپیک در کودکان دبستانی شهر شهرکرد

● مقدمه:
درماتیت آتوپیک (AD=Atopic dermatitis) یا اگزمای آتوپیک یک بیماری پوستی التهابی، مزمن، راجعه، غیر عفونی و شدیداً خارش دار است که اغلب در افــرادی رخ می دهـــد که سایر بیماری های آتوپیک نظیر آسم، رینو و کنژنکتیویت آلرژیک هم در فامیل آنهـــا دیده می شوند . آتوپی می تواند به عنوان یک ازدیاد حساسیت فامیـلی پوست و مخاط به مــــواد محیطی به حساب آیـــد که مرتبط بــا افــزایش ایمونوگلوبولین E و یا واکنش فارماکولوژیک تغییر یافته آن باشد . اخیراً یک تعریف جدید برای آتوپی که منحصر به تولید IgE می باشد پیشنهاد شده است . بطور کلی اغلب و نه همیشه یک حساسیت با واسطه به آلرژنها در بیماران یافت می گردد . تاکنون علامت پوستی اختصاصی، ویژگی هیستولوژیک متمایز کننده و یا یافته آزمایشگاهی مشخصه ای برای تشخیص قطعی AD مطرح نشده اند، گرچه کرایتریای مختلفی برای آن از ســـوی محققین عنوان گردیده است . شیوع AD در دهه گذشته در سراسر دنیا بخصوص در کشورهای صنعتی در حال افزایش بوده است . AD با شیوع ۵/۲۰ – ۰۶/۰ درصد یکی از شایع ترین بیماری های پوست می باشد .AD بر تطابق اجتماعی کودکان و دستاوردهای تحصیلی آنان تأثیر می گذارد. به علاوه یک مسئله جدی مالی برای خانواده بیمار و سیستم بهداشتی ملی است . AD می تواند باعث اختلال در عملکرد فیزیکی و سلامت روانی در مقایسه با افراد عمومی گردد و حتی اسکور سلامت روانی پائین تری نسبت به مبتلایان به دیابت و یا هیپرتانسیون داشته باشند . بنابراین بررسی شیوع آن در جامعه اهمیت خاصی در اتخاذ سیاست های بهداشتی – درمانی می یابد. از آنجا که در ایران آمار وسیعی از فراوانی بیماری بخصوص در مناطق مرتفع و با خصوصیت آب و هوایی سرد و خشک نمی باشد این مطالعه با هدف بررسی شیوع بیماری در کودکان دبستانی شهرکرد صورت گرفت.
● روش بررسی :
در یک مطالعه توصیفی- تحلیلی مقطعی بر روی جامعه دانش آموزان ۱۲-۶ ساله شهر شهرکرد در سال ۱۳۸۱، میزان فراوانی درماتیت اتوپیک مورد بررسی قرار گرفت. از بین حدود ۱۱ هزار نفر دانش آموز ۱۲-۶ ساله، تعداد ۱۵۰۰ نفر (۷۵۰ نفر دختر و ۷۵۰ نفر پسر) بصورت تصادفی خوشه ای از بین کل دانش آموزان شهر شهرکرد انتخاب شدند. در مرحله نخست پرسشنامه درماتیت آتوپیک بین دانش آموزان منتخب توزیع شد که توسط والدین آنها در منزل تکمیل شده و سپس جمع آوری گردید. این پرسشنامه دارای دقت ۸۸ درصد، حساسیت ۹۱ درصد و ویژگی ۸۶ درصد می باشد . سپس تمام دانش آموزان منتخب توسط پزشک عمومی، تحت معاینه اولیه پوستی قرار گرفتند. دانش آموزانی که پرسشنامه تکمیل شده آنها دارای امتیاز بالاتر از ۵۰ بود (از مجموع ۱۱۰امتیاز پرسشنامه)، یا در معاینه اولیه پوستی طبق معیارهای تشخیصی نکته مثبتی داشتند ، توسط یک متخصص پوست و همچنین یک نفر متخصص چشم پزشکی (از نظر وجود کاتاراکت، کراتوکونوس و کنژنکتیویت) مورد معاینه قرار می گرفتند. دانش آموزانی که در معاینه انجام شده توسط متخصصین پوست و چشم پزشکی، دارای شواهدی دال بر درماتیت اتوپیک بودند، تحت نمونه گیری خون جهت اندازه گیری سطح IgE قرار می گرفتند که برای این کار بعد از کسب رضایت کتبی از والدین آنها نمونه گیری انجام و همه نمونه ها در یک آزمایشگاه با روش Enzyme Assay Radioبا کیت Radim ساخت کشور ایتالیا سطح سرمی IgE آنها اندازه گیری گردید. مقادیر بالای IU / ml ۲۰۰ غیر طبیعی ارزیابی و گزارش می گردید . داده های مربوط به پرسشنامه ها، معاینات پزشک عمومی و پزشکان متخصص پوست و چشم پزشکی و سطح IgE دانش آموزان جمع آوری با کمک آزمون های آمار توصیفی و تحلیلی (آزمون های t و کای دو) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در این تحقیق تمامی معیارهای درماتیت اتوپیک به جز دو معیار واکنش فوری تست پوستی و درموگرافیسم مورد ارزیابی قرار گرفتند. احتمال بروز خطر واکنش های غیر منتظره و نیاز به ست احیا و عملیات احیا به دنبال تست پوستی و عدم دسترسی به وسایل استاندارد درموگرافیسم به ترتیب دلایل عدم استفاده از این دو تست بوده است.
● یافته ها :
در این تحقیق ۱۵۰۰ نفر دانش آموز ۱۲-۶ ساله (۷۵۰ نفر دختر و ۷۵۰ نفر پسر) از دبستان های شهر شهرکرد شرکت کردند که میانگین سن آنها ۳۸/۱۱۶۲/۹ سال بود. ۳۲ نفر از دانش آموزان بر اساس امتیاز بالای ۵۰ پرسشنامه، معاینه پزشک عمومی و پزشک متخصص پوست دارای درماتیک آتوپیک بودند. بدین ترتیب شیوع کلی درماتیت آتوپیک بر اساس معیارهای فوق (۳۲ نفر از بین ۱۵۰۰ نفر دانش آموز) ۱/۲ درصد بدست می آید. به منظور بررسی سطح IgE، تنها ۲۵ نفر از ۳۲ نفر به آزمایشگاه مراجعه کردند. (۷ نفر مراجعه نکردند) که از این بین ۷ نفر دارای مقادیر IgE بالاتر از IU/ml ۲۰۰ بودند. با استفاده از آزمون t-test رابطه آماری معنی داری بین سطوح IgE سرمی و سایر مشخصات بیماران مبتلا به AD دیده نشد.
فراوانی بیماران از نظر جنسی بصورت ۱۵ نفر دختر و ۱۷ نفر پسر بودند. با استفاده از آزمون مجذور کای رابطه معنی دار آماری بین جنس و شیوع AD مشاهده نگردید. بیماری در ۶ درصد موارد زیر ۲ سال، ۲۲ درصد بین ۵-۲ سال و بقیه بالای ۵ سال شروع شده بود. همچنین با استفاده از آزمون مجذور کای رابطه معنی دار آماری بین سن و شیوع بیماری بدست نیامد. بین دانش آموزان ۱۱ نفر مبتلا به رنیت آلرژیک، ۶ نفـر مبتلا به علائم آسم، ۶ نفر با سابقه فامیلی مثبت از نظر AD و ۱۷ نفر با سابقه فامیلی مثبت از نظر آتوپی بودند. با استفاده از آزمون مجذور کای رابطه معنی داری بین شیوع ADو هر یک از موارد: علائم آسم، رنیت آلرژیک، سابقه فامیلی AD و سابقه فامیلی آتوپی وجود داشت (۰۰۱/۰p<) و همچنین ۸ نفر از دانش آموزان دچار مشکلات چشمی: شامل قرمزی، خارش، آبریزش، ترس از نور و ماساژ زیاد چشمها بودند که با استفاده از آزمون مجذور کای رابطه معنی داری بین مشکلات چشمی و شیوع AD مشاهده گردید (۰۵/۰p<) (جدول شماره ۱).از ۳۲ بیمار مبتلا به AD حدود ۶۲ درصد پوست خشک، ۵۹ درصد تحریک پوستی ناشی از لباس خشن، ۱۴ درصد تشدید بیماری با تعریق، ۳۸ درصد تشدید بیماری با تغییر فصل، ۳۱ درصد تشدید بیماری با فشارهای روانی - عصبی داشتند.
● بحث:
شیوع درماتیت آتوپیک (AD) در کشورهای توسعه یافته و مناطق شهری بالاتر است. همچنین مطالعه روی مهاجرین از مناطق با شیوع کم به مناطق با شیوع زیاد نشانگر افزایش AD در جمعیت مهاجرین می باشد و این امر مؤید نقش عوامل محیطی بر تظاهر بیماری است. در نقاط مرتفع AD شایع تر می باشد. افزایش بیماری ارتباط با کلاس اجتماعی بالاتر دارد و این بر عکس سایر بیماریهای مزمن تظاهر می کند. سابقه خانوادگی آتوپی قوی ترین فاکتور پیش بینی کننده در تکامل AD است. تفاوت نژادی قوی در شیوع بیماری وجود ندارد. در جنس مؤنث شیوع کمی بیشتر دارد. زندگی روستایی و اندازه بزرگتر فامیل فاکتورهای محافظتی در تکامل AD هستند. تماس زود هنگام میکروبی در نوزادی و شیرخوارگی می تواند مکانیسم زمینه ای توجیه کننده این مشاهدات باشد .
جدول شماره ۱: بررسی ارتباط بین فاکتورهای مورد بررسی و درماتوتیت آتوپیک AD در دانش آموزان دبستانی شهر شهرکرد
با توجه به آنکه شیوع AD در سه دهه گذشته رو به فزونی گذاشته و ارقام شیوع در ازاکای ژاپن حتی تا ۱/۲۴ درصد گزارش شده اند در مطالعه ما شیوع ۱/۲ بدست آمده که می تواند ناشی از چند نکته باشد. نخست شهرکرد علیرغم عنوان شهری آن هنوز در مناطقی، بافت روستایی حفظ شده بطوری که در نقاطی نگهداری دام و پرندگان مشهودند و بلافاصله در حاشیه شهر مزارع متعدد کشاورزی مشاهده می گردند. رفت و آمد بسیار افراد به روستا و فامیلـی بزرگ در آن هنوز مصداق دارند که اینها همه فاکتورهای محافظتی در ابتلا به AD هستند . دیگر آنکه اختلاط مردم با سایر مناطق قابل توجه نیست پس می توان فرض نمود که ژنهای مسئول آتوپی در فامیل های این منطقه شیوع بالایی ندارد. دو تست تشخیصی حساسیت فوری پوستی و درموگرافیسم در مطالعه حذف شده اند که می تواند به تخمین کمتر شیوع انجامیده باشد ولی در بسیاری از مطالعات بخصوص با حجم نمونه های بزرگ همه تستها روی افراد انجام نگرفته اند. نتیجه مطالعه ما با شیوع مطالعه سمنان (۹/۱%) هم نزدیک است که منطقه ای با آب و هوای خشک و زمستان های نسبتاً سرد می باشد . شیوع AD در مطالعه ما پائین تر از مطالعه صورت گرفته در تهران است که علیرغم ارتفاع شهرکرد و سرد و خشک بودن آن می تواند به علت تفاوت متدها و معیارهای تشخیصی باشد. مثلاً در مطالعه تهران مقدار IgE سرم و تغییرات چشمی لحاظ نشده اند. به علاوه شیوع بیشتر بیماری در تهران را با تفاوت های ژنتیکی متنوع در آن شهر می توان توجیه نمود.وجـود رابطه معنــی دار بین AD از یک ســـو و علائم آسم و رنیت آلرژیک و سابقه فامیلی آتوپی و AD از سوی دیگر تا حدی صحت و دقت پاسخ به پرسشنامه را از والدین نشان می دهد. پائین بودن آمار شروع بیماری زیر ۲ سال در مقایسه با افراد ۵-۲ سال می تواند به علت اشکال در یادآوری والدین یا موارد تشخیص داده شده در آن سنین باشد وگرنه شیوع AD با افزایش سن کاهش می یابد.
● نتیجه گیری:
نتایج حاکی از آن است که در جامعه مورد مطالعه، افرادی که دچار علائم آسم، رنیت آلرژیک، سابقه فامیلی اگزمای آتوپیک یا سابقه فامیلی آتوپی دارند احتمال ابتلا به درماتیت آتوپیک در آنها بیشتر است ولی ارتباطی با سن و جنس ندارد.

دکتر فاطمه افشاری، دکتر رضا خدیوی، دکتر هدایت اله شیرزاد استادیار گروه پوست – دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، استادیار گروه پزشکی اجتماعی – دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، دانشیار گروه ایمونولوژی – دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد
منابع:
۱.Darsow U, Lubbe J, Taieb A, Seidenari S, wollen berg A, calza AM, et al. Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J EADV. ۲۰۰۵; ۱۹: ۲۸۶-۹۵.
۲.Ring J. Allergy in practice, springer. Heidelberg, ۲۰۰۴; p: ۳۷۵-۸۲.۳.Ruzicha T, Ring J, przybilla B. Hand book of atopic eczema, springer. Heidelberg. ۲۰۰۵.
۴.Johansson SGO, Bieber T, Dahl R. Revised nomenclature for allergy for global use. J Allergy Clin Immunol. ۲۰۰۴; ۱۱۳: ۸۳۲-۶.۵.Flohr C, Johansson SGO, wahlgren CF, Williams HC. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol. ۲۰۰۴; ۱۱۴: ۱۵۰-۸.۶.Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. ۱۹۸۰; ۱۱۴: ۱۴۶-۸.
۷.Willians HC, Burney PGJ, Pembroke AC, Hay RJ. Validation of the UK diagnostic criteria for atopic dermatitis in a population setting. Br J Dermatol. ۱۹۹۶; ۱۳۵: ۱۲-۱۷.
۸.Ring J. Allergy in practica, springer. Heidelberg. ۲۰۰۵.
۹.Mohrenschlger M, Darsow U, Schnopp C, Ring J. Atopic eczema, what,s new? J EADV. ۲۰۰۶; ۲۰: ۵۰۳-۱۳.
۱۰.Williams HC, Robertson C. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. ۱۹۹۹; ۱۰۳: ۱۲۵-۳۸.
۱۱.Sebok B, Schneider I. Familriar and environmental factors influencing atopic dermatitis in the childhood. J EADV. ۲۰۰۶; ۲۰: ۴۱۸-۲۲.۱۲.Lundberg L, Johannesson M, Silverdahl M, Hermansson C, Lindberg M. Quality of life, health – state utilities and willingness to pay in patients with psoriasis and atopic eczema. Br J Dermatol. ۱۹۹۹; ۱۴۱: ۱۰۶۷-۷۵.
۱۳.Kiebert G, Sorensen SV, Revicki D. Atopic dermatitis is associated with a decrement in health – related quality of life. Int J Dermatol. ۲۰۰۲; ۴۱: ۱۵۱-۸.
۱۴.Lavghter D, Istvan JA, Tofte SJ, Hanifin JM. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon school children. J AM Acad Dermatol. ۲۰۰۰; ۴۳(۴): ۶۴۹-۵۴.
۱۵.Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. J AM Acad Dermatol. ۲۰۰۵; ۵۳: ۱۱۵-۲۸.
۱۶.Yura A, Shimizut . Trends in the prevalcne of AD in school children, longitudinal study in Osaka prepecture of atopic dermatitis in school children. Br J Dermatol. ۲۰۰۱; ۱۴۵: ۹۶۶-۷۳.۱۷.سعدالدین محمد. بررسی شیوع درماتیت آتوپیک و برخی عوامل مرتبط با آن در کودکان ۱۱-۷ ساله دبستانهای سمنان، پایان نامه جهت اخذ دکترای عمومی پزشکی. دانشگاه علوم پزشکی سمنان. ۷۹-۱۳۷۸.
۱۸.معین اطهر. بررسی اپیدمیولوژیک درماتیت اتوپیک در مدارس ابتدایی تهران. پایان نامه جهت اخذ دکتری عمومی. دانشگاه علوم پزشکی شاهد. ۷۹-۱۳۷۷.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد