بیمه های درمانی ابرهای سیاهی که نمی بارند

این جملاتی را که می نویسم دلیل بر آن نیست که پزشکانی که با بیمه های مختلف قرارداد دارند از تبحر و مهارت زیادی برخوردار نیستند، بلکه تأکیدی است بر اینکه بسیاری از پزشکان با سابقه طرف قرارداد هیچ بیمه ای نیستند. تعرفه های بالا و مشخصی دارند و با وجود این تعرفه های بالا، مطب آنها آنقدر شلوغ است که هر سه ماه یک بار می توانی نوبت بگیری.
و این نشان می دهد هر پزشکی که سابقه درمان و مهارت زیاد در درمان به اندازه کافی بیمار دارد و خود را ملزم نمی کند که طرف قرارداد بیمه باشد.
شاید شما هم بارها به این پزشکان مراجعه کرده اید؛ زمانی که مشکل و یا بیماری خاصی داشته اید و مطمئن بوده اید فقط همان پزشک خاص است که می تواند شما را درمان کند، به این مسأله نگاه نکرده اید که آیا او با بیمه قرارداد دارد؟ بلکه به دنبال آن بوده اید تا هر طور شده از این دکتر وقت ویزیت بگیرید.
در حال حاضر وزیر رفاه و وزیر بهداشت و مسؤولان در سازمان تأمین اجتماعی به سازمان نظام پزشکی تاخته اند که تعرفه ها چنین و چنان است در حالی که طبق گفته دکتر سید شهاب الدین صدر، رئیس سازمان نظام پزشکی، بخش خصوصی تنها ۱۵ درصد درمان کشور را به عهده دارد و بقیه به عهده دولت است.
اما متأسفانه ناکارآمد بودن سیستم بیمه های کشور و اینکه هر کدام مبالغ مختلف به پزشکان، بیمارستانها و مراکز درمانی بدهکار هستند و از دیگر سو تعرفه ها و پرداختی های بسیار پایین، سبب شده است دیگر هیچ پزشکی مایل به عقد قرارداد با سازمانهای بیمه گر نباشد و مسلم است که وقتی تعرفه های دولتی و حق بیمه ها همگام با تعرفه های بخش خصوصی بالا نرود، مردم آسیب می بینند.
● بیمه های درمانی، تشکیلات وسیع و عملکرد ضعیف
دکتر محمدمهدی قیامت، رئیس انجمن بیهوشی ایران در این خصوص به خبرنگار ما می گوید: اگر شما نظری به مجموعه سازمانهای بیمه گر در کشور بیندازید، خواهید دید که در کشور ما تشکیلات بیمه با سایر کشورها تفاوت بسیار دارد. ما تشکیلات بسیار وسیع و عملکرد ضعیف داریم. آنها بیشتر تبدیل به بنگاههای سرمایه داری شده اند و به تمام مسایل نگاه مادی دارند. آنها براساس این بینش مادی می خواهند با پزشک برخورد کنند و با همین بینش تصمیم می گیرند.
وی می افزاید: رفتار و نگاهی که بیمه ها به پزشکان دارند، باعث شده که جامعه پزشکان هم نگاه مساعدی به بیمه نداشته باشند. ما می گوییم تمام سازمانهای بیمه گر دست در جیب پزشکان دارند. به عنوان مثال می بینید وقتی یک کارگر که در جایی استخدام است حق بیمه خود را یک ماه دیر بپردازد، سازمان بیمه کارفرما را جریمه می کنند. در تمام بنگاههای اقتصادی و بیمارستانها و... هر ماه میلیاردها تومان پول بابت حق بیمه ای که قانون کار موظف کرده است به حساب بیمه ها پرداخت می کنند.وی می گوید: شما به سایر خدمات دولت مثل آب، برق، گاز و تلفن و... نگاه کنید. هر چه را می بینید اگر دیر پرداخت شود شامل جریمه می شود، اما سازمانهای بیمه گر حتی با حداقل هایی که در نظر گرفته اند و حداقل تعرفه دنیا را داریم، هنگام پرداخت تأخیرهای چند ماهه تا یک ساله دارند.
همین مبلغ نیز کسورات غیرموجه دارد. هر کسی در آنجا به خودش حق می دهد که در تمام پرونده های پزشکی دست برده و خدمات را زیر سؤال ببرد. این مسأله باعث می شود که نگاه جامعه پزشکی به سازمانهای بیمه گر نگاه بنگاه اقتصادی باشد که فقط به فکر منافع خود هستند. نتیجه این می شود که بحث تعرفه ها و فرافکنی های آنها پیش می آید.
دکتر قیامت اظهار می کند: با وجود همه جلسات دولت، کمیسیون بهداشت و مجلس، آنقدر رفتارهایشان باعث خدشه دار شدن شأن پزشکان شده که آنها خودشان خودسرانه تعرفه را تعیین می کنند و به تعرفه های مصوب هم کاری ندارند. اصولاً اکنون شیوه درمان و پرداخت به توافق بین بیمار و پزشک تبدیل شده است.وی می افزاید: اکنون دولت می گوید درآمد پزشکان ثابت بماند، اما تورم همچنان پیش برود.
اکنون نیازهای عمومی مردم، هزینه مسکن، هزینه تحصیل و... هر روز افزایش می یابد. اگر افزایش درست نیست پس این افزایشها چیست؟
● پزشکان از قطع همکاری با بیمه راضی نیستند اما...
دکتر شهریار نفیسی، دبیر انجمن متخصصین مغز و اعصاب ایران نیز در خصوص ناکارآمدی بیمه ها به خبرنگار ما می گوید: مشکل اصلی بیمه این است که مطابق با افزایش سایر تعرفه ها و نرخ تورم افزایش پیدا نمی کند، در حالی که این خواست پزشکان است وقتی بیمه نتواند نیاز را برآورده کند پزشکان برخلاف میل باطنی خود با بیمه طرف قرارداد نمی شوند در حالی که اگر پزشک با بیمه قرارداد داشته باشد رابطه مالی بین پزشک و بیمار تعدیل می شود، اما وقتی همکاران ما در بیمه متناسب با نرخ تورم هزینه ها را افزایش نمی دهند و حتی در خصوص پرداخت طلب پزشکان با پرداخت چند ماهه اقدام می کنند و همچنین کسورات زیادی تعیین می کنند، خوب مسلم است که نتیجه این می شود.
وی می گوید: گاهی اوقات پزشکی در یک ماه ۸۰۰ بیمار را معاینه می کند در حالی که بیمه برای او سقف تعیین می کند که فقط ۲۰۰ بیمار را می پردازد. طبیعی است که هر پزشکی که بتواند مریض غیربیمه ای ببیند از قرارداد با بیمه سرباز می زند.
● قانون بیمه همگانی کامل است
دکتر خالق نژاد، رئیس انجمن متخصصین بیماریهای کودکان ایران به خبرنگار ما می گوید: قانون بیمه همگانی قانون بسیار کاملی است هر چند نقص کوچکی هم دارد، اما در آن پیش بینی شده است که هر سال باید حدود و شمول خدمات بیمه مشخص شود، این خدمات شامل تشخیص، درمان، دارو و... است که شورای عالی بیمه باید با کارشناسانی که از قبل می گذارد آن را پیش بینی کند.وی می گوید: شما نمی توانید با تحولهای پزشکی دنیا مخالفت کنید.
می بینید داروی جدیدی می آید که اصلاً نباید از داروی قدیم استفاده کرد، اما اینکه بیمه ها قصور دارند در این زمینه است که دیگر داروی جدید را نمی پذیرند.
دکتر خالق نژاد می افزاید: وزیر بهداشت و وزیر رفاه به عنوان کارشناسان دولت مقصران واقعی در عدم واقعی شدن خدمات پزشکی و تعرفه ها هستند. آنها باید با توجه به تحول و پیشرفت علم پزشکی، خدمات را ارائه دهند. طبق قانون بیمه، خدمات بستری را فرد باید ۱۰ درصد پرداخت کند در حالی که آنها ۳۰ درصد می گیرند.
آن ۳۰ درصد هم چون شمول محدودی دارند و بیمارستانها توانایی ارائه آن چیزهایی را که حق بیمار است، ندارند، بیمار از جیب خودش پرداخت می کند و سهم بیمار ۸۰ درصد می شود.
وی می گوید: اکنون بیمارستانهای دولتی در ارائه خدمات هتلینگ خود کم آورده اند و در دارو هم به شکل کلی کم آورده اند.همین الان که با شما مصاحبه می کنم از اتاق عمل یک بیمارستان دولتی آمده ام و مشاهده کردم که خیلی از وسایل را همراهان بیمار می خرند این چیزی نیست جز عدم کارایی بیمه های ما.وی می گوید: وزیر رفاه و وزیر بهداشت باید پاسخگو باشند که کارشناسی درست از سیستم خدمات نکرده اند و اکنون ارزش خدمات ما در کشور مربوط به ۲۰ سال قبل است. کتابی که وزن خدمات در کشور ما را نشان می دهد مال ۲۰ سال قبل است. به نفع وزارت بهداشت است که تعرفه های دولتی را اصلاح کند وگرنه بیمارستانهای خودشان هم دچار مشکل خواهند شد.

مریم زنگنه

منبع : روزنامه قدس