تأثیر فنتانیل و اپی نفرین به تنهایی و با هم به همراه لیدوکائین بر مدت زمان بلوک حسی و حرکتی و تغییرات همودینامیک در بی هوشی نخاعی

● مقدمه:
بیهوشی نخاعی به علت شروع اثر سریع و تکنیک آســـان و عوارض کــم مقبولیت زیادی در بین متخصصین بیهوشی و جراحان و همچنین بیماران به ویژه جراحی در قسمت تحتانی بدن دارد. استفاده از این روش به دلایل مختلف از جمله احتمال لوله گذاری مشکل، نارسایی شدید تنفسی بعد از بیهوشی عمومی، درخواست خود بیمار و همچنین با وجود داروهای گوناگون روز به روز در حال گسترش است .داروهای متفاوتی برای بیهوشی نخاعی استفاده می شود که می توان به لیدوکائین و بوپی واکائین اشاره کرد . امروزه به طور وسیعی از لیدوکائین به عنوان داروی بی حسی در بی هوشی نخاعی به طور روتین در اعمال جراحی قسمت تحتانی شکم و اندام تحتانی استفاده می شود. طول مدت بلوک حسی و حرکتی با این دارو حدود ۶۰ دقیقه است که برای افزایش طول مدت بلوک حسی و حرکتی آن افزودن داروهای مختلفی به آن پیشنهاد گردیده است و تاکنون نیز از ترکیب اپی نفرین و یا فنتانیل به تنهایی به لیدوکائین برای افزایش مدت زمان بلوک حسی و یا حرکتی در بیهوشی نخاعی استفاده شده است .
اپی نفرین یک داروی سمپاتومیمتیک است که به طور مستقیم بر روی گیرندهای آلفا و بتا اثر کرده و معمولاً در بیهوشی نخاعی به داروی بی حسی موضعی اضافه می شود که با ایجاد انقباض عروق ناحیه موجب کاهش جذب بی حس کننده موضعی در فضای تحت عنکبوتیه شده و در نتیجه میزان داروی قابل دسترس عصب برای بلوک افزایش می یابد و موجب افزایش شدت و مدت بی حسی می شود .فنتانیل یک داروی مخدر صناعی است که در صورت اضافه کردن به داروی بی حسی موضعی در بیهوشی نخاعی سبب افزایش مدت زمان بی دردی بعد از عمل جراحی می شود ماده بی حسی لیدوکائین در اعمال جراحی قسمت تحتانی شکم و اندام تحتانی که در مدت ۶۰ دقیقه و یا کمتر به پایان می رسد استفاده شده و برای افزایش مدت اثر و همچنین افزایش کیفیت بلوک آن از داروهای افزودنی (Additives) استفاده می شود. از جمله داروهای افزودنی که اثر ثابت شده ای دارند می توان از اپی نفرین و یا مخدرها مانند فنتانیل نام برد . افزودن هر یک از داروهای فوق با مزایا و معایبی همراه است ولی امروزه از فنتانیل و اپی نفرین استفاده می شود و از طرفی در خصوص طول مدت بلوک حسی و حرکتی هر یک از داروهای فوق گزارش های متفاوتی از طرف محققین مختلف ارائه شده است . در مطالعه ای که توسط Shende و همکارن انجام گرفت، مشخص گردید که افزودن فنتانیل به مارکائین در بی هوشی نخاعی سبب بهبود کیفیت بلوک حسی و حرکتی در عمل جراحی سزارین شده است . در مطالعه Lauretti و همکاران اعلام شد که افزودن فنتانیل به لیدوکائین طول مدت بلوک حسی و حرکتی را در بی هوشی نخاعی افزایش می دهد . همچنین Palmer و همکاران افزایش طول مدت بلوک حسی و حرکتی و بهبود کیفیت بلوک ناشی از افزودن فنتانیل به داروهای بی حسی موضعی در بی هوشی نخاعی را تأئید نمودند . نتایج مطالعه Kito و همکاران نشان داد که افزودن اپی نفرین به لیدوکائین به صورت وابسته به دوز باعث بهبود کیفیت بلوک و همچنین طولانی شدن طول مدت بلوک حسی و حرکتی می شود . ولی بر اساس مطالعه Singh و همکاران افزودن فنتانیل به مارکائین باعث بهبود کیفیت بلوک حسی و حرکتی در بی هوشی نخاعی شده ولی طول مدت بلوک را افزایش نمی دهد لذا از آنجایی که کمتر مقایسه ای بین استفاده از دو دارو به همراه لیدوکائین صورت گرفته است و از آنجا که انتظار می رود افزودن توأم اپی نفرین و فنتانیل به لیدوکائین طول مدت بلوک حسی و حرکتی را افزایش دهد، مطالعه حاضر با هدف مقایسه بین سه گروه مختلف دارویی برای بی هوشی نخاعی انجام گرفت.
● روش بررسی:
این مطالعه به صورت کارآزمائی بالینی دوسویه کور در بیمارستان الزهراء (س) اصفهان انجام گرفت. ۶۰ بیمار بزرگسال با ASA (American society of Anesthesiologists) کلاس I و II که تحت اعمال جراحی قسمت تحتانی شکم قرار گرفته اند به ترتیب مراجعه و پس از توضیح کامل در مورد روش اجرای طرح و گرفتن رضایت نامه کتبی از آنها به صورت تصادفی در یکی از سه گروه زیر قرار گرفتند.
▪ گروه اول: ۵۰ میلی گرم از لیدوکائین ۵% به همراه ۲/۰ میلی گرم اپی نفرین و ۴/۰ میلی لیتر نرمال سالین
▪ گروه دوم: ۵۰ میلی گرم از لیدوکائین ۵% به همراه ۲/۰ میلی گرم اپی نفرین و۲۰ میکروگرم فنتانیل
▪ گروه سوم: ۵۰ میلی گرم از لیدوکائین ۵ درصد به همراه ۲۰ میکروگرم فنتانیل و ۲/۰ میلی لیتر نرمال سالین
به هر بیمار در هر گروه مجموعاً ۶/۱ میلی لیتر از ترکیب دارویی برای بیهوشی نخاعی در فضای داخل نخاعی تزریق گردید. آماده سازی بیماران در هر سه گروه یکسان بوده و تمامی آنها به مدت ۸ ساعت قبل از عمل مایعات و خوراکی از طریق دهان دریافت نمی کردند. میزان مایع نگهدارنده مورد نیاز بیماران بر اساس وزن آنها و با توجه به قانون ۴,۲,۱ به صورت وریدی از سرم ۳/۱، ۳/۲ تجویز گردید. برای جلوگیری از کاهش شدید فشارخون ناشی از بی هوشی نخاعی برای کلیه بیماران به میزان ml/kg ۱۰ از سرم رینگر قبل از انجام بی هوشی نخاعی به عنوان افزایش دهنده حجم در عرض ۲۰ دقیقه انفوزیون گردید. بی هوشی نخاعی در فضای L۴ – L۵ و با یکی از ترکیبات مورد نظر انجام شد و برای همه بیماران در هر سه گروه mg/kg ۰۳/۰ میدازولام به عنوان آرامبخش تجـــویز گردیــد. در هر سه گروه برای بیماران مانیتورینگ تعداد ضربان قلب و فشار خون ۳۰ دقیقه پس از ورود بیمار به پذیرش اتاق عمل بر قرار و مقدار آن در فرم جمع آوری اطلاعات ثبت شد. پس از انجام بی هوشی نخاعی و قرار گرفتن بیمار در وضعیت مناسب عمل جراحی تعداد ضربان قلب و فشار خون بیماران هر ۵ دقیقه و به مدت ۳۰ دقیقه اندازه گیری و در فرمهای مربوطه ثبت گردید. شدت بلوک حسی را پس از شروع بی هوشی نخاعی به فاصله هر ۵ دقیقه با سوزن به روش Pin Prick ارزیابی کرده و زمان رسیدن به بالاترین حد آن یادداشت شد. مدت بلوک حرکتی بیماران در هر سه گروه با بررسی عدم توانائی در خم کردن پا ارزیابی و ثبت گردید. در هر سه گروه پس از اتمام عمل جراحی و انتقال بیمار به ریکاوری مدت زمان برگشت بی حسی به ناحیه پوبیس و توانائی در خم کردن پا ثبت گردید. پس از جمع آوری اطلاعات، با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون کروسکال والیس و آزمون کای دو مقایسه بین گروه ها انجام گرفت و در تمامی موارد ۰۵/۰>p معنی دار تلقی گردید.
‌● یافته ها:
میانگین سنی افراد در سه گروه به ترتیب (۲۴/۱۱±۸۵/۵۹) (گروه اول) و (۰۱/۱۰±۶۳) (گروه دوم) و (۶۹/۱۱±۳۵/۶۳) (گروه سوم) به دست آمد که تفاوت معنی داری در بین سه گروه وجود نداشت همچنین از نظر جنس در گروههای اول، دوم و سوم به ترتیب ۱۷، ۱۶ و ۱۸ نفر مرد و بقیه زن بودند (۰۵/۰p>).بین میانگین تعــــداد ضربان قلب و فشـــارخون متوسط قبل از عمل در سه گروه تفاوت معنی داری وجود نداشت (جدول شماره ۱).
میانگین زمان لازم جهت کاهش ضربان قلب بیماران به میزان ۱۰ درصد کمتر از ضربان قلب پایه به ترتیب ۳۱/۸۵۰/۱۵ (گروه اول) ۷۴/۶۱۵ (گروه دوم) و ۰۶/۱۰۸۱/۱۶ (گروه سوم) دقیقه بود (۰۵/۰p<) و مدت زمان لازم جهت افت فشار خون متوسط بیماران به میزان ۱۰ درصد کمتر از فشار خون متوسط اولیه به ترتیب ۲۵/۴۸۵/۷ (گروه اول)، ۹۶/۴ ۵۸/۱۰ (گروه دوم) و ۵۲/۲۱۲/۸ (گروه سوم) دقیقه بود (۰۵/۰p<).
میانگین و انحراف معیار طول مدت بلوک حسی و حرکتی در هر سه گروه بــه طور جداگانه مشخص و بــا استفاده از آزمون کروسکال والیس مورد مقایسه قرار گرفت و اختلاف معنی دار آماری بین سه گروه وجود نداشت (جدول شماره ۲).
جدول شماره ۱: میانگین سنی، تعداد ضربان قلب و فشار خون متوسط قبل از بی هوشی نخاع
داده ها به صورت انحراف معیار±میانگین می باشد.
۰۵/۰p< در مقایسه بین سه گروه در هر سه متغیر
گروه ۱: لیدوکائین + اپی نفرین
گروه ۲: لیدوکائین+اپی نفرین+ فنتانیل
گروه ۳: لیدوکائین + فنتانیل
جدول شماره ۲: طول مدت بلوک حسی و حرکتی در سه گروه مورد مطالعه
گروه ۱: لیدوکائین+اپی نفرین
گروه ۲: لیدوکائین+اپی نفرین+فنتانیل
گروه ۳: لیدوکائین+فنتانیل
داده ها به صورت انحراف معیار±میانگین می باشد.
۰۵/۰p> در مقایسه بین سه گروه در هر دو متغیر.
● بحث:
هدف از انجام این مطالعه بررسی مقایسه ای تأثیر حاصل از اضافه کردن اپی نفرین، فنتانیل و ترکیب اپی نفرین و فنتانیل به لیدوکائین بر مدت زمان بلوک حسی و حرکتی و تغییرات همودینامیک در بیهوشی نخاعی است. نتایج این مطالعه نشان داد که افزودن اپی نفرین، فنتانیل و ترکیب هر دو به لیدوکائین در تزریق داخل نخاعی تأثیری بر مدت بلوک حسی و حرکتی و تغییرات نبض و فشار خون در بیهوشی نخاعی ندارد. در این مطالعه از نظر طول مدت زمان بلوک حسی و بلوک حرکتی اختلاف آماری معنی داری بین سه گروه مورد مطالعه وجود نداشت که احتمالاً به دلیل استفاده از دوز کم فنتانیل (gµ ۲۰) بوده است و اگر از دوز بیشتر فنتانیل استفاده می شد احتمالاً اختلاف بین سه گروه معنی دار می گردید و با اضافه شدن اپی نفرین به ترکیب لیدوکائین و فنتانیل، تأثیر فنتانیل بر طول مدت زمان بلوک حسی و حرکتی محو گردیده است. از نظر تغییرات نبض و فشار خون نیز اختلاف معنی داری بین سه گروه وجود نداشت و این مطلب نشان می دهد که در صورت استفاده از فنتانیل تغییرات همودینامیک تفاوت آشکاری با لیدوکائین و اپی نفرین ندارد ولی ممکن است این نوسانات در صورت استفاده از دوز بالاتر فنتانیل ملاحظه گردد. برای اینکه زمان افت فشار خون و نبض در این بیماران نیز بررسی گردد مدت زمان لازم برای افت فشار خون بیش از ۱۰ درصد فشار خون و نبض پایه بررسی گردید بین سه گروه مورد مطالعه از این نظر اختلاف معنی دار آماری وجود نداشت. ضمناً فراوانی نسبی افت فشار خون بیماران بیش از ۱۰ درصد پایه بین سه گروه نیز بررسی گردید که اختلاف معنی دار آماری وجود نداشت ولی تعداد بیمارانی که دچار کاهش فشار خون بیش از ۲۰ درصد پایه شدند در گـروه اول یعنی لیدوکائین و اپی نفرین کمتر از دو گروه دیگر است.اگر چه در این مطالعه تأثیر افزودن اپی نفرین و فنتانیل به لیدوکائین در بی هـــوشی نخـــاعی را از نظــر افزایش طول مدت بلوک حسی و حرکتی رد می کند، ولی اینکه آیا افزایش دوز هر یک از داروهای فوق نتایج متفاوتی دارد یا خیر نیاز به تحقیقات تکمیلی دارد و پیشنهاد می شود که تحقیقی با دوز بالاتر فنتانیل جهت افزایش مدت زمان بی حسی و بی حرکتی در بیهوشی نخاعی انجام گردد و همچنین پیشنهاد می گردد که تحقیقی بر روی اثرات اپی نفرین و مخدرهای طولانی اثر مثل مورفین در بیهوشی نخاعی بر روی مدت زمان بلوک حسی و حرکتی انجام شود.
● نتیجه گیری:
نتایج این مطالعه نشان داد که افزودن ترکیب داروئی ۲۰ میکروگرم فنتانیل و ۲/۰ میلی گرم اپی نفرین به داروی بی حسی موضعی لیدوکائین طول مدت بلوک حسی و حرکتی و تغییرات همودینامیک را نسبت به هر یک از دو داروی فوق به تنهائی تغییر نمی دهد و در نتیجه نیازی به استفاده هم زمان از دو دارو نیست. لذا مطالعات تکمیلی با دوزهای متفاوتی از داروهای فوق پیشنهاد می گردد.

دکتر احمد یراقی، دکتر خسرو نقیبی دکتر کامران منتظری استادیار گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، دانشیار گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه – دانشگاه علوم پزشکی اصفهان.
منابع:
۱.David J. Anesthesia for obstetrics. In: Miller RD. Anesthesia. NewYork: Churchill Livingstone Company; ۲۰۰۵. p: ۲۳۰۷–۴۴.
۲.Brown D. Spinal, epidural and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. NewYork: Churchill Livingstone Company; ۲۰۰۵. ۱۶۵۳–۸۳.۳.Collins VJ. Potentiation of action. In: Collins VJ. Principles of anesthesiology. Philadelphia: Lea & Febiger Company; ۱۹۹۳. p: ۱۲۸۲–۹۰ .
۴.Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics. In: Miller RD. Anesthesia. NewYork: Churchill Livingstone Company; ۲۰۰۵. ۵۷۳–۶۰۳.۵.Shende D, Cooper GM, Bowden MI. The influence of intrathecal fentanyl on the characteristics of subarachnoid block for cesarean section. Anesthesia. ۱۹۹۸; ۵۳(۷): ۷۰۶-۱۰. ۶.Lauretti GR, Matto AL, Reis MP. Combined intrathecal fentanyl and neostigmine: therapy for postoperative abdominal hysterectomy pain relief. J Clin Anesth. ۱۹۹۸; ۱۰(۴): ۲۹۱-۶.۷.Palmer CM, Cork RC, Hays R. The dose response relation of intrathecal fentanyl for Labor analgesia. Anesthesiology. ۱۹۹۸; ۸۸(۲): ۳۵۵–۶۱.۸.Kito K, Kato H, Shibata M. The effect of varied doses of epinephrine on duration of lidocaine spinal anesthesia in the thoracic and lumbosacral dermatomes. Anesth Analg. ۱۹۹۸; ۸۶(۵): ۱۰۱۸–۲۲.۹.Singh H. Intrathecal fentanyl with small–dose dilute bupivacaine: better anesthesia without prolonging reco very. Anesth Analg. ۱۹۹۸; ۸۶(۴): ۹۱۷–۱۸.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد