ارزیابی شاخص های روان سنجی پرسشنامه سنجش ناتوانی ناشی از سردرد

● مقدمه:
سردرد یکی از شایع ترین شکایت های طبی است. این نشانة عصبی، یکی از دلایل رایج غیبت از کار یا امتناع از هر گونه فعالیت شخصی و اجتماعی است. وقوع مکرر سردرد، اثرات نامطلوب زیادی بر سبک زندگی، احساس بهزیستی و فعالیت های اجتماعی بیمـار می گذارد. در این خصوص Solomon و Dahlof نشان داده اند که افـــراد مبتـــلا به ســــردرد مشکــلاتی ماننــد پایین بودن سطح کیفیت زندگی، احساس خرسندی و بهداشت روانی، نارسایی در جنبه های مختلف بهزیستی و کنش وری و ناتوانی در ایفای نقش را نسبت به جمعیت عادی، بیشتر تجربه می کنند. بنابراین، توجه به این گونه آثار منفی که بتدریج فرد را به سطح بی تفاوتی می کشاند از یکسو و نیاز جامعة علمی به ابـــزاری که بتوانـــد پیامدهــای روانشنـاختی نــاشی از سردرد را مورد سنجش قرار دهد از سوی دیگر، ضرورت ساخت و بررسی ابعاد روان سنجی آزمون سنجش و تشخیص نارسایی های ناشی از سردرد را بر جسته می سازد. در حوزة بین رشته ای نورولوژی و روانشناسی، توجه پاره ای از پژوهشگران روی سنجش و تشخیص ناتوانی ناشی از سردرد متمرکز شده است. از این میان، جهت گیری تعدادی از محققان بیشتر به نشانه های روان شناختی، سابقه خانوادگی و نشانه شناسی سردرد، بوده است . پاره ای دیگر از پژوهشگران، با استفاده از آزمون های روانشناسی، کارکرد روان شناختی افراد مبتلا به سردرد را، مورد سنجش قرار داده اند . عده ای نیز در تحقیقات خود، میزان غیبت بیمار در محیط کار و عدم کارآیی در انجام فعالیت های معمول را به عنوان ملاک سنجش مشکلات ناشی از سردرد در نظر گرفته اند . نتایج پژوهش های دیگری نشان می دهد که شاخص های متعددی مانند تعامل بین فراوانی سردردهای خیلی شدید، محدودیت های ایجاد شده در انجام فعالیت های روزمره و طول دورة این محدودیت ها، برای محاسبة تاثیرات ناشی از سردرد، مورد توجه قرارگرفته اند . با وجود این، اکثر این ابزارها، فاقد شاخص های روان سنجی مناسب بوده و علاوه بر این، پیامدهای ناشی از سردرد را به خوبی مورد سنجش قرار نمی دهند. تا سال ۱۹۹۴ فقط یک ابزار استاندارد شده بنام مقیاس سردرد (Headache Scale)، برای سنجش پیامدهای سردرد برای این بیماران وجود داشته است. این ابزار که از پرسشنامة درد مک گیل (Questionnaire McGill Pain) استخراج شده بود دارای ۳۰ عبارت توصیف کنندة سردرد (مانند فشارنده، ضرباندار و ...) بوده و قضاوت ذهنی بیمار را در مورد وخامت سردرد مورد سنجش قرار می داد. در این وضع، بیمار میزان تجربة ناراحتی و رنج خود را روی یک مقیاس چهار نقطه ای، درجه بندی می کرد. این مقیاس به تأثیر سردرد بر کیفیت زندگی بیماران نپرداخته است .Jacobson و همکاران در صدد تهیة ابزاری برای سنجش ناتوانی ناشی از سردرد، برآمدند که به مقوله هایی مانند، اثرات عاطفی (پاسخ های عاطفی فرد نسبت به آسیب)، کارکردی (سطح کنش وری فرد در خلال زندگی روزمره) و اجتماعی – موقعیتی (سطح تعامل بیمار با دوستان و خویشاوندان یا مشارکت در گروههای اجتماعی متعدد) پوشش دهد، که تماماً محصول تحمل یک دوره، سردرد هستند. بنابراین، این مقیـــاس، اثرات انواع مختلف سردرد را بر جنبه های مختلف زندگی بیمار، مورد توجــــه قرار داده است. از این رو، اگر چه در سال های بعد نیز ابزارهای دیگری مانند، فرم کوتاه مطالعة نتایج پزشکی (Medical Outcome Study –Short From=MOS-SF) (۱). یا پرسشنامة کیفیت زندگی ویژة مبتلایان به میگرن نیز برای بررسی ناتوانی هایی ناشی از سردرد ساخته شدند، اما این گونه ابزارها یا صرفاً به تأثیرات کارکردی ناشی از سردرد پوشش داده، (فرم کوتاه مطالعة نتایج پزشکی) و یا این که ناتوانایی ناشی از یک نوع سردرد خاص را مورد سنجش قرار می دهند (پرسشنامة کیفیت زندگی ویژة مبتلایان به میگرن). بر این اساس، از بین ابزارهای متعددی که تأثیرات سردرد بر زندگی بیمار را مورد سنجش قرار می دهند، پرسشنامة «سنجش ناتوانی ناشی از سردرد» (Headache Disability Inventory=HDI) (۴) مناسب ترین الگو می باشد که فرم اصلی آن، از اعتبار و روایی مناسبی برخوردار است. این پرسشنامه، در ابتدا، با نام فرم آلفا تهیه گردید. این فرم از ۴۰ عبارت ساخته شده، که تماماً‍‍ بر اساس تجارب بالینی، نتایج تحقیقات و توصیف بیماران از ناتوانی ادراک شدة ناشی از سردرد، تنظیم شده است. Jacobson و همکاران پس از بررسی ویژگی های روان سنجی گویه ها، متوجة وجود اشکالاتی در برخی گویه ها گردیده و آنها را حذف کردند که در نتیجة فرم آلفای پرسشنامه، به فرم بتا با ۲۵ سؤال، تبدیل شد. در فرم جدید، سؤالات به ۲ خرده مقیاس عاطفی و کارکردی تقسیم شده، که تأثیرات سردرد را در زوایه های عاطفی و کارکردی مورد سنجش قرار می دهد .
با استناد به زیر بنای نظری این پرسشنامه، این ابزارچند بعدی است. اما تاکنون، تحقیقی در زمینة ساختار عاملی این ابزار انجام نگرفته است. بنابراین، بررسی ساختار عاملی با توجه به جامعة آماری ایرانی، ضروری می نماید. لذا این پژوهش با هدف بررسی ساختار عاملی سؤالات پرسشنامة سنجش ناتوانی ناشی از سردرد و بررسی شاخص های اعتبار و روایی این پرسشنامه در جامعه ایرانی انجام شده است.
● روش بررسی:
برای انجام این پژوهش که در چارچوب یک طرح تحقیق توصیفی – تحلیلی انجام گرفته است، ۱۰۰ بیمار مبتلا به سردرد به شیوه تصادفی ، انتخاب شدند. به دلیل شیوع بیشتر سردرد در بین زنان و نیز همکاری بیشتر آنان در پر کردن پرسشنامه، قسمت اعظم حجم نمونه (تقریباً ۷۰%) زن بودند. برآورد سنی آزمودنی ها بین ۴۵-۱۸ سال با میانگین سنی ۲۸ سال بود. این بیماران در خلال ۴ ماه، تقریباً در طول فصول پاییز و زمستان، در سال ۱۳۸۳، به یکی از مراکز نورولوژی شهر شیراز، مراجعه کرده و توسط نورولوژیست، به عنوان بیمار مبتلا به یکی از انواع سردرد (میگرن، سردرد تنشیو، سردرد نوع مختلط) تشخیص داده شدند. این بیماران پس از قطعی شدن تشخیص به پرسشنامة سنجش ناتوانی ناشی از سردرد و مقیاس Scl-۲۵ پاسخ دادند.فرم بتای پرسشنامة سنجش ناتوانی ناشی از سردرد که دارای ۲۵ سؤال است، مشکلاتی را که فرد در اثر سردرد، تجربه می کند، مورد سنجش قرار می دهد. این مشکلات در دو بعد عاطفی و کارکردی متمایز می گردند. بعد عاطفی از ۱۳ ماده و بعد کارکردی از ۱۲ ماده تشکیل شده است. در بعد عاطفی، احساسات ناخوشایند ناشی از سردرد (خشم، ناامیدی، نگرانی، اضطراب و ...) و در بعد کارکردی، محدودیت هایی که سردرد در فعالیتها و زندگی شخصی و اجتماعی بیمار ایجاد می کند، مورد ارزیابی قرار می گیرند. آزمودنی به هر سؤال با یکی از عبارتهای «بله«، «گاهی اوقات« یا «خیر« پاسخ می دهد. شیوه نمره گذاری به این صورت است که به پاسخ «بله«، نمره ۴، به پاسخ «گاهی اوقات«، نمره ۲ و به پاسخ «خیر«، نمره صفر تعلق می گیرد. نمرة کل فرد، بین صفر تا ۱۰۰ متغیر است. حداکثر نمرة خرده مقیاس عاطفی، ۵۲ و حداکثر نمرة خرده مقیاس کارکردی، ۴۸ است. در این پرسشنامه، کسب نمرة بیشتر، نشانگر بالاتر بودن میزان ناتوانی تجربه شده است .
این ابزار از اعتبار و روایی بسیار مطلوبی برخوردار است. ضریب همبستگی هر یک از خرده مقیاس های عاطفی و کارکردی با نمره کل پرسشنامه ۸۹/۰ و ضریب پایایی مبتنی بر روش بازآزمایی، برای کل آزمون، خرده مقیاس عاطفی و خرده مقیاس کارکردی، به ترتیب، ۸۳/۰، ۸۲/۰ و ۷۶/۰ برآورد شده است . ارتباط معنی دار، بین میزان ناتوانی ادراک شده توسط بیمار، در نمره کل آزمون، خرده مقیاس های عاطفی و کارکردی، با فراوانی سردردها و شدت آنها، نشان دهندة روایی سازه این ابزار بوده است. همچنین، در تحقیقات متعددی از این پرسشنامه، به عنوان یک ابزار معتبر و روا، در بسیاری از موقعیت های تحقیقی، برای سنجش ناتوانی ناشی از سردرد و موقعیت های بالینی، به منظور ارزیابی اثربخشی درمان، بکار برده شده، که خود دلیلی بر مناسب بودن این ابزار است .
مقیاس Scl-۲۵ : فرم کوتاه شدة نسخة تجدید نظر شدة فهرست ۹۰ نشانه ای (Scl-۹۰-R) است که آسیب روانی عمومی را می سنجد . پایایی این پرسشنامه بر اساس روش های بازآزمایی و همسانی درونی، به ترتیب ۷۸/۰ و ۹۷/۰ گزارش شده است . علاوه بر این، همبستگی معنی دار (۰۱/۰p<) این آزمون با مقیاس اضطراب عمومی، فرم کوتاه پرسشنامة بک، مقیاس های کمال گرایی و سرسختی مبین روایی مناسب این پرسشنامه است . پس از جمع آوری داده ها، تحلیل عوامل با استفاده از روش چرخشی واریماکس و بر اساس آزمون اسکری انجام شد.
● یافته ها:
تحلیل عاملی: در آغاز نتــــایج تحلیل داده ها نشان داد که داده هـــا برای تحلیل عاملـــی مناسب هستند. ایـــن نتیجه با توجـــه به مقـــادیر معنی دار آزمون های Kaiser-Meyer-Olkin (۷۴/۰=KMO) و Barttlet Test of Sphericity (۵۹/۷۲۴) که هر دو قابلیت ماده های مقیاس برای انجام تحلیل عوامل را تأیید کردند، بدست آمده است (۰۰۱/۰p<).
برای تحلیل عاملی از روش مؤلفه های اصلی، با استفاده از چرخش متعامد از نوع واریماکس (Varimax) استفاده شد. با استناد به نتایج آزمون اسکری (Scree test) (نمودار شماره ۱) و مقادیر ارزش های ویژه، وجود دو عامل که ارزش ویژة آنها به ترتیب، ۸۱/۶ و ۱۸/۲ است، استنباط گردیــد. مقدار واریانس تبیین شده، برای عوامل اول و دوم به تــرتیب، ۲۵/۲۷ و ۷۴/۸ درصــــد می باشــد که در مجموع، ۳۶ درصد از واریانس کل را تبیین می کنند.
نمودار شماره ۱: نمودار شن ریزه (Scree) مربوط به عامل های پرسشنامه سنجش ناتوانی ناشی از سردرد
با توجه به پایة نظری که این ابزار بر آن استوار است و به استناد محتوای سؤالات، عامل اول و دوم به ترتیب، بعد کارکردی و بعد عاطفی نامگذاری شدند. سؤالات ۷، ۱۵ و ۲۲ به دلیل بار مشترکی که در دو عامل داشته، حذف شدند. بر اساس نتایج ساختار این ابزار از دو عامل تشکیل شده است که ۳۶ درصد واریانس را تبیین می کنند. از این مقدار ۶۹/۷۵ درصد واریانس مشترک توسط عامل اول و ۲۷/۲۴ درصد آن توسط عامل دوم تبیین می شود. در مجموع، می توان گفت که ساختار پرسشنامة سنجش ناتوانی ناشی از سردرد، دو بعدی است.
پایایی: پایایی این پرسشنامه، به دو شیوه دو نیمه سازی و همسانی درونی محاسبه گردید. در شیوة دو نیمه سازی، با تقسیم سؤالات پرسشنامه به دو قسمت زوج و فرد و با استفاده از شاخص ضریب همبستگی اسپیرمن – براون، مقدار این ضریب ۷۷/۰ برآورد شده است.
جدول شماره ۱: ضریب همبستگی هر یک از سؤالات با نمره کل، عامل کارکردی و عامل عاطفی
سؤالات ۷، ۱۵، ۲۲ به دلیل بار مشترک حذف شدند.
همچنین برای برآورد همسانی درونی این پرسشنامه نیز از شاخص ضریب آلفای کرونباخ استفاده شد که مقادیر این ضرایب برای کل آزمون، عامل عاطفی و عامل کارکردی به ترتیب ۸۶/۰، ۶۸/۰ و ۸۳/۰ محاسبه گردید.
روایی: نتایج نشان داده اند که ضرایب همبستگی نمرة خرده مقیاس های کارکردی و عاطفی با نمره کل آزمـــون به ترتیب، ۹۱/۰ و ۷۹/۰ است. علاوه بر این میزان ضریب همبستگی خرده مقیاس های عاطفی و کارکـردی ۴۸/۰ به دست آمد که همه ضرایب معنی دار هستند (۰۰۱/۰p<). همچنین ضریب همبستگی هر یک از سؤالات پرسشنامه با یکدیگر و با نمره کل آزمون، هر یک از سؤالات خرده مقیاس کارکردی با نمره
کل این خرده مقیاس و هر یک از سؤالات خرده مقیاس عاطفی با نمره کل این خرده مقیاس محاسبه شد. همبستگی هر یک از سؤالات خرده مقیاس عاطفی با نمره کل این خرده مقیاس از ۴۴/۰ در سؤال ۱۳ تا ۶۷/۰ در سؤال ۶ متغیر بود. همبستگی هر یک از سؤالات خرده مقیاس کارکردی با نمره کل این خرده مقیاس از ۴۶/۰ در سؤال ۱۸ تا ۶۸/۰ در سؤال ۲۴ متغیر بود. ضریب همبستگی هر یک از سؤالات با یکدیگر و با نمره کل آزمون نیز معنی دار بود (جدول شماره ۱).
روایی ملاکی: در این پژوهش به منظور بررسی روایی همزمان، از اجرای همزمان مقیاس سنجش ناتوانی ناشی از سردرد (HDI) و Scl-۲۵ استفاده گردید و ضریب همبستگی نمرات آسیب روانی عمومی در مقیاس Scl-۲۵ با نمره کل ۶۱/۰ و نمره خرده مقیاس عاطفی ۵۱/۰ و خرده مقیاس کارکردی ۵۵/۰ پرسشنامه HDI به دست آمد. که همه ضرایب معنی دار بودند (۰۱/۰p<).
● بحث:
هدف این پژوهش بررسی اعتبار و روایی پرسشنامة سنجش ناتوانی ناشی از سر درد، در جامعه ایرانی بوده است. نتایج پژوهش حاضر نشان می دهد که این پرسشنامه دارای اعتبار مناسبی است. ضریب اعتبار دو نیمة این پرسشنامه ۷۷/۰، ضریب آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه ۸۶/۰، در خرده مقیاس عاطفی ۶۸/۰ و در خرده مقیاس کارکردی ۸۳/۰ بدست آمده اند. این نتایج با ضرایب اعتبار فرم اصلی این ابزار یعنی ضریب اعتبار باز آزمایی ۸۳/۰ در کل آزمون، ۷۶/۰ در خرده مقیاس کارکردی و ۸۲/۰ در خرده مقیاس عاطفی، بسیار نزدیک است و نشانگر رضایت بخش بودن اعتبار این پرسشنامه در جامعه مورد نظر است.
در این مطالعه، برای بررسی ساختار عاملی و روایی سازة پرسشنامة HDI، از روش تحلیل عاملی استفاده شد. نتیجة بررسی ها نشان داد که این ابزار از دو عامل عمده که بیشترین درصد واریانس تبیین شده، تشکیل شده است. سؤالات عامل اول در برگیرندة بعد کارکردی و سؤالات عامل دوم در برگیرندة بعد عاطفی است. این نتیجه، با زیربنای نظری این ابزار همسویی دارد .
سؤالات ۷، ۱۵، ۲۲ به دلیل داشتن بار مشترک، حذف شدند. این نتیجه، برای ابزارهای ترجمه شده، قابل پیش بینی است. افزون بر این، شاید تفاوت های فرهنگی بین جوامع که سبب می گردد افراد نشانه های کاردکری و عاطفی سردرد خود را یکسان یا متفاوت ابراز نمایند، علت اساسی این نتیجه باشد. همچنین سردرد و ناتوانی ناشی از آن در مجموع بر جنبه های مختلف زندگی فرد تأثیر می گذارد اما شاید نتوان مرز بسیار دقیق و مشخصی بین این جنبه ها قائل شد و تفکیک عوامل بین جنبه های کارکردی و عاطفی بیشتر برای درک بهتر موضوع بوده و جنبه های نظری ارتباط دارد، در حالی که در حیطه عمل این ابعاد با هم همپوشی تنگاتنگی دارند. مثلاٌ فردی که در حوزه اجتماعی نتوانسته وظایف خود را به خوبی به انجام برساند، از لحاظ عاطفی نیز تحریک پذیرتر و حساس تر شده و احتمالاٌ مشکلات خلقی بیشتری را نیز تجربه خواهد کرد و یا مشکلات عاطفی ناشی از سردرد، مثل انزوای اجتماعی و عصبی و تحریک پذیر شدن، بالطبع مشکلاتی در کارکرد و انجام وظایف فرد ایجاد خواهد کرد. بنابراین، در عمل تفکیک سؤالات به عوامل کارکردی و عاطفی بسیار مشکل است و پیدا شدن بار عاملی مشترک بین سؤالات تا حدی مورد انتظار و قابل پیش بینی خواهد بود.در این پژوهش، برای روایی پرسشنامه نیز از روایی همگرا استفاده شد. مارنات این روش را روش مناسبی برای بررسی روایی سازه می داند و معتقد است مناسب بودن ضرایب همبستگی خرده آزمونها با نمره کل آزمون، بر روایی سازه مناسب آزمون دلالت دارد. در این پژوهش نیز ضریب همبستگی نمرة خرده مقیاس کارکردی با نمره کل HDI ۹۱/۰، ضریب همبستگی نمره خرده مقیاس عاطفی با نمره کل HDI، ۷۹/۰ و ضریب همبستگی این دو خرده مقیاس با هم ۴۸/۰ بدست آمد که با نتایج روایی مربوط به فرم اصلی این پرسشنامه که طبق آن ضریب همبستگی هر یک از خرده مقیاس ها با نمره کل HDI، ۸۹/۰ گزارش شده، نزدیک بوده و حاکی از روایی مناسب ابزار می باشد.
برای بررسی روایی ملاکی پرسشنامه، از روش روایی همزمان استفاده شده است. در این روش دو پرسشنامه HDIو Scl-۲۵به صورت همزمان اجرا گردید. Scl-۲۵ در مجموع آسیب روانی عمومی را می سنجد و به ابعاد جسمانی سازی، وسواس-اجبار، حساسیت بین فردی، افسردگی، اضطراب، هراس، اندیشه پردازی پارانوئید و روان گسسته گرایی اختصاص دارد و به نوعی برای بررسی سلامت روان و تناسب کارکردهای شغلی، اجتماعی و شخصی به کار رفته است. از سوی دیگر تحقیقات بسیاری نشان داده اند که میزان نارسا کنش وری روانی و اجتماعی افراد مبتلا به سردرد به طور معنی داری از افراد عادی بیشتر است . علاوه بر این، این افراد از لحاظ نیمرخ MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) و میزان اضطراب، افسردگی و خشم درون ریزی شده نسبت به افراد عادی کاملاً متفاوتند. این نشانه ها و پیامدها، نشانگر سطح بالای آسیب روانی در افراد مبتلا به سردرد است . بنابراین بررسی ضریب همبستگی پرسشنامه Scl-۲۵ که آسیب روانی عمومی را می سنجد با پرسشنامه HDI، که آن هم جنبه ای از کنش وری افراد مبتلا به سردرد را مورد بررسی قرار می دهد، برای بررسی روایی همزمان مناسب به نظر می رسد. در این راستا، ضرایب همبستگی نمره کل، عامل عاطفی و عامل کارکردی پرسشنامه سنجش ناتوانی ناشی از سردرد با مقیاس Scl-۲۵ به ترتیب ۶۱/۰، ۵۱/۰ و ۵۵/۰ به دست آمد که تمام آنها معنی دار هستند.
در مجموع، ضرایب اعتبار و روایی مناسب این پرسشنامه، کوتاه بودن و سهولت اجرا، شرایط استفاده وسیع محققان را از این ابزار فراهم می آورد. بنابراین، این مقیاس که مشکلات کارکردی و عاطفی ناشی از سردرد را به خوبی مورد سنجش قرار می دهد، می تواند در موقعیت های بالینی جهت ارزیابی اثرات درمانی مؤثر باشد. همچنین وجود ابزار سنجش می تواند زمینة پژوهش های متعددی در قلمرو روانشناسی و نورولوژی فراهم آورد.
● نتیجه گیری:
با توجه به نتایج این مطالعه، این پرسشنامه، در جامعه ایران اعتبـــــار و روایی مناسبی دارد و ابزار مناسبـــی برای استفاده در مـــوقعیت های بالینــی و پژوهشی می باشد.

مرضیه سادات سجادی نژاد، دکتر نوراله محمدی، دکتر ناهید اشجع زاده دانشجوی کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی – دانشگاه شیراز، استادیار گروه روانشناسی بالینی – دانشگاه شیراز، استادیار گروه مغز و اعصاب – دانشگاه علوم پزشکی شیراز.
منابع:
۱.Solomon GD, Dahlof GH. Impact of headache on the individual sufferer. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The headaches. Philadelphia: Lippincot Wilkins: A Wolters Klenwar Company; ۲۰۰۰. p: ۲۵-۷.
۲.Zigler K, Hassanein S, Couch R. Characteristics of life headache histories in a nonclinic population. Neurology. ۱۹۷۷; ۲۷(۳): ۲۶۵-۹.۳.Andrasik F, Blanchard EB, Arena G, Steven BA, Teders J, Richard BA, et al. Psychological functioning in headache sufferers. Psychosom Med. ۱۹۸۲; ۴۴: ۱۷۱-۸۱.۴.Jacobson GP, Ramadan NM, Aggarwal SK, Newman CW. The Henry Ford hospital headache disability inventory (HDI). Neurology. ۱۹۹۴; ۴۴: ۸۳۷-۴۲.
۵.Celentano DD, Stewart WF, Lipton RB, Reed ML. Medication use and disability among migraineurs: a national probability sample survey. Headache. ۱۹۹۲; ۳۲: ۲۲۳-۸.
۶.Hartmaier SL, Santanello NC, Epstein RS, Silberstein SD. Development of a brief ۲۴-hour migraine-specific quality of life questionnaire. Headache. ۱۹۹۵; ۳۵: ۳۲۰-۹.
۷.آری دانالد، جیکوبز لوسی چسر، رضویه اصغر. روش تحقیق در تعلیم و تربیت. ترجمه: وازگن سرکیسیان، نیکو مینو، سعیدیان ایما. تهران: مرکز تحقیقات، مطالعات و سنجش برنامه ای صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران. ۱۳۸۰، ۲۴۶.۸.Kolotylo J, Broome ME. Predicting disability and quality of life in community – based sample of women with migraine headache. Pain Manag Nurs. ۲۰۰۰ Des; ۱(۴): ۱۳۹-۵۱. ۹.Holroyd KA, O’donnell EJ, Stensland M, Lipchick GL. Management of chronic tension headache with tricycle antidepressant medication, stress management theory and their combination. JAMA. ۲۰۰۱; ۲۸۵: ۲۲۰۸-۱۸.
۱۰.Plarmo M, Witherspoon D, Valenzuela D, Drotar D. Development and validation of the child activity limitation interview: a measure of pain-related functional impairment in school-age children and adolescents. Pain. ۲۰۰۴; ۱۰۹: ۴۶۱-۷۰
۱۱.Devineni T, Blanchard EB. A randomized controlled trial of an internet-based treatment for chronic headache. Behavior Research and Therapy. ۲۰۰۵; ۴۳(۳): ۲۷۷-۹۲.
۱۲.نجاریان بهمن، داودی ایران. ساخت و اعتباریابی Scl-۲۵ ](فرم کوتاه شده [(Scl-۹۰-R). مجله روان شناسی. ۱۳۸۰، ۵(۲): ۳۴-۱۲۳.
۱۳.مارنات گری گراث. راهنمای سنجش روانی. ترجمه: پاشا شریفی حسن، نیکخو محمدرضا. تهران: انتشارات رشد. ۱۳۷۹، ۹۵-۱۰۲.
۱۴.Blanchard EB, Andrasik F. Management of chronic headaches: a psychological approach. NewYork: Pergamon Press; ۱۹۸۵. p: ۱۲۳-۷.
۱۵.Gatchel R, Blanchard EB. Psychophysiological disorders. Washington: American Psychological Association; ۱۹۹۷. p: ۱۱۲-۲۴.۱۶. Diamond L, Solomen D. Diamond and Dale’s ion is the practicing physician’s approach to headache. Washington: Saunders Company; ۱۹۹۹. p: ۴۳۵-۴۶.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد