ارتبـاط کیفیت خـواب، کیفیت زندگی و بعضی فاکتورهای خونی در بیماران تحت درمان با همودیالیز نگهدارنده

●مقدمه:
از ۱۰ ســال گذشتــه اختلالات خواب و علت های بروز آن در بیماران تحت درمان با همودیالیز نگه دارنده توجه محققان زیادی را به خود جلب کرده است. مطالعات اخیر بیان کرده انـد که ۸۰-۳۰ درصد این بیمـاران از اختــلالات خــواب مثـل بیداری، سنـدرم بی قراری پاهــا، دیر به خواب رفتن، بی قـــراری و خواب آلودگی در طول روز شــاکی می باشند . همچنین شیوع بالای اختلالات خواب که شامل آپنه انسدادی خواب (Obstructive sleep apnea =OSA) حـــرکت دوره ای پــاهـــا در طـــول خـــواب (=PMLS Periodic movement of the legs during sleep) و بیدار شدن¬های مکرر و خود به خودی در طول خواب (Spontancons aronsals) می¬باشد. در بیماران تحت درمان با همودیالیز مشاهده شده است. بنابراین اطلاعات در مورد ارتباط بین آنها با کیفیت زندگی جهت انجام اقدامات مناسب و بدست آوردن پیامدهای بالینی مناسب لازم و ضروری است . حتی در افراد عادی، بی خوابی و آپنه انسدادی خواب با کیفیت زندگی پایین ارتباط دارد . شروع نارسایی مزمن پیشرفته کلیه و دیالیز به طور چشمگیری روی عملکرد و کیفیت زندگی اثر دارد . مطالعات اخیر بیان کرده اند که ارتباط بالقوه ای بین محرومیت از خواب، خواب کم و در کل اختلالات خواب با کاهش کیفیت زندگی و افزایش مرگ و میر وجود دارد . اختلالات خواب از جمله آپنه انسدادی خواب باعث آسیب شناختی و مشکلات عصبی روانی و خستگی
می گردد. به طوری که هیپوکسمی شبانه می¬تواند به عنوان یک معیار پیشگویی کننده بروز بیماری¬های کشنده و غیر کشنده قلبی عروقی در بیماران دیالیزی باشد . علامت های بیماری، عوارض بیماری و درمان بیماری اثر مهمی روی کیفیت زندگی این بیماران دارد و کیفیت زندگی معیار پیشگویی کننده مستقل و قوی در ارتباط با مرگ و میر و بروز ناخوشی در این بیماران می باشد .
هموگلوبین، سطح اقتصادی – اجتماعی، سطح آموزشی، زمان و میـــزان دیالیز، نژاد، ورزش های فیزیکی، ناخوشی، دیابت، پیـوند قبلی رد شده، جنس، افسردگی و وضعیت تغذیه¬ای با کیفیت زندگی در بیماران دیالیزی ارتباط دارند . کیفیت زندگی به وسیله عوامل متعددی نظیر فرهنگ، سن تشخیص و پیش‌آگهی، انواع درمان‌های طبی و عوامل مستعد کننده تحت تاثیر قرار می‌گیرد که پرستاران بر روی این عوامل نمی‌توانند کنترل و تاثیر داشته باشند. امّا کیفیت زندگی به وسیله فاکتورهایی تحت تاثیر قرار می‌گیرد که پرستاران می‌توانند بر روی این عوامل موثر باشنـــد، مانند عوامل محیطی، موقعیت‌های اجتماعی و فردی، کیفیت خواب و کنترل علایم که این اقدامات از طریق دادن اطلاعات لازم به بیمار و اعضا خانواده و کنترل علایم و عوارض و اقدامات پرستاری امکان‌پذیر است . کنترل مشکلات و عوارض از جمله بهبود کیفیت زندگی و کیفیت خواب نیاز به مشارکت بیمار در روند درمان و مراقبت دارد و لازمه این کار نیز افزایش آگاهی افراد می¬باشد. با توجه به اینــکه تاکنـــون کیفیت خواب بیماران همودیالیزی در ایران اندازه¬گیری نشده و همچنین ارتبــاط آن با کیفیت زندگی و فاکتورهای خونی بررسی نشده است. لذا این مطالعه با هدف تعیین ارتباط کیفیت خواب با کیفیت زندگی و بعضی فاکتورهای خونی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن پیشرفته کلیه تحت درمان با همودیالیز نگه دارنده انجام شده است.
● روش بررسی:
در یک مطالعه توصیفی –تحلیلی کلیه بیماران مبتلا به نارسایی مزمن پیشرفته کلیه تحت درمان با همودیالیز مراجعه کننده به سه بیمارستان آموزشی (امام خمینی، دکتر شریعتی و شهید هاشمی نژاد) شهر تهران بر اساس نمونه گیری غیر تصادفی و مبتنی بر هدف در سال ۸۴-۸۳ انتخاب شدند. نداشتن بیماری دیگری بجز نارسایی مزمن پیشرفته کلیه، حداقل هفته ای
۳-۲ بار، هر بار به مدت ۴ ساعت تحت درمان با همودیالیز نگهدارنده، داشتن شرایط جسمانی مناسب، محدوده سنی۵۰–۲۴ سال، حداقل ۶ ماه و حداکثر ۸ سال تحت درمان با همودیالیز نگهدارنده بودن و داشتن حداقل سواد ابتدایی کامل از شرایط ورود به مطالعه بود. بیمارانی که در طول مطالعه تحت عمل پیوند قرار گرفتند یا به دلایلی فوت کردند و یا قادر به همکاری و دادن اطلاعات نبودند از مطالعه حذف شدند.
از ۱۵۹ بیمار موجود در بخش های همودیالیز (بر اساس معیارهای ورود به مطالعه) ۸۵ بیمار وارد مطالعه شدند. پس از بیان هدف از انجام پژوهش به طور واضح و روشن و جلب رضایت بیماران برای شرکت در پژوهش در خصوص محرمانه بودن و محفوظ بودن کلیه اطلاعات کسب شده، پرسشنامه های کیفیت زندگی و کیفیت خواب تکمیل شدند.
کیفیت خواب با استفاده از پرسشنامه کیفیت خواب پیتس برگ (PSQI) اندازه گیری شد. این پرسشنامه یک پرسشنامه خود کنترلی می باشد که کیفیت خواب را در طول یکماه گذشته بررسی می کند و شامل ۱۹ سؤال در ۷ بخش (کیفیت خواب ذهنی، دیر به خواب رفتن، کفایت خواب، دوره خواب، اختلال خواب، استفاده از داروهای خواب آور و عملکرد ناقص در طول روز) می باشد. هر بخش از
۰ تا ۳ امتیاز دارد که بیماران به خودشان بر اساس این پرسشنامه امتیاز می دهند. نمره کل پرسشنامه کیفیت خواب پیتس برگ بین ۰ تا ۲۱ می باشد که نمرات بالاتر نشان دهنده کیفیت خواب پایین می باشد. نمره بیشتر از ۵ نشان می دهد که شخص کم می خوابد و مشکلات زیادی در حداقل ۲ بعد یا بیشتر از ۳ بعد از این معیار را دارد .
کیفیت زندگی با استفاده از پرسشنامه کوتاه ۳۶ سوالی (SF-۳۶) اندازه گیری شد. پرسشنامه ۳۶ سوالی شامل ۸ بعد (عملکرد فیزیکی، محدودیت نقش فیزیکی، درد بدن، درک کلی از سلامتی، نیرو و انرژی، عملکرد اجتماعی، محدودیت نقش عاطفی و سلامت روان) می باشد که به دو بخش یا قسمت مجموع ابعاد روانی، مجموع ابعاد فیزیکی تقسیم می شود. هر کدام از ۸ بعد امتیاز ۰ تا ۱۰۰ را دارد که امتیاز بالاتــر نشان دهنده عملکرد بهتر می باشد. میانگین استاندارد مجموع ابعاد روانی و ابعــاد فیزیکی ۵۰ می باشد که بالاتر و پایین تر از ۵۰ به ترتیب نشان دهنده میانگین عملکرد بالا و پایین می باشد. پرسشنامه های استفاده شده دارای استاندارد جهانی هستند که در ایران نیز پایایی و روایی آن تایید گردیده است .
سن، جنس، علت بیماری کلیه، زمان دیالیز، داشتن همسر، از طریق مصاحبه و تکمیل پرسشنامه بررسی شدند. آلبومین سرم، هموگلوبین خون اندازه گیری و در پرسشنامه ثبت گردید.
ضریب همبستگی اسپیرمن برای بررسی ارتباط بین متغیرهای پیوسته، آزمون t تست برای مقایسه میانگین متغیرهایی که توزین نرمال داشتند و آزمون من وتینی برای متغیرهایی که توزیع نرمال نداشتند، استفاده شد. تفاوت بین متغیرهای طبقه بندی شده با استفاده از آزمون کای دو یا تست دقیق فیشر بررسی شدند.
● یافته ها:
گلومرولونفریت ۱۱/۱۴، نفرو پاتی دیابتی ۹/۲۵، فشار خون بالا ۴/۲۹، انسداد ۴/۹، نفریت بینابینی۰۵/۷، کلیه پلی کیستیک ۹/۵ و نـــاشناختـــه ۲۴/۸ درصد از علت های بیماری کلیوی بودند. تمام بیماران هفته ای ۳ بار به مدت ۴ ساعت دیالیز می شدند. میانگین سنی بیماران ۲/۱۴۴/۶۱ سال و ۶/۲۹ درصد نمونه ها زن بودند.
بر اساس نتایج میانگین کل کیفیت خواب ۵/۴۷/۸ بود. ۶۳ بیمار (۷۴%) کم می خوابیدند (نمره کیفیت خواب از ۵ بیشتر بود). از بیمارانی که اختلال خواب داشتند، پنج بیمار سندرم بی قراری پاها و یک بیمار تنفس با زحمت را داشتند.
میانگین بعد روانی پرسشنامه کیفیت زندگی ۷/۱۹۷/۶۸ و میانگین بعد جسمی پرسشنامه کیفیت زندگی ۸/۱۲۶۲ بود.
بعــد روانی کیفیت زنــــدگی بــا کیفیت خواب ارتباط معکوس داشت (۰۱/۰P<). ارتباط معنی دار و مثبت بین بعد فیزیکی کیفیت زندگی و هموگلوبین وجود داشت (۰۵/۰P<) (جدول شماره ۱).
میانگین ابعاد فیزیکی –روانی کیفیت زندگی در زنان و مردان و بیماران مجرد و متاهل تفاوت نداشت (۰۵/۰P>).
کیفیت خــواب با هموگلوبین و آلبومین ســرم
(۰۵/۰P<)، ابعاد فیزیکی و روانی کیفیت زندگی (۰۱/۰P<) ارتباط معکوس داشت (جدول شماره ۲).
بین ابعاد فیزیکی –جسمی کیفیت زندگی، کیفیت خواب و متغیرهای جنس و وضعیت تاهل ارتباط معنی دار دیده نشد (۰۵/۰P>).
بیمارانی که خوب نمی خوابیدنــد (global PSQI>۵)، هموگلوبیــن پایین تر و کیفیت زندگی پایین تری در همه ابعاد نسبت به بیمارانی که خوب می خوابند (global PSQI<۵) داشتند (جدول شماره ۲).
۴۱ بیمار گزارش کردند که درآمدشان کافی است. ۳۴ بیمار آموزشی در حد متوسط داشتند، ۲۶ بیمار دیابت داشتند، ۲۰ بیمار سیگاری بودند و ۵۷ بیمار داروی ضــد افسردگی مصرف می کردند. تفاوت آماری در میانگین
جدول شماره ۱: ارتباط بین ابعاد فیزیکی و روانی کیفیت زندگی با متغیرهای دیگر در بیماران شرکت کنند در مطالعه
متغیر ابعاد فیزیکی (PCS) ابعاد روانی (MCS)
r P R P
سن ۲۴/۰- ۰۲/۰ ۰۱/۰- ۹۶/۰
زمان دیالیز ۱۳/۰- ۲۴/۰ ۲۱/۰- ۰۵۲/۰
هموگلوبین ۲۱/۰ ۰۴۸/۰ ۱۲/۰- ۲۷/۰
آلبومین ۱۸/۰ ۰۸/۰ ۰۱/۰- ۹۵/۰
نمره کلی کیفیت خواب ۴۵/۰- ۰۱/۰ ۲۸/۰- ۰۱/۰
کیفیت خواب ذهنی ۲۰/۰- ۰۶/۰ ۲۱/۰- ۴۶/۰
دیر به خواب رفتن ۱۴/۰- ۱۹/۰ ۰۶/۰- ۵۶/۰
مدت خواب ۰۸/۰- ۴۳/۰ ۰۰/۰- ۹۸/۰
کفایت خواب ۳۸/۰- ۰۱/۰ ۱/۰- ۳۶/۰
اختلال خواب ۴۸/۰- ۰۱/۰ ۲۷/۰- ۰۱/۰
استفاده از دارو برای خوابیدن ۳۹/۰- ۰۱/۰ ۳۲/۰- ۰۱/۰
عملکرد ناقص در طول روز ۳۶/۰- ۰۱/۰ ۵۱/۰- ۰۱/۰
جدول شماره ۲:خصوصیات افرادی که خوب می خوابند در مقایسه با افرادی که خوب نمی خوابند و ارتباط کیفیت خواب با متغیرهای مورد بررسی در بیماران شرکت کننده در مطالعه متغیر افرادی که خوب می خوابیدند (PSQI< افرادی که بد می خوابیدند (PSQI>۵) نمره کل کیفیت خواب
● PSQI کیفیت خواب پیتس برگ
MCS – PCS و PSQI در میان این متغیرهای طبقه ای وجود نداشت.
● بحث:
شیوع اختلال خواب در این مطالعه ۷۴ درصد بود که مطابق با شیوع ۸۰-۵۰ درصدی اختلالات خواب در بیماران تحت درمان با همودیالیز در مطالعات انجام شده است همچنین مطالعات قبلی نشان داد که بی خوابی شبانه و خواب آلودگی افراطی در روز بر کیفیت زندگی اثر دارند که با نتایج مطالعه ما همخوانی دارد. اخیراً بیان شده است کـــه این مشکلات با بیماری قلبی- عروقی که شایع تـرین علـت مرگ در
بیمــاران دیالیــزی است ارتباط دارند . Williams و همکاران در بررسی ارتباط بین ۷ اختلال خواب ویژه و متغیرهای روانی، فیزیکی، عملکردی و آزمایشگاهی در ۲۴۲ بیمار همـــودیالیزی به این نتیجه رسیدند که خوب بـــودن روانی و فیزیکی با اختلالات خواب ارتباط دارد. بـــرای مثـــال وضعیت عملکردی از طـــریق اجرای فعالیت های روزانه زندگی مورد بررسی قرار گرفت و این وضعیت با بیدار شدن در طول شب، احساس خستگی در صبح و بی قراری در حین خواب ارتباط دارد. در حالی که درک و حافظه با بیدار شدن خیلی زود از خواب ارتبــاط دارد. همچنین این مطالعــه نشان داد کــه بی خوابی با درد، افسردگی و کاهش عملکرد فیزیکی ارتباط دارد. لذا بررسی و درمان بی خوابی به عنوان یک معیار موثر در کیفیت زندگی باید در اولویت باشد، زیرا درمان این مورد می تواند با افزایش کیفیت زندگی و پیامدهای بالینی مهم همراه باشد و عدم درمان بی خوابی می تواند باعث مراجعات مکرر بیمار به مراکز درمانی و افـــزایش هزینه درمان گردد و همچنین بی خوابی شبانه می تواند به عنوان یک معیار و علامت هشدار دهنده برای بیماریها و اختلالات روانی باشد که ضرورت توجه به آن را مشخص می کند
در مطالعه اخیر بعد روانی کیفیت زندگی با کیفیت ذهنی خواب، اختلال خواب، استفاده از داروهای خواب آور و عملکرد ناقص در طول روز ارتباط داشت. در حالی که بعد فیزیکی کیفیت زندگی با کفایت خواب، اختلال خواب، استفاده از داروهای خواب آور و عملکرد ناقص در طول روز ارتباط داشت. افرادی که خیلی بد می¬خوابیدند (Poor sleepers) در مقایسه با افرادی که خوب می خوابیدند کیفیت زندگی پایین تری را در همه ابعاد داشتند. مطالعات انجام شده در ارتباط با آپنه انسدادی حین خواب در بیماران همودیالیزی نشان داد که بیماری نارسایی مزمن پیشرفته کلیه می تواند مستقیماً روی کیفیت خواب اثر گذاشته که آن هم به نوبه خود منجر به پایین آمدن کیفیت زندگی می گردد نتایج مطالعه فوق همسو با مطالعه ما می باشد. آپنه انسدادی حین خواب در بیماران دیالیزی شایع می باشد که دیالیز آهسته شبانه و پیوند کلیه، آپنه انسدادی حین خواب را بهبود می بخشد یا برطرف می کند . در بیمارانی که بیماری کلیوی ندارند، آپنه انسدادی حین خواب با کیفیت زندگی پایین ارتباط دارد و کیفیت زندگی با درمان از طریق فشار مثبت مداوم در راههای هوایی بهبود می یابد و افزایش پیدا می کند
در مطالعــــه اخیر، کیفیت زنـدگی با ســن و هموگلوبین ارتباط داشت که این یافته با یافته های مطالعات قبلی همگون می باشد (۲۹،۲۸). کیفیت خواب با هموگلوبین، آلبومین سرم ارتباط داشت. مطالعات نشان می دهد که اصلاح آنمی با اریتروپویتین، بیدار شدن های مــکرر از خواب و دیگر اختلالات خواب را کاهش می¬دهد و باعث افزایش عملکرد فیزیکی و افزایش کیفیت زندگی بیماران می¬گردد، ولی این مطالعات ارتباط بین آلبومین سرم و کیفیت خواب را نشان ندادند
ارتباط قوی بین ابعاد PSQI و کیفیت زندگی فیزیکی، بیان کننده این می باشد که ارتباط بین کیفیت خواب و کیفیت زندگی به علت سوالات مشابه دو پرسشنامه در ارتباط با عملکرد ناقص در طول روز نمی باشد.
با توجه به اینکه در این مطالعه امکان این که همه متغیرهای مستقلی که روی کیفیت خواب و کیفیت زندگی اثر دارند، به طور دقیق اندازه گیری شوند وجود نداشت، لذا پیشنهاد می گردد تحقیقات دیگری که در آن متغیرهای دیگر مثل عادت های زندگی، درآمد، آموزش، دیابت، تغذیه، داروهای ضدافسردگی، وضعیت عملکردی، سندرم های روانی و استرس زندگی روزانه، در نظر گرفته شوند، همچنین پیشنهاد
می گردد در مطالعه ای مشخص شود که آیا درمان موفقیت آمیز بی خوابی و اختلالات خواب می¬تواند باعث بهبودی فیزیکی و روانی و کیفیت زندگی بیماران گردد یا خیر؟.
● نتیجه گیری:
نتایج این مطالعه نشان داده که خواب کم در بیماران دیالیزی شایع بوده و کیفیت خواب یک معیار مستقل است که قضاوت کننده کیفیت زندگی می باشد.البته این فرضیه هم وجود دارد که بخشی از این ارتباط بعلت اثر مستقیم نارسایی مزمن پیشرفته کلیه روی کیفیت خواب باشد که آن هم به نوبه خود روی کیفیت زندگی اثر دارد.

شهرام براز دکتر عیسی محمدی، دکتر بهروز برومند
مربی گروه پرستاری- دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، استادیار گروه پرستاری- دانشگاه تربیت مدرس، استاد گروه نفرولوژی-دانشگاه علوم پزشکی ایران.
منابع:
۱. Holley JL, Nespor S, Rault R. A comparison of reported sleep disorders in patients on chronic hemodialysis and continuous peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis. ۱۹۹۲ Feb; ۱۹(۲): ۱۵۶-۶۱.
۲. Walker S, Fine A, Kryger MH. Sleep complaints are common in a dialysis unit. Am J Kidney Dis. ۱۹۹۵ Nov; ۲۶(۵): ۷۵۱-۶.
۳. Williams SW, Tell GS, Zheng B, Shumaker S, Rocco MV, Sevick MA. Correlates of sleep behavior among hemodialysis patients. The kidney outcomes prediction and evaluation (KOPE) study. Am J Nephrol. ۲۰۰۲ Jan-Feb; ۲۲(۱): ۱۸-۲۸.
۴. Parker KP. Sleep disturbances in dialysis patients. Sleep Med Rev. ۲۰۰۳ Apr; ۷(۲): ۱۳۱-۴۳.
۵. Hanly PJ, Pierratos A. Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis. N Engl J Med. ۲۰۰۱ Jan; ۳۴۴(۲): ۱۰۲-۷.
۶. Kimmel PL, Miller G, Mendelson WB. Sleep apnea syndrome in chronic renal disease. Am J Med. ۱۹۸۹ Mar; ۸۶(۳): ۳۰۸-۱۴.
۷. Benz RL, Pressman MR, Hovick ET, Peterson DD. Potential novel predictors of mortality in end-stage renal disease patients with sleep disorders. Am J Kidney Dis. ۲۰۰۰ Jun; ۳۵(۶): ۱۰۵۲-۶۰.
۸. Leger D, Scheuermaier K, Philip P, Paillard M, Guilleminault C. SF-۳۶: evaluation of quality of life in severe and mild insomniacs compared with good sleepers. Psychosom Med. ۲۰۰۱ Jan-Feb; ۶۳(۱): ۴۹-۵۵.
۹. Jenkinson C, Stradling J, Petersen S. Comparison of three measures of quality of life outcome in the evaluation of continuous positive airways pressure therapy for sleep apnoea. J Sleep Res. ۱۹۹۷ Sep; ۶(۳): ۱۹۹-۲۰۴.
۱۰. Jenkinson C, Stradling J, Petersen S. How should we evaluate health status? A comparison of three methods in patients presenting with obstructive sleep apnoea. Qual Life Res. ۱۹۹۸ Feb; ۷(۲): ۹۵-۱۰۰.
۱۱. Winkelman JW, Chertow GM, Lazarus JM. Restless legs syndrome in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis. ۱۹۹۶ Sep; ۲۸(۳): ۳۷۲-۸.
۱۲. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Nocturnal hypoxemia predicts incident cardiovascular complications in dialysis patients. J Am Soc Nephrol. ۲۰۰۲ Mar; ۱۳(۳): ۷۲۹-۳۳.
۱۳. Sanner BM, Tepel M, Esser M, Klewer J, Hoehmann-Riese B. Sleep-related breathing disorders impair quality of life in haemodialysis recipients. Nephrol Dial Transplant. ۲۰۰۲ Jul; ۱۷(۷): ۱۲۶۰-۵.
۱۴. Iliescu EA, Coo H, McMurray MH, Meers CL, Quinn MM. Quality of sleep and health-related quality of life in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. ۲۰۰۳ Jan; ۱۸(۱): ۱۲۶-۳۲.
۱۵. Valderrábano F, Jofre R, Lopez-Gomez JM.Quality of life in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis. ۲۰۰۱ Sep; ۳۸(۳): ۴۴۳-۶۴.


۱۶. Buysse DJ, Reynolds CF ۳rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The pittsburgh sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. ۱۹۸۹ May; ۲۸(۲): ۱۹۳-۲۱۳.
۱۷. Ware JE Jr, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-۳۶ health survey manual and interpretation guide. The health institute. New England: Medical Center Boston; ۱۹۹۳.
۱۸. Ware JE Jr, Kosinski M, Keller SD. SF-۳۶ physical and mental summary scales: a user&#۰۳۹;s manual. The health institute, New England: Medical Center Boston; ۱۹۹۴.
۱۹. Beddhu S, Bruns FJ, Saul M, Seddon P, Zeidel ML. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med. ۲۰۰۰ Jun; ۱۰۸(۸): ۶۰۹-۱۳.
۲۰. Prowant BF, Satalowich RJ, Murray-Bell A, Ryan LP, Schmidt LM, Kennedy JM. Effectiveness of a phosphorous educational program for dialysis patients. ANNA J. ۱۹۸۹ Aug; ۱۶(۵): ۳۵۳-۷.
۲۱. Molzahn AE. Primary nursing and patient compliance in a hemodialysis unit. ANNA J. ۱۹۸۹ Jun; ۱۶(۴): ۲۶۷-۷۲.
۲۲. دهداری طاهره. بررسی تأثیر آموزش بر کیفیت زندگی بیماران با عمل جراحی قلب باز، پایان نامه کارشناسی ارشد آموزش بهداشت. دانشگاه تربیت مدرس، دانشکدة علوم پزشکی. ۱۳۸۱.
۲۳. Dinges DF, Pack F, Williams K, Gillen KA, Powell JW, Ott GE. Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to ۴-۵ hours per night. Sleep. ۱۹۹۷ Apr; ۲۰(۴): ۲۶۷-۷۷.
۲۴. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redlin S. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: sleep heart health study. JAMA. ۲۰۰۰ Apr; ۲۸۳(۱۴): ۱۸۲۹-۳۶.
۲۵. Newman AB, Nieto FJ, Guidry U, Lind BK, Redline S, Pickering TG, et al. Relation of sleep-disordered breathing to cardiovascular disease risk factors: the sleep heart health study. Am J Epidemiol. ۲۰۰۱ Jul; ۱۵۴(۱): ۵۰-۹.
۲۶. Hopman WM, Towheed T, Anastassiades T, Tenenhouse A, Poliquin S, Berger C, et al. Canadian normative data for the SF-۳۶ health survey: canadian multicentre osteoporosis study research group. CMAJ. ۲۰۰۰ Aug; ۱۶۳(۳): ۲۶۵-۷۱.
۲۷. Ancoli-Israel S. The impact and prevalence of chronic insomnia and other sleep disturbances associated with chronic illness. Am J Manag Care. ۲۰۰۶ May; ۱۲(۸ Suppl): S۲۲۱-۹.
۲۸. Auckley DH, Schmidt-Nowara W, Brown LK. Reversal of sleep apnea hypopnea syndrome in end-stage renal disease after kidney transplantation. Am J Kidney Dis. ۱۹۹۹ Oct; ۳۴(۴): ۷۳۹-۴۴.
۲۹. Benz RL, Pressman MR, Hovick ET, Peterson DD. A preliminary study of the effects of correction of anemia with recombinant human erythropoietin therapy on sleep, sleep disorders, and daytime sleepiness in hemodialysis patients (The sleepo study). Am J Kidney Dis. ۱۹۹۹ Dec; ۳۴(۶): ۱۰۸۹-۹۵.
۳۰. Maes M, Wauters A, Neels H, Scharpe S, Van Gastel A, D&#۰۳۹;Hondt P, et al. Total serum protein and serum protein fractions in depression: relationships to depressive symptoms and glucocorticoid activity. J Affect Disord. ۱۹۹۵ Apr; ۳۴(۱): ۶۱-۹.
۳۱. Morton AR, Meers C, Singer MA, Toffelmire EB, Hopman W, McComb J .et al. Quantity of dialysis: quality of life-what is the relationship? ASAIO J. ۱۹۹۶ Sep-Oct; ۴۲(۵): ۷۱۳-۷.
۳۲. Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, Jofre R, Valderrabano F. Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe in selected hemodialysis patients. Spanish cooperative renal patients quality of life study group of the Spanish society of nephrology. J Am Soc Nephrol. ۲۰۰۰ Feb; ۱۱(۲): ۳۳۵-۴۲.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد