شنوایی سنجی از نوع کودکی

کودک از بدو تولد شروع به یادگیری زبان و گفتار می‌کند. افت شنوایی ( حتی یک طرفه ) این فرایند را مختل می کند. بدون اجرای غربالگری شنوایی، اکثرا تا سن یک تا یک و نیم سالگی کسی متوجه وجود کم شنوایی در کودک نمی شود .
طبق اعلامیه سازمان بهداشت جهانی ، تمامی نوزادان پیش از ترخیص می بایست تحت آزمایش های غربالگری شنوایی قرار گیرند. با استفاده از روش های غربالگری در صورت کشف کم شنوایی در نوزاد با اقدامات به موقع توانبخشی، رشد طبیعی گفتار و زبان کودک تضمین می شود. ‏
کودک از ماه های اولیه زندگی شروع به یادگیری زبان می کند و افت شنوایی عاملی است که این مهم را به خطر می اندازد . عواملی همچون سابقه خانوادگی، عفونت های دوره جنینی مانند سرخجه، وزن کمتر از ۱۵۰۰ گرم نوزاد هنگام تولد، مصرف دارو بدون تجویز پزشک، زردی شدید دوران نوزادی وضربه و صدمات فیزیکی با عث شده از هر ۱۰۰۰ نوزادی که در سرتاسر جهان متولد می شوند ۱ تا ۶ نوزاد کم شنوایی دائمی داشته باشند.‏
امروزه در مراکز شنوایی سنجی روش های مختلفی جود دارد که می توان با حداقل هزینه و بدون ایجاد درد و ناراحتی برای کودک، از سلامت شنوایی کودکان به طور کامل اطمینان حاصل کرد .‏
در بسیاری از مراکز تولد، غربالگری نوزادان برای کشف اختلالات شنیداری در ۴۸ ساعت اول زندگی و یا نهایتا تا پایان اولین ماه زندگی انجام می شود .
استفاده از وسایل غربالگری همگانی شنیداری نوزادان موجب می شود که اختلالات شنیداری به سرعت مشخص شده و اقدامات به موقع جهت پیشگیری از بروز هرگونه اختلال در گفتار و زبان صورت پذیرد . لذا چنانچه دو امر تشخیص زود هنگام شنوایی در نوزادان و بالطبع مداخله یا درمان به موقع رخ دهند، این کودکان از نظر تکامل طبیعی کلامی، شناختی و اجتماعی یک الی دو سال از هم سالان مشابه خود که بعد از شش ماهگی تحت تشخیص و مداخله قرار گرفته اند جلوتر خواهند بود .
اگر اختلالات شنیداری به موقع در ابتدای زندگی تشخیص داده نشنود ، کسب مهارت های زبانی ،گفتاری ،رشد اجتماعی، فرهنگی ، شناختی و نیز پیشرفت تحصیلی که زیربنای آینده مطمئن در جامعه است، تحت تاثیر قرار خواهند گرفت.
● اصول و قواعد کار
کشف گسیل های صوتی گوش یا صداهایی که در داخل حلزون تولید شده و از گوش خارج می شوند (‏‎(OAE‎‏ و دانش موجود درباره نحوه پاسخگویی دستگاه شنوایی به سطوح صوتی ضعیف در سطح آستانه درک انسان توسط دیوید کمپ در سال ۱۹۷۷ میلادی را رشد و ارتقاء داده شد .وی یک سیستم رایانه ای مجهز به منبع صوتی و یک میکروفون ظریف را طراحی کرد که در داخل یک پروب تعبیه شده و در مجرای گوش خارجی قرار می گرفت و می توانست گسیل های صوتی گوش را اندازه گیرد .‏
الکترودها یا پروب های گوش در محل مناسب قرار داده می شوند و تست غربالگری شنوایی بر روی نوزاد یا به صورت ‏ABR‏(پاسخ شنیداری ساقه مغز ) یا به صورت ‏OAE‏(گسیل صوتی گوش ) انجام می شود ‏‎ ABR‎‏ نوعی ارزیابی الکتروفیزیولوژیک است که برای اندازه گیری پاسخ های سیستم های شنیداری به صدا استفاده می شود. یک صدای کوتاه و ملایم معمولا ۳۵ با نرخ ‏db‏۵۰-۳۵ به گوش ها از طریق هدفون یا پروب ها در یک فرکانس معین به گوش ها فرستاده می شود و الکترودها برای به دست آوردن پاسخ سیستم اعصاب شنیداری و مغز استفاده می شوند .‏
تست ‏ABR‏ به علت نسبت ارجاع مناسبی که دارد جز تست های خوب و استاندارد است .نسبت ارجاع به آن دسته از ارجاعاتی اشاره می کند که در غربالگری اولیه رد شده اند و برای تست های شنیداری بعدی به اودیولوژیست ها ارجاع داده می شوند.
برای انتقال برانگیختگی شنیداری از سلول های گیرنده محیطی گوش داخلی به سیستم شنیداری مرکزی، مواد شیمیایی خاصی از نورون ها آزاد می شوند، سپس نوعی ،پتانسیل الکتریکی ایجاد می شود که می تواند از روی سر ثبت شود .‏
AEP‏(پتانسیل های برانگیخته شنیداری) را می توان از یک نوار مغزی (‏EEG‏) در حال انجام نیز در صورتی که این امواج با محرک صوتی همزمان شده یا از نظر زمانی وابسته باشند استخراج کرد و این فعالیت هم زمان می تواند از سطح پوست بیمار ثبت شود که هم زمانی فعالیت نورون ها در پاسخ به محرک صوتی را نشان می دهد .‏‎ ABR‎‏ نوعی از ‏AEP‏ است که یکپارچگی سیستم شنیداری را اندازه گیری می کنند. ‏‎ AEP‎‏ که توسط محرک صوتی برانگیخته شده ،در حقیقت پتانسیلی در حد میکروولت است و دارای زمان نهفتگی کوتاهی در حد چند ده میلی ثانیه است.پتانسیل های حاصله و پتانسیل هایی که از الکترودهای اطراف از محیط تست به دست آمده اند توسط کامپیوتر میانگین گیری می شوند .
در ۱۰ میلی ثانیه اول بعد از ارائه محرک کلیک ۵تا۷ الگوی موجی قابل شناسایی خواهند بود . در‏ABR‏ پتانسیل های الکتریکی روی سر ثبت می شوند و به دلیل مشارکت ویژگی های اکوستیکی کانال گوش و مبدل، بیشتر انرژی موجود در محرک در محدوده زمانی ‏KHZ‏ ۵-۱ ‏‎ ‎توزیع می شوند که می تواند افت های شنوایی بزرگتر از ‏db‏۳۰ را شناسایی کند.‏
OAEبر خلاف ‏ABR‏ یک روش غربالگری بر اساس اندازه گیری یکپارچگی سلول های گوش داخلی در حلزون است که شنوایی و عملکرد ساقه مغز را اندازه گیری نمی کند. معمولا پرسنل آموزش دیده بیمارستان مراحل متداول را انجام می دهند اما نهایتا به یک اودیولوژیست برای تفسیر نهایی غربالگری احتیاج دارند.استفاده کلینیکی از ‏OAEها به عنوان یک روش غربالگری اولیه اخیرا افزایش یافته است. زیرا عموما سریع تر، راحت تر و کم هزینه تر است اما به طور معنی داری نسبت ارجاع آن بیشتر از ‏ABR‏ است .‏‎ OAE‎اطلاعات مختلف از یکپارچگی عملکرد حلزون بیمار را ارئه می کند، لذا عملکردی فراتر از غربالگری شنیداری ساده دارند.‏
‎ OAE‎‏ ها صداهای تولید شده در حلزون توسط سلول های مویی خارجی گوش داخلی هستند و درواقع پژواک صوت نیستند، بلکه صداهای تولید شده به وسیله اجرای عملکردهای فعال در حلزون گوش های سالم در پاسخ به محرک صوتی هستند.موقعی که صدا به گوش داخلی وارد می شود، یک موج حرکتی تولید می شود که در امتداد غشا پایه در حلزون انتشار می یابد .‏
سلول های داخلی و خارجی گوش که روی غشا پایه قرار دارند به وسیله جا به جایی حاصل شده برانگیخته می شوند سپس یک میکروفون حساس صدای برانگیخته و ارسال شده از حلزون به کانال گوش را اندازه گیری می کند .
غربالگری ‏OAE‏ می تواند به صورت ‏TEOAE‏(برانگیخته زودگذر) یا ‏DPOAE‏(حاصل اعوجاج)اجرا شود.‏DPOAE‏ با ارئه یک جفت تون اولیه تک فرکانسی - مثلا ‏F۱‎وF۲‎‏- اندازه گیری می شود ( به عبارتی با تحریک حلزون نرمال، ‏DP‏ ها در فرکانس های خاص مثلا با فرمول ‏‎۲F۱-F۲‎‏ تولید می شوند ) .به دلیل آنکه تنها یک فرکانس خاص مورد بررسی قرار می گیرد، فرایند میانگین گیری سیگنال به یک محدوده فرکانسی بسیار باریک محدود می شود، در نتیجه زمان اجرای تست کاهش می یابد برای مثال، اگر ۵ تا ۱۰ ثانیه برای استخراج هر پاسخ صرف شود، برای ۴ تا ۵ فرکانس تعیین شده، مجموعه تست در کمتر از یک دقیقه به اتمام می رسد، از آنجاکه فرکانس از قبل تعیین شده است، سایر پاسخ های کاذب که در فرکانسی متفاوت رخ می دهند به راحتی قابل حذف هستند .
به این ترتیب روش ‏DPOAE‏ حساسیت اندکی نسبت به نویزهای زمینه دارد . ‏DPOAE‏ در فرکانس های ‏KHZ‏ ۸ و بالاتر نیز قابل اجرا است . روش انجام ‏TEOAE‏ پیچیده تر است و در یک طیف وسیع فرکانسی اجرا می شود و به علت وجود محرک پیچیده ، به ناچار پاسخ ها به ناحیه فرکانسی پایین تر از ‏KHZ‏ ۴ محدود می شوند .‏
● روش متداول در مقابل روش خودکار
کاربرد دستگاه های متداول، نیازمند حضور یک تکنسین آموزش دیده یا یک ادیولوژیست است و حضور ادیولوژیست برای تفسیر نتایج الزامی است . در دستگاه های خودکار، از همان تکنولوژی استفاده می شود، اما دستگاه به طور کاملا خودکار تست را انجام می دهد و نتیجه به صورت قبول یا مردود‏
‏ ( ارجاع )‌گزارش داده می شود و دیگر نیاز به تفسیر نتایج وجود ندارد، بنابراین برای استفاده از دستگاه‌های خودکار می توان از سایر پرسنل آموزش دیده بیمارستان (‌ مثل پرستار، تکنسین، ‌و داوطلبان ) استفاده کرد تا غربالگری با حداقل مقدار آموزش قابل اجرا شود. بعضی از دستگاه های خودکار می توانند در موارد ضروری، داده های خام اطلاعات را نیز ذخیره کنند.‏
● مشکلات گزارش شده
تکنیک ‏OAE‏ وقتی برای نوزادان در بدو تولد استفاده می شود به علت وجود مواد زاید در کانال گوش ممکن است در نتایج ارجاع رد/قبول اشکال ایجاد شود یا ممکن است اپراتور با مشکل جایگذاری مناسب پروب در کانال گوش مواجه شود که می تواند نسبت ارجاع را افزایش دهد .تکنیک جاگذاری مناسب به راحتی قابل یادگیری است و با کمک چند دستورالعمل ساده قابل حل است . در بعضی از دستگاه ها برای آگاهی اپراتور آلارم وجود دارد.
هنگامی که تست ‏ABR‏ به صورت خودکار انجام می شود غربالگری باید در زمانی که فعالیت های عضلانی کم است انجام شود که این روند در حذف آرتیفکت بسیار موثر است.‏
اگرچه روش ‏ABR‏ بسیار دقیق است،‌ اما یکی از معایب آن استفاده از محرک های بسیار کوتاه مدت -کلیک برای دستیابی به قوی ترین پاسخ ها است، که ضرورتا دارای پهنای باند فرکانسی بسیار زیاد بوده و فاقد یک فرکانس ویژه است .
برای کم کردن این مشکل اپراتور باید نسبت به موارد زیر اطمینان داشته باشد:
▪ نوزاد آرام و بی حرکت است، مثلا در حالت خواب
▪ غربالگری ثانویه قبل از ترخیص نوزادی که غربالگری اولیه را انجام نداده است صورت گرفته.‏
▪ تست در یک محیط آرام انجام شده است.‏
● ملاحظات خرید
قیمت دستگاه های غربالگری شنیداری نوزادان متفاوت است .قبل از انتخاب نوع دستگاه باید تعیین شود که با توجه به امکانات چه کسی تست را می خواهد انجام دهد (ادیولوژیست ها ،پرستاران ،تکنسین های آموزش دیده ،افراد داوطلب ). روش تست باید مشخص شود (‏ABR‏/‏‎ OAE‎‏ یا هر دو).
در ایالت متحده آمریکا موسسه ملی بهداشت (‏NIH‏) مدلی که شامل پروتکل تست دو مرحله ای ترکیب ‏ABRو‎ OAE‎‏ انتخاب کرده است.
دستورالعمل پیشنهاد می دهد که ابتدا تست با ‏OAE‏ انجام شده و سپس نوزادانی که از غربالگری اولیه رد شده اند در مرحله پیگیری با تست ‏ABR‏ غربالگری شوند که می تواند به کسب نسبت های ارجاع پایین تر کمک کند . بعضی از بیمارستان ها از ‏OAE‏ به صورت غربالگری اولیه و ثانویه برای پایین آوردن نسبت ارجاع استفاده می کنند .
انتخاب نوع تکنولوژی، معمولا بر اساس آمار تولدها، سازمانی که غربالگری را انجام می دهد،‌نحوه آموزش پرسنل غربالگری، وقابلیت دسترسی به یک ادیولوژیست صورت می گیرد.‏
هرچند ‏ABR، استاندارد طلایی است اما هزینه بیشتری دارد و زمان انجام آن طولانی تر از ‏OAE‏ است .‏‎ OAE‎‏ ابزار اولیه غربالگری است و گسترش بیشتری نیز خواهد یافت، زیرا هزینه کمتری دارد و تست در زمان کوتاهتری انجام می شود . به هر حال،‌به دلیل احتمال خالی نبودن مجرای گوش، نتایج ‏OAE‏ دارای نسبت ارجاع بالاتری است .‏
ترکیب وسایل غربالگری ‏ABR‏/‏‎ OAE‎نیز در دسترس است که به صورت دوتایی یا تست ترکیبی برای کاهش نسبت های ارجاع (رد)/قبول و نیز کاهش هزینه های بیمارستانی انجام می شود.اگرچه بعضی از ادیولوژیست ها منحصرا یکی از دو روش ‏ABRیا‎ OAE‎‏ را ترجیح می دهند و علاقه به استفاده دوتایی یا ترکیب وسایل ندارند.‏
قیمت مواد مصرفی نیز باید در نظر گرفته شود که آن به میزان استفاده از دستگاه در طی یکسال بستگی دارد.خیلی از خریداران فقط به قیمت دستگاه توجه دارند و قیمت مواد مصرفی را درنظر نمی‌گیرند. هزینه مواد مصرفی بسته به روش آزمایش و تعداد بیماران متفاوت است.‏
هنگام عقد قرارداد قیمت مواد مصرفی باید تا پایان قرارداد بدون تغییر باقی بماند. همچنین موارد ذیل نیز می بایست در نظر گرفته شود :
ـ نوع خرید (خرید کلی یا به صورت اجاره )
ـ مدت قرارداد
ـ تعداد بیمار
ـ نوع خدمات پس از فروش (۲۴ ساعته ،هفتگی ،ساعت ۸ تا ۱۷...)
ـ افزایش قیمت در طول مدت قرارداد(افزایش قیمت مواد یک‏ بار مصرف ،میزان تورم...)
ـ توانایی تامین مناسب خدمات ،تجهیزات و نیز قطعات مصرفی
ـ سهولت کاربری اعم از اینکه دستگاه به طور اتوماتیک نتایج رد/قبول را بدهد، بدون اینکه نیاز به وجود ادیولوژیست باشد( جهت کاهش هزینه پرسنل )
ـ بازدید دوره ای به صورت ۶ ماهه یا سالیانه
یک برنامه غربالگری موثر و کارامد می تواند با استفاده از یک سیستم که نتایج را به صورت خودکار انجام می دهد، هزینه های پرسنل را کاهش دهد. افرادی که رادیولوژیست نیستند نیز می توانند غربالگری را با هزینه ای کمتر انجام دهند. هر چه مراحل انجام کار با یک دستگاه کمتر باشد، تکنسین‌های آموزش دیده می توانند با سرعت و سهولت بیشتری با آن کار کنند .
قرار دادن درست گوشی ها و تنظیم امپدانس الکترودها در مرحله شروع و کنترل مداوم در حین تست نیز از اهمیت فراوانی برخوردار است . مسدود شدن مسیر گوشی ها (‌پروب یا هدفون )‌یا حرکات عضلانی را می توان حین انجام خودکار تست بررسی کرد تا اطمینان حاصل شود که در محدوده اعتبار تست قرار دارند .
دقت تجهیزات برای اطمینان از آنالیز مناسب شنیداری نوزاد ضروری و لازم است . پاسخ مثبت /منفی کاذب با استفاده از تجهیزات مناسب و کالیبره شده می تواند کم شود .
تعداد موارد ارجاع خیلی زیاد،‌ بسیار پرهزینه است و وقت زیادی تلف می شود . در برنامه های غربالگری جهانی، نسبت ارجاع باید کمتر از % ۴ باشد.‏
مراحل تست خودکار، مشکلات فنی که می تواند زمان تست را افزایش دهد را مشخص می کند.کم کردن زمان تست در به انجام رساندن غربالگری شنیداری برای نوزادان خصوصا در مدت ۴۸ ساعت اولیه که در بیمارستان هستند ضروری است .
در دستگاه های غربالگری شنیداری خودکار نوزادان حفظ اطلاعات پایه برای پیگیری مراحل و بازیابی اطلاعات بیمار مفید هستند.اطلاعات تعداد نوزادانی که قبول شده یا ارجاع داده شده اند ، اطلاعات تست و اطلاعات اولیه از مد اتوماتیک تست ها به وسیله تکنسین ها به راحتی در حافظه مخصوص قرار داده می شوند.‏
اطلاعات اولیه از نتایج تست اتوماتیک برای نظارت اودیولوژیست ها و ارزیابی مراحل هر غربالگری باید در دسترس باشد که این موضوع برای اطمینان از صحت و کیفیت جواب دارای اهمیت ویژه‌ای است.
در روش غربالگری شنیداری نرم افزار تجهیزات برای تطبیق مشخصات جدید باید به آسانی به روز نمایی شوند.علاوه بر آن جهت تسهیلات بیشتر توانایی سیستم دربرقرار ی ارتباط با مدارک وگزارش های سیستم های دیگر نیز در نظر گرفته می شود .بعضی از مراکز به نگهداری اطلاعات تست و بایگانی ها برای وضعیت های اورژانس نیاز دارند.
هنگام بروز مشکلات ، وجود دستگاه جایگزین ، یا تعمیر آن طی ۲۴ ساعت با توجه به تعداد بیمار و چهارچوب زمان دارای اهمیت ویژه ای است . خریدار باید در دریافت لیست مراجع نصب دستگاه و تماس با اپراتورها برای بازخورد دریافتی از مذاکرات کسب اطمینان کند.

مهندس فاطمه تقی پور ‏
مراجع :‏
‎۱ - Otoacoustic Emissions; clinical application‎
‎ by : Martin S. Robinette ۲۰۰۱‎
‎۲ - ECRI
۳ - Handbook of Clinical Audiology‎
‎ By : J.Katz ۲۰۰۲
۴ - Seminars in Hearing ; Vol :۲۱- ۲۰۰۰‎

منبع : مجله مهندسی پزشکی و تجهیزات آزمایشگاهی