مدیریت بیماری آلزایمر

هنگامی که اولین تشخیص بیماری آلزایمر را به سال ۱۹۰۷ میلادی بوسیله آلوئیس آلزایمر نسبت می دهند می توان این بحث را پیش کشید که ویلیام شکسپیر بر این مسیر نزولی در پیری اشراف داشته است. در نمایشنامه " هر جور دوست داری"، شکسپیر به معرفی ۷مرحله انسانی می پردازد. تصور او از ۲ مرحله آخر به شرح زیر است: " با صحنه های عجیب روبرو و جیب کوچک بغل/خانه جوانی، به خوبی مراقبت شده و جهانی بسیار بزرگ/و صدای بزرگ مردانه اش/بازگشت دوباره به موسیقی های کودکانه/و صدای سوت ، آخرین صحنه/که این تاریخ عجیب را پایان می دهد/ کودکی دوباره و فراموشی کامل/بدون دندان، بدون دید، بدون چشائی، بدون همه چیز!"
بیماری آلزایمر شایع ترین فرم فراموشی است که حدود ۵/۴ میلیون آمریکائی درگیر آن هستند.۱ شروع این بیماری معمولاً پس از سنین ۶۰ و ریسک ایجاد آن در سنین بالاتر بیشتر می شود. حدود ۵% از مردان و زنان ۶۵ سال تا ۷۴ سال و تقریباً نیمی از افراد ۸۵سال به بالا دچار این بیماری هستند.
از دست دادن حافظه از اولین علائم است. و علائم دیگر شامل عدم توانائی در انجام امور روزانه مثل لباس پوشیدن خوردن و حمام گرفتن و همچنین تغییر در خلق و خو است. در مراحل پیشرفته تر عدم اختیار در ادرار و مدفوع کردن نیز ممکن است حادث شود. این بیماری نه تنها به بیمار آسیب می زند بلکه به افراد مراقبت کننده از او نیز آسیب می رساند.
● علت شناسی:
دلیل بیماری آلزایمر ناشناخته است، هرچند گمان می رود فاکتورهای بسیاری در این بیماری نقش داشته باشند. دلایل احتمالی شامل درست عمل نکردن ژن ها، تجمع پلاک های مغزی، و غیر نرمال بودن نوروترنسمیترها و گیرنده ترنسمیترهایی است که در کارهای ادراکی حافظه، اجتماعی شدن و رفتار نقش دارند.
هیچ ژن خاصی به تنهائی مسئول بیماری آلزایمر نیست جهش بیش از یک ژن می تواند بیماری را ایجاد کند و ژنهائی موجود بر روی چندین کروموزم ممکن است درگیر باشند.
بیماری آلزایمری که زود شروع شونده باشد (قبل از ۶۵سالگی) در کمتر از ۵% افراد درگیر بروز می کند و معمولاً به صورت ارثی در خانواده انتقال می یابد. فرم های بسیاری از بیماری زودهنگام با موتاسیون ژن بر روی کروموزومهای ۱، ۱۴ و یا ۲۱ اتفاق می افتد.
ژن پروتئین گیرنده آمیلوئید، که بر روی کروموزوم ۲۱قرار دارد، در تجمع پلاک ها در مغز نقش دارو. تولید پپتید بتا آمیلوئید ۴۲ منجر به تولید پلاک ها می شود. این پلاک ها به همراه دولایه ای های نوروفیبریلاتوری( اجزاء ۲تائی پروتئین تائو)، منجر به عدم عملکرد نورونی و مرگ می شود. در حالیکه بیشتر مردم دچار آلزایمر دچار پلاک و دولایه ایها می شوند، برخی دیگر تنها دارای پلاک هستند و سایرین تنها ۲لایه ایهای پروتئین دارند.
آلزایمر دیر شروع شونده (پس از ۶۵ ) هیچ دلیل شناخته شده ای ندارد و با هیچ الگوی ارثی خاصی نیز رابطه ندارد. هر چند ژن آپو لیپو پروتئین E ممکن است ریسک فاکتور قوی برای این نوع آلزایمر باشد. شواهد نشان داده است که افراد با epsilon ۴ allele زودتر از آنهائی که الل epsilon ۲,۳ دارند دچار آلزایمر می شوند. هرچند داشتن الل epsilon ۴ این امر را که فرد حتماً به آلزایمر دچار می شود تضمین نمی کند. برای مثال، برخی از افراد با ۲ کپی از الل epsilon ۴ نشانه های آلزایمر را نشان نمی دهند در حالی که افراد بدون این الل نشانه ها را نشان می دهند.
● تشخیص:
یک عامل پیشگیری کننده از تشخیص طولانی مدت عدم توجه به علائم به عنوان بخشی از روند نرمال پیری است. بهترین روش تشخیص اتوپسی است. هرچند تصویر برداری عصبی با تکنیک های بالا مثل توموگرافی پوزیتروینی نیز موثر تشخیص داده شده است. هرچند این روش هنوز بسیار گران است و برای تأئید تشخیص استفاده می شود. بر پایه کرایتریای شخیصی ۱۷-DSM برای دستیابی به یک تشخیص، بیمار باید از دست دادن حافظه و یکی از سه علامت زیر را تجربه کند.
عدم توانائی در انجام امور اجتماعی یا کاری، فقدان توانائی عملکردی، عدم تکلم، اختلال در حرکت عضلات، بی ادراکی ناتوانائیهای فیزیکی که ممکن است این علائم را نشان دهند باید اول رد شوند. این ناتوانائیها شامل حملات، فقدان دید، فقدان شنوائی یا سایر عملکردهای حسی، ناراحتیهای فیزیولوژیکی و توهم است. به علاوه کاهش عملکرد معمولاً تدریجی و مداوم با یک تغییر پایه ای قابل توجه است.۲
تست های فیزیولوژیک بسیاری وجود دارد که می تواند برای اندازه گیری عملکرد شناختی بیماران دچار آلزایمر استفاده شود.
آزمون شرایط Mini-Mental روشی ساده است که می تواند برای تشخیص در عرض ۱۰تا۱۵ دقیقه استفاده شود. این آزمون ۱۱ رکن دارد که حافظه، توجه، شناخت و فهم را می سنجد.
نمره نهائی این آزمون۳۰ است و پائین ترین نمره بستگی به میزان وخامت وضع بیمار دارد.
تست دیگر بررسی آلزایمر به نام (ADAS-cog)، ۱۱ رکن دارد که حافظه، جهت یابی، زبان و رفتار را اندازه می گیرد.
این تست یک ساعت به طول می انجامد و بیماران می توانند حداکثر ۷۰ امتیاز کسب نمایند. FDA پیشنهاد می کند که به منظور بررسی میزان اثر داروهای تحقیقاتی از تست ADAS-cog استفاده شود. سایر تست ها نظیر تغییرات مبنی بر مصاحبه می تواند برای ارزیابی تغییرات بیمار از یک ویزیت تا ویزیت بعد مورد استفاده قرار گیرد. در ضمن، تست هائی نظیر بررسی مرحله به مرحله عملکرد و مقیاس تخریب جهانی می تواند اطلاعات بیشتری را از وضعیت رفتار و عملکرد بیمار نشان دهد.
● درمان:
درمان بیماری آلزایمر می تواند بحث برانگیز باشد، بخصوص به این دلیل که پاتولوژی بیماری به طور کامل شناخته شده نیست. در این زمان، پیشگیری از شروع بیماری غیر قابل انجام است. زیرا مکانیزم عمل بیماری ناشناخته است. در ضمن موفقیت های کمی در زمینه معکوس کردن روند بیماری وقتی که بیماری ایجاد شد بدست آمده است. بنابراین یکی از اهداف درمان به تأخیر انداختن گسترش بیماری است. هدف دیگر کاهش اثر عوارض و علائم بیماری بر مراقبین بیمار است. (برای مثال، کنترل رفتارهای خشن)
درمانهای موفق این بیماری باید بتوانند از سد خونی- مغزی در مقادیر کافی برای بهبود دادن علائم بگذرند بدون اینکه عوارض دیگری را در محلهای دیگر بدن ایجاد نمایند. درمان های بعدی به منظور کند کردن گسترش بیماری باید از متوسط مقدار ۶ماه عبور نمایند.
به علاوه داروی آلزایمر باید از نیمه عمر کافی برخوردار باشد تا نیاز به تکرار دوز منتفی شود. بسیاری از بیماران مبتلا به آلزایمر نیازمند یک پرستار هستند و این پرستاران ممکن است به دلیل سایر مشاغل روزانه، در دوزبندی داروها دچار اشکال شوند.
درمان زمانی بیشترین تأثیر را خواهد داشت که در مراحل اولیه بیماری شروع شود. از آنجائی که شروع آلزایمر بسیار زودتر از بروز علائم بالینی است، این نکته حائض اهمیت است که مردم را در مورد علائم و نشانه های بیماری آلزایمر نظیر ازدست رفتن حافظه، عدم توانائی در جهت یابی حمل محل های آشنا، گیجی در انجام اعمال ساده مثل نوشتن یک چک و... آموزش دهیم.
● بیماری آلزایمر خفیف تا متوسط:
مهارکننده های کولین استراز تنها داروهایئ هستند که به منظور درمان آلزایمر خفیف تا متوسط تأئید شده اند. اینها شامل تاکرین، دونپزیل، ریواسیتگمین و گالانتامین است. تاکرین، دونپزیل و ریواستیگمین مهارکننده های غیر قابل رقابت کولین استراز هستند. در حالی که گالانتامین داروی قابل رقابتی است. داروهای قابل رقابت مهار کننده تولید استراز می توانند مزایائی مانند مهار کولین استراز تنها در جائی که بیشترین تعداد رسپتور وجود دارد داشته باشند.
هر یک از مهارکننده های کولین استراز تائید شده نیازمند تیترشدن هستند. در فواصل زیادی بین ۲ تا ۴ هفته و تا زمان رسیدن به دوز پیشنهاد شده مربوطه.
هرچند از آنجائی که بیمار ممکن است از دوزهای کمتر از دوز موثر داروئی بهره ببرد، دوزاژ غالباً بر پایه حداکثر دوزی است که یک بیمار می تواند تحمل کند. معمول ترین عوارض جانبی این داروها، تهوع، استفراغ است که می تواند با کم خوری و کاهش وزن همراه باشد. بنابراین اشتها و وزن باید به دقت تحت کنترل قرار گیرد.
تاکرین دوز ۴ بار در روز را نیاز دارد. دوزاژ اولیه mg۱۰، ۴ بار در روز، تیتر شده تا mg۴۰ ۴بار در روز است. تاکرین تحت تأثیر متابولیسم شدیدی قرار می گیرد و می تواند ایجاد سمیت کبدی نماید. مصرف این دارو با تولید داروی یکبار در روز دونپزیل به شدت کاهش یافته است.
درمان با دونپزیل معمولاً با دوز mg ۵ در روز آغاز می شود. پس از تقریباً یکماه درمان، دوز آن می تواند به mg۱۰ در روز افزایش یابد. دسترسی زیستی این دارو ۱۰۰% است و از نظر میزان و نحوه مصرف آسان ترین کولین استراز برای مصرف می باشد. همچنین این دارو در درمان توام با NMDA یک داروی متداول است.
درمان با ریواسیتگمین باید با دوز mg۵/۱ ،۲ بار در روز آغاز شود. دوزاژ باید هر ماه دو برابر شود. تا به بالاترین دزو قابل تحمل برسد ولی نباید از mg۶ ،۲بار در روز یا بالاترین دوز قابل تحمل تجاوز کند.
در برخی آزمون های بالینی، درمان با دوزهای بالاتر ریواستیگمین منجر به معکوس شدن روند علائم بیماری آلزایمر در بعضی بیماران شد. هرچند، درمان با ریواسیتگمین با تهوع و استفراغ که عوامل محدود کننده ماکزیمم دوز تحمل شده است ارتباط دارد. ریواستیگمین به صورت کلیوی دفع می شود که این برای بیماران با بیماریهای کبدی جای خوشبختی است. در یک آزمون سربه سر با دونپزیل، ریواستیگمین هیچ مزیتی نسبت به دونپزیل و با توجه به میزان زمانی که بیماران بالاترین دوز را دریافت می کردند نشان نداد. در ضمن، پزشکان و پرستاران بیماران مصرف یکبار در روز دونپزیل را ترجیح می دادند.
دوز شروع گلانتامین، mg۴، ۲بار در روز و تیتر آن ماهیانه mg۱۲ در روز است.
از آنجائی که گالانتامین یک داروی انتخابی است. برخی از بیماران ممکن است درمان را بهتر تحمل کنند. هرچند تهوع با گالانتامین بیشتر از دونپزیل است. گالانتامین به صورت یکسان از کبد و کلیه دفع می شود.
اثر مهار کننده های کولین استراز پس از ۶ماه ازدست می رود. ممکن است که جریان استیل کولین اضافه به وسیله نوروترنسمیترها به نورون سرازیر می شود تا به عمل نورون کمک کند و در همین حین نورون به دلیل تجمع پلاک ها می میرد. این فرضیه تا حدی با این واقعیت که تمام این چهار دارو در دوزهای بالا بیش از دوزهای پایین موثر هستند حمایت می شود. بیماران باید مداوا با این داروها را تا زمانی که اثر متناسب با عملکرد دریافت می کنند ادامه دهند.
● آلزایمر متوسط تا شدید:
ممانتین تنها داروی دارای تأئیدیه FDA برای درمان آلزایمر متوسط تا شدید است. این دارو با گلوتامین برای مسدود کردن محل بر روی گیرنده NMDA رقابت می کند که نتیجه آن کاهش تحریک پذیری نورون و کاهش عمل آن است. دوز از mg۵ در روز شروع شده و تیتر mg۵ در هفته تا حد mg ۱۰ ۲بار در روز اضافه می شود. ممانتین کاملاً تحمل می شود و متحمل متابولیسم کمی شده و به طور عمده توسط کلیه دفع می شود. در یک مطالعه بیماران مصرف کننده ممانتامین در توانائی انجام امور روزانه پیشرفت نشان دادند. آنها همچنین نسبت به افراد دریافت کننده پلاسیبو از میزان انرژی بیشتری برخوردار بودند.۳
تفاوت میان درمان با دارو و دارونما در طول ۲۸ هفته ادامه داشت. بیماران دریافت کننده ممانتامین میزان زوالی معادل آنچه در مورد گروه پلاسیبو دیده شد نشان دادند. هرچند، یک تأخیر ۳ماهه در زوال در گروه درمانی دیده شد. بیمارانی که از مهارکننده های کولین استراز استفاده می کردند نیز این زوال را شاهد بودند اما این اثر شتابناکتر بود.
درمان با هر دو دسته داروئی مهارکننده های کولین استراز و آنتاگونیست های گیرنده های NMDAنتایج امیدوار کننده ای در بردارد. پیشرفت در فعالیت های روزانه(مثل خواندن نقشه، لباس پوشیدن، غذا پختن) گرچه کند، در درمانهای شامل دونپزیل و ممانتین مشاهده شد.۴
محققان به این نتیجه رسیده اند که اضافه کردن ممانتین در رژیم بیماران با آلزایمر متوسط تا شدید سودمند است.
● درمان کمکی:
در مراحل ابتدائی بیماری آلزایمر، از دست دادن عملکرد می تواند منجر به افسردگی و خشم شود. داروهائی که برای درمان افسردگی در این بیماران انتخاب می شود باید از دوزهای پائین شروع شده و به تیتر لازم برسد. میرتازاپین به نسبت جذب تحمل شده و به نظر می رسد اشتها و خواب را بهبود می بخشد.
ضد افسردگی ها معمولاً برای کنترل علائم سندرم غروب آفتاب (ناراحتی و گیجی اول عصر) که در مراحل پیشرفته بیماری آلزایمر و علی رغم هشدارهای FDA در مورد افزایش خطر حملات در بیماران مسن دریافت کننده این داروها تجویز می شوند.
در بیشتر موارد، دوزهای کم ضد افسردگیهای اتیپیک مورد مصرف قرار می گیرد. روان درمانی باید با دوز mg۲۵/۰ ریسپریدون در زمان شام یا شب وقت خواب mg۵/۲ اولانزانپین در عصر و یا mg۲۵ کویتاپین در اوایل غروب یا هنگام خواب شب تجویز شود. این دوزها در افراد مسن با خوبی تحمل شده و معمولاً برای کنترل علائم رفتاری موثر است اگر دوزهای بالاتری مورد نیاز بود، بیشتر علائم بیمار می تواند بدون عوارض جانبی با کمتر از mg۱ ریزپریدون، ۵ میلی گرم اولانزاپین یا ۵۰ میلی گرم کویتاپین کنترل شود.۵
بنزودیازپین ها برای استفاده در افراد مسن مگر در مواردی که فواید آنها بر مضار آنها غلبه کند توصیه نمی شوند. بدن افراد مسن مستعد تجمع بنزودیازپن ها به دلیل نقص عملکرد کلیه است و نسبت به عوارض عدم مهاری آنها حساس ترند.
مواد آنتی تولینژیک نیز مشکلات خاص خود را ایجاد می نمایند. بنابراین این دسته داروها خط اول درمان آلزایمر نیستند مگر در مواردی که فواید آنها بیشتر از ضررشان باشد.
● درمان غیر فارماکولوژیک:
فواید حفظ کیفیت زندگی و تجهیز پرستاران این بیماران با استراحت به ایجاد برنامه ای درمانی روزانه برای بیماران آلزایمر و یا سایر انواع افزایش منجر شده است.
برنامه های تمرین و تحریک فعالیت های مغزی توانائی بیماران را افزایش می دهد. برخی نهادها، انجمن های آلزایمری دارند که این برنامه ها را ارائه می دهند. بیماران مبتلا به آلزایمر، باید در جریان زندگی عادی خانوادگی و فعالیت های اجتماعی تا آنجا که برایشان ممکن و ایمن است حضور داشته باشند. هرچند از آنجا که آنها مستعد گم کردن راه منزل هستند، این امر ممکن است همیشه امکان پذیر نباشد.
● نقش داروسازان:
برای داروسازان بسیار مهم است که در برخورد با افراد مبتلا به آلزایمر صبور باشند. اطلاعات معمولاً باید چندین بار برای بیماران تکرار شود و هر زمان که امکان داشت، باید این اطلاعات برای مراقبین بیمار مکتوب شود. در بسیاری از موارد، همسر، فرزند بزرگ یا پرستار نقش مراقبت تمام وقت را برای بیماران حاد ایفا می کنند. داروساز باید مطمئن شود که فرد مراقب، برای مشاوره و دریافت رهنمودها حاضر است و این در حالی است که احترام به بیمار همچنان حفظ می شود.
داروسازان همچنین می توانند به مراقبین اطلاعاتی در مورد برنامه ها و سرویس های موجود در جامعه ارائه دهند این مایه آرامش و استراحت بیشتر مراقبین نیز علاوه بر بیماران خواهد بود.

مترجم دکتر برسابه برومند
منبع: US Pharm. ۲۰۰۶; ۱۰: ۱۰۳-۱۰۸.
REFERENCES
۱. National Institute on Aging. Alzheimer&#۰۳۹;s Information: General Information. Available at: www.nia.nih.gov/Alzheimers/AlzheimersInformation/GeneralInfo. Accessed September ۱۲, ۲۰۰۶.
۲. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. ۴th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; ۱۹۹۴.
۳. Wilkinson DG, Passmore AP, Bullock R, et al. A multinational, randomised, ۱۲-week, comparative study of donepezil and rivastigmine in patients with mild to moderate Alzheimer&#۰۳۹;s disease. Int J Clin Practice. ۲۰۰۲;۵۶:۴۴۱-۴۴۶.
۴. Tariot P, Farlow MR, Grossberg GT, et al. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil. JAMA. ۲۰۰۴;۲۹۱:۳۱۷-۳۲
۵. Treatment of agitation in older person with dementia. The Expert Consensus Panel for Agitation in Dementia. Postgrad Med. ۱۹۹۸;spec no:۱-۸۸
http://uspharmacist.com/index.asp?show=article&page=۸_۱۸۷۱.htm

منبع : محیا نیوز