درمان با دوز بالای دگزامتازون

گر چه بهترین روش درمان ITP هنوز قابل بحث است ولی مصرف استروئید در این بیماری در تمام جهان در خط اول درمان می‌باشد. اخیرا یک دوره‌ی درمان با دوز بالای دگزامتازون به عنوان معالجه‌ی خط اول ITP بالغان و اثر مفید آن ما را وادار کرد که در دو بررسی آینده‌نگر به ترتیب در یک مرکز و سپس در چند مرکز دانشگاهی تجویز دوز بالای دگزامتازون را به طور مکرر در این بیماران امتحان کنیم.
بررسی در یک مرکز در بیماران مبتلا به ITP بالغان که هیچ گونه درمانی نگرفته بودند شامل ۳۷ فرد با ابتلا به شکل شدید این بیماری انتخاب شدند. سن آنها حداقل ۲۰ سال و حداکثر ۶۵ سال بود. دوز بالای دگزامتازون به مدت چهار روز هر ۲۸ روز یک بار به طریق ضربانی (Pulse) برای ۶ دوره تجویز گردید.
نتیجه‌ی خوب درمانی در ۲/۸۹ درصد و بیماری عاری از عود در ۹۰ درصد در طول مدت ۱۵ ماه ملاحظه شد.
جواب درازمدت در عرض ۲۶ ماه (۶ تا ۷۷ ماه) در ۲۵ مورد از ۳۷ بیمار (۶/۶۷ درصد) دیده شد. بررسی در چند مرکز شامل ۹۵ بیمار گرفتار به ترومبوسیتوپنی بسیار شدید در سنین ۲ تا ۷۰ بود. به این افراد دوز بالای دگزامتازون به طریق ضربانی (pulse) روزانه به مدت ۴ روز و جمعا چهار کورس داده شد. ۹۰ بیمار هر چهار کورس را به اتمام رساندند.
بهبودی بیماری در ۶/۸۵ درصد به دست آمد. پاسخ درمانی در افراد مسن و افراد جوان فرقی نداشت. نتیجه‌ی درمان بین ۲ سیکل و ۳ سیکل به ترتیب عبارت بود از ۸/۷۵ درصد و ۸۹ درصد. پاسخ مثبت درازمدت به طور متوسط ۸ ماه (۲ تا ۲۴ ماه) در ۶۷ بیمار از ۹۰ فرد ۴/۷۴ درصد دیده شد. درمان در کلیه‌ی بیماران به خوبی تحمل شد.
مطالعه تصادفی شده‌ی بعدی ما ۳ کورس دوز بالای دگزامتازون به صورت pulse با درمان کلاسیک پردنیزون ۱ میلی‌گرم بازای کیلوگرم وزن بدن خواهد بود Italiano Malattie Emalologiche dell’ Aduito (GIMERMA) ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک (I.T.P) مشخص می‌شود به وسیله‌ی تخریب سریع پلاکتها در اثر آنتی‌بادی ایجاد شده بر ضد گلیکوپروتئین اختصاصی (Specific antibody) جدار پلاکتها.
گرچه تاکنون تجویز کورتیکو استروئید قدم اول درمان این بیماری است ولی هنوز در درمان این کسالت قابل بحث می‌باشد. مقدار تجویز Prednisone یک میلی‌گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن است که حدود ۲ تا ۴ هفته تجویز می‌شود. اگر تعداد پلاکتها بعد از این مدت طبیعی گردد مقدار دارو به تدریج کم شده و در عرض ۶ تا ۷ هفته به صفر می‌رسد.
با این طریق درمان تعداد پلاکتها در ۵۰ تا ۶۰ درصد موارد طبیعی می‌شود ولی بعد از قطع آن فقط ۱۰ تا ۲۰ درصد بیماران در بهبودی کامل به ‌سر خواهند برد (۲۵ درصد بهبودی طولانی به گزارش Portielje و همکاران).
از طرف دیگر تجویز استروئید با دوز استاندارد و یا مصرف دوز خیلی بالای ایمونوگلبولین وریدی (IV IgE) در اطفال موجب بهبودی طولانی در ۸۰ درصد کودکان می‌گردد ولی اختلاف نظر در معالجه‌ی اطفال وجود دارد چون که I.T.P در اطفال که خونروی خفیفی دارند در اکثر موارد خودبه خود بهبودی می‌یابد.
توصیه و راهنمای درمانی منتشر شده در (ASH) American Society of Hemotology و انجمن هماتولوژی انگلستان (BSH) توسط افراد آگاه و مجرب بر پایه‌ی تجربیاتشان ضد و نقیض است. (ASH) تجویز استروئید را در اطفال با پلاکت خیلی کم توصیه می‌کند در حالی که (BSH) می‌گوید صبر کنید تا ببینی”Wait and watch” . هر چند مطالعات تصادفی شده‌ی اکثر نقاط دلالت بر بهبودی قابل توجه پلاکتها را در اطفال نشان داده است.
مصرف دوز بالای Dexamethasone به مقدار ۴۰ میلی‌گرم روزانه چهار روز در هر ۲۸ روز یکبار برای ۶ دوره برمی‌گردد به سال ۱۹۹۰ که در آن تعداد کوچکی از افراد بالغ مبتلا بهITP مقاوم به درمان‌های دیگر در ۱۰۰ درصد موارد بهبودی یافتند ولی سایر بررسی‌ها چنین موفقیتی را نداشت.
مقصود Anderson اصولا عبارت بود از:
۱) استفاده از دوز بالای دگزامتازون به صورت ضربانی (pulse) و اثر آن در کاهش ایمونوگلبولین در عارضه clonal B-Cell
۲) طولانی بودن عمر نیمه‌ی دگزامتازون و قابل تحمل بودن آن وقتی به مقدار زیاد مصرف می‌شود.
۳) هزینه کم درمان
قابل تحمل بودن دوز بالای دگزامتازون در بیماران مبتلا به میلوم مولتیپل قبلا گزارش شده بود. در بررسی اخیر مصرف دگزامتازون ۴۰ میلی ‌گرم در روز چهار روز متوالی در بیمارانی که قبلاً درمان نشده بودند بسیار امیدوارکننده بود. پاسخ اولیه درمان موجب ۸۵ درصد و عود بیماری در ۵۰ درصد و بهبودی مداوم در ۴۲ درصد بود. عود مجدد بیماری به این روش درمان پاسخ خوبی داد ولی فقط ۵/۱۸درصد این افراد در خاموشی (بهبودی) کامل به سر می‌بردند.
برپایه‌ی این اطلاعات دانشمندان و مولفان این مقاله بر آن شدند تا دو بررسی یکی در یک مرکز و دیگری در چند مرکز دانشگاهی را به صورت بررسی آینده‌نگر (prospective) در نزد بیماران مبتلا به I.T.P که قبلا درمان نشده بودند امتحان نمایند.

دکتر داود منادی‌زاده
هماتولوژیست

منبع : هفته نامه پزشکی امروز