تصویرسازی عصبی و CP

در تشخیص و چاره‌سازی management کودکان مبتلا به پالسی سربرال CP و سایر بیماریهای نورولوژیک دوران کودکی، استفاده از تصویر‌سازی عصبی neuroimaging اهمیت فزاینده‌یی یافته است.
تکنیک‌های غیر تهاجمی مانند MRI، اسپکتروسکوپی تشدید مغناطیسی و تصویرسازی دیفیوژن تنسور diffusion-tensor imaging یا DTI، در حال حاضر نه تنها در جهت بهبود تشخیص مورد استفاده قرار می‌گیرد بلکه برای مشخص کردن الگوهای اختصاصی سوء رشد مغز و صدمات آن نیز به کار گرفته می‌شود و به عنوان گزینش مداخله‌های طبی و بازتوانی به صورت عادت در آمده است.
سربرال پالسی یا CP در ۲ تا ۳ در هزار تولد زنده دیده می‌شود و شامل یک دسته بیماری‌های ناهمگون دیسژنزی یا صدمه‌ی مغز است که طی آن، خاصه‌ی اولیه و اصلی دشواری حرکت می‌باشد.
با وجودی که اتیولوژی پره ناتال، پری ناتال و پست ناتال و عوامل خطرساز متعددی وجود دارد، ولی شایع‌ترین علت CP، حداقل در ایالات متحده، صدمه‌ی وارده به ماده‌ی سفید همراه زایمان پیش از موعد است.
احتمال بروز صدمه‌ی‌ شدید ماده‌ی سفید که معمولاً به عنوان لکومالاسی پری ونتریکولار periventricular leukomalacia یا PVL خوانده می‌شود در کودکانی که با وزن کمتر از ۱۵۰۰ گرم به دنیا می‌آیند برابر ۵ تا ۱۵ درصد است. به عکس، احتمال بروز CP به طور قابل توجه در شیرخوارانی که به موقع به دنیا می‌آیند کمتر است.
با وجودی که CP یک تشخیص است، اصولاً توجیه کننده‌ی عملکرد حرکتی و انواع عوامل خطرساز زمینه‌یی و علل اختصاصی است و در تبلیغ چاره‌سازی و شروع برنامه‌های آموزشی نفع فراوان دارد.
به عنوان مثال، ممکن است کودکان مبتلا به CP دی پلژیک اسپاستیک در معاینه‌ی نورولوژیک شبیه دیگران باشند ولی سابقه‌ی اتیولوژیک متفاوتی داشته باشند که از جمله می‌توان صدمه‌ی مغزی همراه زودرس بودن، مالفورماسیون مغز، بیماری ژنتیک خاص مانند کمبود آرژیناز یا HIV/AIDS را نام برد.
برای طبیبی که کودک دچار تأخیر قابل توجه حرکتی (یا ژنرالیزه) را ارزیابی می‌کند، استفاده از MRI مغز آزمون گزینشی اصلی و آغازین تشخیصی است .
در میان کودکانی که دارای تشخیص سربرال پالسی هستند، ۷۰ تا ۹۰ درصد دارای یافته‌های MRI غیرطبیعی می‌باشند. به این ترتیب، تصویر‌سازی عصبی در متمایز کردن اتیولوژی دارای تأثیر فراوان است و برای چاره‌سازی (اداره‌) بیمار شعبات کاری مهمی ایجاد می‌کند که از درمان‌های طبی جراحی تا درمان براساس اختلالات حرکتی و یا حسی متفاوت است.
درک ناهنجاری‌های ساختاری اختصاصی درگیر در مشخص کردن روش چاره‌سازی و نیز پیش آگهی و احتمال رجعت در هر یک از خانواده‌ها بسیار مهم است.
به عنوان مثال کودکی که با آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (آسفیکسی حاد) به موقع به دنیا آمده است ممکن است در محل‌های مخفی در تالاموس و گانگلیون‌های بازال دچار صدماتی باشد.
از آنجا که این مناطق مغز در استفاده از دست و سخن گفتن، اهمیت اساسی دارند، کودکان دچار ضایعات لکالیزه در این نقاط ممکن است در این مناطق دچار مشکلات عملکردی باشند ولی هوشیاری آنان حفظ شده باشد.
به این ترتیب، با شناخت این الگوی صدمه‌ی مغزی می‌توان با استفاده از آزمون مشروح آموزشی روانشناسیک مشخص کرد که ممکن است کدام توانایی‌های شناختی مشخص نشده است و در اثر محدودیت کلامی و نوشتاری مخفی مانده و به این ترتیب پتانسیل آموزشی را متناسب ساخت.
در کودکان مبتلا به PVL، یافته‌های مشخص تصویرسازی MR عبارتند از بطن‌هایی که به صورت نامنظم بزرگ شده‌اند، از بین رفتن حجم و یا گلیوز در ماده‌ی سفید اطراف بطن. با وجودی که PVL در تصویرسازی MR متعارف به خوبی دیده می‌شود، با این تصاویر نمی‌توان تغییر پذیری صدمات در نوارهای اختصاصی ماده‌ی سفید را به اثبات رساند.
برای مشخص کردن توزیع این دسته ضایعات، پژوهشگران بیش ازگذشته از تکنیک پیشرفته‌ی MR یعنی DTI استفاده می‌کنند.
با استفاده از تصویرسازی دیفیوژن تنسور، پژوهشگران توانسته‌اند ثابت کنند کودکانی که پیش از موعد با CP به دنیا می‌آیند در راه‌های حرکتی وحسی مرکزی دارای صدمات متنوع می‌باشند .
پیش از تجزیه و تحلیل تصور رایج آن بود که صدمه‌ی مغزی درکودکان مبتلا به CP با PVL اصولاً راه گذرهای نزولی حرکتی را مبتلا می‌کند.
ذکر این نکته با ارزش است که در دهه‌ی ۱۹۵۰، دو نورولوژیست اطلاعاتی در ارتباط با یافته‌های رایج گزارش کردند ولی این نخستین بار است که با یک روش تصویرسازی غیر تهاجمی در موجود زنده وجود ضایعه در راهگذرهای حسی به اثبات رسیده است.
اهمیت این یافته‌ها از آن جهت است که اکنون می‌توان به استفاده از مداخله‌ در فعال کردن راه گذرهای حرکتی و حسی براساس یافته‌های تصویرسازی اقدام کرد. به این ترتیب، هر رویکرد درمانی خاص یک نفر خواهد بود و دیگر از روش خاص و یکسان سازی شده استفاده نخواهد شد و به این ترتیب یک کودک براساس نقص حرکتی و دیگری بر پایه‌ی درمان‌های حرکتی و حسی و سومی تنها با تحریک حسی درمان خواهد شد.
در گروه اندکی از کودکانی که دارای MRI طبیعی هستند، افزون بر اطمینان بخش بودن این روش برای خانواده‌ها، تعدادی از بیمارانی که دچار بیماری دیستونی حساس به دوپا dopa-sensitive dystonia یا بیماری سگاوا segawa disease هستند نیز مشخص می‌شوند و می‌توان این عده را به خوبی با لوودوپا/کاربی‌دوپاSinemot درمان کرد.
اگر چه میزان بروز این نوع بیماری اندک است ولی نکته‌ی مهم آن است که همیشه باید این بیماری را درتمام بیماران CP و MRI طبیعی به یاد داشت زیرا این کودکان را با تشخیص و درمان به موقع می‌توان از صندلی چرخ‌دار گرفت و آنها را به راه انداخت.
با تلفیق سابقه‌ی دقیق ، معاینه وآزمون و آگاهی‌های جدید در زمینه‌ی عوامل ژنتیک و اپی ژنتیک، به احتمال زیاد می‌توان درآینده سایر بیماری‌های ژنتیکی مشابه را شناسایی کرد.
استفاده از تصویرسازی عصبی در تعیین کارآیی مداخله‌های درمانی تأثیر فراوان دارد.
درحال حاضر، دیگر CP را بیماری‌ایستا نمی‌دانند که به جز درمان هفتگی و ویزیت‌های سالانه‌ی ارتوپدی نتوان برای بیمار کاری انجام داد. بلکه مشخص شده است که درمان منظم همراه استفاده‌ی مناسب از دارو با گذشت زمان سبب بازیافت عملکرد و نیز حفظ سلامت و رفاه خواهد شد.
نتایج گزارش یک بررسی تازه حاکی از آن است که آن دسته از کودکانی که در سن ۱۰ سالگی راه می‌رفته و از پلکان بدون مشکل بالا می‌روند کمتر احتمال دارد که ۱۵ سال بعد سیر نزولی داشته باشند. آن دسته از کودکانی که در سن ۱۰ سالگی به دشواری حرکت می‌کنند، احتمال بهبودی قابل توجه دارند و احتمال عدم تحرک بعدی آنها کمتر است، حال آنکه کودکان استفاده‌کننده از صندلی چرخ‌دار در سن ۱۰ سالگی بیشتر قدرت حرکت خود را از دست خواهند داد.
به این ترتیب باید در تمام طول کودکی به روشهای درمانی فعالیت‌نگر اهمیت داد. تکنیک‌های تصویر‌سازی عصبی از جمله:
diffusion-weighted MR imaging نیز در شناسایی کودکانی که ممکن است از راهکارهای حفاظت عصبی مانند خنک کردن سریع نوزاد دچار خفگی و روشهای درمانی یاخته‌نگر سود ببرند. اینگونه روشهای درمانی ممکن است روزی برای کاستن از صدمه در بعضی کودکان مبتلا به CP استفاده شود. تفکردر این مورد براین پایه است که صدمه‌ی مغزی در راه است و هنوز تثبیت نشده است.
به طور خلاصه، طبقه‌بندی دقیق صدمه‌ی مغزی جزء لاینفک بررسی طیف وسیع پیامدهای رشدی ومداخله‌های درمانی در کودکان دچار CP است.
تصویر‌سازی دیفیوژن تنسور و سایر تکنیک‌های جدید و پیشرفته‌ی تصویر‌سازی عصبی طبیب را کمک خواهد داد تا بر اساس بیمار، و برپایه‌ی اتیولوژی و معاینه‌ی نورولوژیک و نیز بر بنیاد عوامل اختصاصی خانوادگی و کودک راهکارهای چاره‌سازی را مشخص نماید.
استفاده از رویکرد تصویرسازی مولتی مودال با استفاده از هر دو تکنیک متعارف و جدید سبب بهبود درک طبیب از رشد مغز و پاتوژنز CP شده و زمینه را برای مشخص کردن مداخله‌های هدف‌دار آماده می‌سازد

منبع : هفته نامه پزشکی امروز