روایت و متن در طب و زندگی

می گویم؛ «بفرمایید.»
می گوید؛ «اجازه بدید من از اول براتون تعریف کنم. سال گذشته ما یک مشکلی توی خونه داشتیم. یعنی همون مشکلاتی که توی همه خونه ها هست. من و پدرش مدتی از هم جدا بودیم. بعد که مشکل برطرف شد، این بچه مدتی توی خودش بود. خیلی هم عصبی بود. وقتی بچه بود یک بار خونه تنها مونده بود، بچه ها ترسوندنش. رنگ و روش پرید. بردیمش دکتر. یک نوار مغزی هم گرفتن. ما نباید اینو توی این مدرسه می گذاشتیم، البته مدرسه خوبیه ولی خیلی برای درس سخت گیری می کنند اون روز هم که حالش به هم خورد یکی از معلم ها خیلی شدید دعواش کرده بود، البته ما رفتیم اعتراض هم کردیم.»
می گویم؛ «خب چه اتفاقی افتاد؟»
می گوید؛ «هیچی. هیچ اتفاقی نیفتاده بود. اون روز اتفاقاً توی خونه خیلی آروم بودیم.»
می گویم؛ «منظورم اینه که بالاخره برای چی به من مراجعه کردید؟»
می گوید؛ «خب معلومه برای اعصابش دیگه.»
پدر که احساس می کند من به کلی گیج شده ام به کمکم می آید؛ «اجازه بدید من توضیح بدم. خانم شما اجازه بدید. آقای دکتر را گیج نکنید، ایشون وقت ندارن، می دونید این بچه اصلاً خودش از اول عصبی بود. فکر می کنم علتش این باشه که در نوزادی زردی گرفت. روی مغز اثر می گذاره دیگه. من خودم در این مورد خیلی مطالعه کردم. یک بار هم من یادمه که یک روز ضربه شدیدی به سرش خورد. اون روز هم فکر می کنم فشارش پایین آمده بود، چون صبح هیچی نخورده بود.»
می خواهم بپرسم که بالاخره کی به اصل مطلب می روید، بالاخره چه اتفاقی افتاده که به من مراجعه کردید. اما می ترسم تصور کنند من هم مثل آن دکترهایی هستم که نمی گذارند بیمار حرفش را بزند، بنابراین مودبانه می گویم؛ «خب حالا اجازه بدید از خود بیمار هم سوال کنیم.»
«پسرم می تونی برای من بگی که چه اتفاقی برات افتاده؟»
«بله آقای دکتر. سر کلاس نشسته بودیم، آقا معلم داشت درس می داد یکهو جلوی چشمم یک صفحه شطرنجی دیدم. بعد دیگه هیچی نفهمیدم، چشم باز کردم دیدم توی دفتر مدرسه ام. میگن موقع بیهوشی دست و پا می زدم.»
پسر فقط ۱۲ سال دارد، پدر مهندس ساختمان و مادر لیسانس روانشناسی است. شرح حالی که کودک می دهد به طور قطع و روشن گویای یک حمله تشنجی است که باید از منطقه بینایی مغز یا لوب اکسی پیتال سرچشمه گرفته باشد. فشارهای روحی و استرس های درسی نمی توانند باعث ابتلا به بیماری اپی لپسی شوند، اگرچه ممکن است در یک فرد مبتلا به اپی لپسی، یک حمله تشنجی را تسریع کنند. در هرحال با دانستن سابقه استرس به هیچ وجه نمی توان بروز حمله تشنجی را حدس زد، از سوی دیگر موضوع های مورد اشاره پدر نیز اگرچه ممکن است زمینه ایجاد اپی لپسی را فراهم کنند، ولی به هیچ وجه بروز یک حمله تشنجی را توجیه نمی کنند. به علاوه باز هم با توضیح این زمینه ها نمی توان بروز یک حمله تشنجی را حدس زد.
اما مهم ترین و مفید ترین نکات در تشخیص یک حمله تشنجی همان است که کودک توضیح می دهد، یعنی تشریح جزییات واقعه بدون هیچ پیش فرض، و بدون هیچ توجیهی.
اینکه کودکان بهترین و مفید ترین شرح حال را می دهند، تجربه بسیاری از پزشکان است و این موضوع دقیقاً به این دلیل است که کودکان هیچ پیش فرضی ندارند، یعنی چیز زیادی نمی دانند یا به بیان دیگر تصور نمی کنند که چیز زیادی می دانند، از این رو نگاه آنان به واقعیت یا به متن از نوعی اصالت برخوردار است. اصالتی که بسیاری از «دانسته»های ما آن را نفی می کنند. اما برای من به عنوان پزشک این نکته اهمیت دارد که نه تنها بسیاری از روایات مهندسان و روانشناسان با واقعیت یا متن فاصله می گیرد، بلکه بسیاری از روایات دانش طب نیز اینچنین هستند. چه بسیار روایات منسجمی از بیماری هایی داریم که به غایت پیچیده و مبهم اند، و چه بسیار روایات درسنامه یی که با پیشرفت های جدید طب بنیاد وجودشان بر فنا می رود، چه بسیار اعمال جراحی که در طول قرن بیستم برای درآوردن دنده یی از قفسه سینه صورت گرفت و بعدها معلوم شد دنده ها بی تقصیر بوده اند، نه تنها این، که حتی معلوم شد اساساً چنین بیماری که در جریان آن باید دنده گردنی را درآورد اساساً یا وجود ندارد یا اگر هم وجود داشته باشد شیوعش شاید یک صدم دنده های جراحی شده باشد، آیا روایت جراحانی که بارها و بارها دنده های گردنی دختران جوان را تحت بیهوشی عمومی با درد و خونریزی فراوان درآوردند بی شباهت به تعبیر خانم روانشناس از بیماری فرزندش نیست؟ حالا کم کم طب دارد سعی می کند دوباره با نگاه دوازده سالگی اش، بیماری ها را در نظر آورد و بیماری ها و درمان هایی را که هزاران طبیب با آموختن و امتحان دادن آنها طبیب شده اند، یک بار دیگر وارسی کند. «طب بر مبنای شاهد» و بازبینی های گروه های «کوکران» تلاش هایی در همین جهت هستند.
یک تشنج واحد چیزی نیست جز یک توفان الکتریکی در مغز. یعنی در سیم پیچی با میلیون ها متر سیم که با نظم خارج از تصوری در مدارهای مختلف ارتباطات پیچیده یی را برقرار می کنند. سیم های ظریفی که با غلافی بسیار ظریف تر از یکدیگر جدا شده و اجازه می دهند فعالیت هایی بی شمار در یک زمان واحد اعمال شوند. الکتریسیته یی که در این سیم ها جریان دارد حداکثر چند میلیونیوم ولت است اما این توانایی وجود دارد که این سیم ها فعالیت هایی را نیز که نیازمند الکتریسیته هایی بسیار بالاتر هستند نیز به انجام برسانند، مثلاً در جریان یک حمله تشنجی تونیک کلونیک الکتریسیته در جریان در این سیم ها تا چند هزار برابر افزایش پیدا می کند. پس در واقع اولین لازمه یک حمله تشنجی وجود یک توانایی بالاست نه یک ناتوانی، در عمل هم واقعاً در بسیاری از موارد مشاهده می کنیم که برای بروز تشنج یا بروز تکامل یافته ترین انواع آن حداقلی از تکامل مغز که در سنین بالاتر به دست می آید، الزامی است. درک این پیچیدگی و مکانیسم های اساسی مغز توان علمی بالایی را می طلبد که بشر رفته رفته هرچه بیشتر و بیشتر به آن دست می یابد، اما با هر پیشرفتی سوالاتی دیگر پدید می آید و در هر حال آخرین سوالات در «چرایی» این پدیده و سایر روندها همچنان بی جواب و تنها در فهم صانع هستی باقی می ماند که «الله اعلم». از سوی دیگر دقیقاً معلوم نیست که چرا بیماران تشنجی با وجود دارا بودن این استعداد به تشنج، فقط لحظاتی محدود دچار حمله تشنجی می شوند. آنچه به عنوان شروع کننده تشنج می شناسیم از استرس و غذا و چیزهای دیگر هم به فرض صحت تنها معدودی از حملات تشنجی را توضیح می دهند. در بسیاری از موارد چنین شرح حال هایی اساساً وجود ندارد. آنچه ما بدان دست می یابیم همچنان رویه یی از وقایع است. درمان نیز برخلاف تصور، بر اساس دانش کاملی از تشخیص علت غایی استوار نیست. نوعی طبقه بندی بر اساس علم آمار و اثبات علمی موثر بودن داروها اساس مداخلات پزشکی را تشکیل می دهند. افسانه یا اسطوره لزوم کشف علت قبل از مداخله درمانی در بسیاری از موارد از ریشه بی پایه است و در بسیاری از موارد باعث خلط دانش پزشکی و فلسفه در اذهان بیماران و پزشکان جوان می شود. گاه حتی جست وجوی حقیقت (آنچه در فلسفه نهایت مقصود است) چیزی جز ضرر برای بیمار دربرنخواهد داشت. اما در این مورد به خصوص برای تشخیص اپی لپسی همچنان متکی بر خصوصیات یک حمله تشنجی هستیم که آن را از دیگر حالت های مشابه مثل سکته و سنکوپ افتراق می دهد. پس روایت درست از این واقعه یا از این متن روایتی است که متکی بر اشراف به دانایی ها و نادانی های ما و درک چگونگی دستیابی به سرنخی منتهی به درمان است. پس دانش طب یا به عبارتی تمام دانش ما چیزی نیست جز همین روایت و نحوه این روایت. اصلی ترین نکته این است که روایت را از کجا و چگونه آغاز کنیم. پزشکان کار مهم دیگری ندارند که روایت بیماری را تحت الشعاع قرار دهد. کار اصلی آنها همین «روایت» است. نمی توان پزشکان را در برابر روایتی قرار داد و سپس از آنها خواست کار خود را در ادامه شروع کنند. این نکته یی است که نه تنها بیماران که پزشکان جوان را نیز به کار می آید.
اما آنچه مقصود نهایی است اینکه با خود می اندیشم؛ راستی آیا من که به دلیل طبیب بودن واقعیت یا متن یک تشنج تونیک کلونیک و عوامل مرتبط با آن را می شناسم، در سایر جنبه های زندگی هم روایتم از واقعیات با متن مرتبط است؟ چه پیش فرض ها و روایاتی بر برداشت های من از جنبه های مختلف زندگی تاثیر می گذارند؟ پیش فرض هایی که من خود با منشاء و ماهیت آنها آشنا نیستم.
آیا تا به حال چندبار روایاتی از واقعیات زندگی را پذیرفته ام یا خود ارائه داده ام که فنی ترین و در نتیجه علمی ترین روایت از آن موضوع اقتصادی، اجتماعی، تاریخی و فرهنگی نبوده است؟ چگونه می توانیم نگاه هایمان را تا ۱۲ سالگی بشوییم و به آن نگاه پاک نادانی دست یابیم؟ چگونه می توانیم ندانسته ها را آنگونه که هستند ببینیم، شمشیر شجاعت اظهارنظر را غلاف کنیم و تا سطح «نمی دانم» ارتقا یابیم؟ راستی آیا مشکل ما بیشتر با ندانسته های ماست یا با دانسته های ما (یعنی آن چیزهایی که می پنداریم می دانیم)؟چگونه می توانیم روایات خود را از متنی که می شناسیم به نحوی ارائه دهیم که اعتماد غیراهل فن را جلب کند؟ چگونه و از چه راهی می توانیم به روایاتی که در آنها کارشناس نیستیم، اعتماد کنیم؟

دکتر بابک زمانی
متخصص مغز و اعصاب

منبع : روزنامه اعتماد