دوقلوهای بهم چسبیده

احتمالا عجیب ترین ناهنجاریها دوقلوهای بهم چسبیده هستند. دوتائی بودن از انگشتان دست تا تولد یک دوقلوی بهم چسبیده تفاوت تفاوت می کند.
هرچند بررسی بر روی این پدیده شگفت آور طبیعت در جوامع گوناگون و در فرهنگ های مختلف به سبب قدمت آن بخوبی انجام گردیده است، مسائل عدیده این ناهنجاری بویژه زمانیکه تصمیم گیری درباره جداسازی این دوقلوی بهم چسبیده پیدا می کند. مرور علمی و توجه به مشکلات قانونی و احیانا مذهبی این رخداد را در برخورد با آن ایجاب می نماید.
دوقلوهای بهم چسبیده کمیاب است و یک متخصص اطفال یا زنان و مامائی ممکن است در طی طبابت خود موردی از این بیماری را نبیند، تولد این نوزادان مشکلات زیر را ایجاد می نماید:
۱) عدم پیشرفت زایمان
۲) جداسازی این نوزادان در صورت زنده ماندن
۳) پیش آگهی آبستنی های آینده
در این مقاله پس از گزارش دو مورد از این دوقلوهای بهم چسبیده که در بیمارستان امین بدنیا آمدند، نکات مهم علمی درباره علل احتمالی ایجاد این موجودات عجیب الخلقه و ذکر اجمالی انواع آنها بیان گردیده و سپس در بحثی که به دنبال خواهد آمد به بررسی مشکلات پزشکی، شرعی و قانونی جداسازی یک دوقلوی بهم چسبیده خواهیم پرداخت.
● گزارش موارد:
در مهر و آبان سال ۶۳ در مدتی کمتر از یک ماه دو جفت نوزاد بهم چسبیده دختر از نوع THORACOPHAGUSبشرح زیر در بیمارستان امین وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان متولد شدند.
الف) خانمی ۲۶ ساله در آبستنی هفتم و شش زایمان طبیعی قبلی با گروه خونیB یکساعت پس از شروع دردهای زایمانی در تاریخ ۱۰/۰۷/۶۳ به بیمارستان مراجعه کرد. و چون دوقلوونمای بریچ بود رادیوگرافی انجام گردید. که دو جنین بهم چسبیده با نمای بریچ گزارش شد. آبستنی با عمل سزارین خاتمه داده شد.
نوزادان از ناحیه تراکس بهم چسبیده بودند. اپگار یک دقیقه هشت و ۵ دقیقه ده در هر دو مساوی بود، وزن جمعی ۵ کیلو، قد هر کدام ۴۴ سانتی متر، دور سر هریک ۳۲۳ سانتی متر بود.
روز سوم زردی مشخص در هر دو نوزاد مشاهده گردید (کومبس غیرمستقیم مادر در بدو ورود منفی بود)
بیلیروبین total ۱۹/۸ میلی گرم درصد (مستقیم ۳/۰ میلی گرم درصد و غیرمستقیم ۵/۱۹ میلی درصد) در قل اول؛
و بیلیروبین total۱۶/۲ میلی گرم درصد (مستقیم ۳/۰ میلی گرم درصد و غیرمستقیم ۶/۲۱ میلی گرم درصد) در قل دوم گزارش شد. نوزادان قبل از انجام تعویض خون با وقفه قلبی تنفسی فوت شدند. در اتوپسی انجام شده دو ریه مجزا و یک قلب مشترک (شامل دهلیز و بطن مشترک) داشتند.
ب) خانمی ۱۷ ساله با آبستنی اول بعلت اکلامپسی و تشنج در ماه هشتم آبستنی به بخش زایمان بیمارستان امین آورده و بستری گردید. حدود ماه هفتم دچار ادم اندام تحتانی و پراکلامپسی شده، در جریان آبستنی دارو مصرف نکرده و سابقه مصرف قرص ضدآبستنی نداشته است.
سه خواهر و سه برادر داشته، سابقه زایمان دوقلو در فامیل ندارد. چون مشکوک به آبستنی دوقلوی بهم چسبیده بود رادیگرافی انجام شد و تشخیص دوقلوی بهم چسبیده تائید شد. در تاریخ ۰۷/۰۸/۶۳ با عمل سزارین به آبستنی خاتمه داده شد.
دو نوزاد دختر با نمای سر با چسبندگی از ناحیه سینه و وزن ۵/۳ کیلوگرم و ضریب آپگار پنج دقیقه ۸ متولد شدند. این نوزادان نارس که امفالوسل هم داشتند تا روز ۳۷ در بخش مراقبت های ویژه نگهداری شدند و پس از فوت یکی از آنها دیگری را در بخش جراحی جدا می کنند. نوزاد دوم هم ۱۲ ساعت پس از جدا شدن فوت کرد. در موقع عمل جراحی ارتباط قلبی آنها توسط گوشکهای قلب مشخص گردید.
● بحث
چگونگی تشخیص دوقلوهای بهم چسبیده بدین شرح است که: گاهی یک اوول تشکیل یک کوریون داده که داخل آن نتیجه آبستنی تشکیل دو موجود از یک اوول میدهد و در این رابطه ممکن است ایجاد:
۱) یک موجود خارق العاده
۲) دوقلوی بهم چسبیده
۳) دوقلوی یک تخمکی نماید.
● شیوع:
شانس وقوع آن معلوم نیست چون تمام موارد گزارش نشده ولی بعلل زیر بیشتر شده است.
۱) دسترسی بیشتر به اطلاعات پزشکی جمعیت های زیاد آسیا و افریقا
۲) تولد بیشتر این نوزادان با بهتر شدن وضع زنان و زایمان
۳) قربانی کردن کمتر این نوزادانئ در موقع تولد بعنوان یک موجود خارق العاده.
پیش بینی می شود که سالیانه شش جفت نوزاد دوقلوی بهم چسبیده قابل جداسازی در جهان متولد شود و تقریباٌ به نسبت یک به ۵۰۰۰۰ آبستنی دیده می شوند (۲ و ۷) گرچه نسبت دوقلوهای یک تخمکی برای تمام نژادها ثابت و ارتباط به ارث، سن مادر و تعداد زایمان ندارد ولی احتمال وقوع دوقلوهای دو تخمکی تحت تأثیر عوامل فوق می باشد.
دوقلوهای دو تخمکی شایع ترند و همین امر باعث بالا بودن آمار دوقلوها شده است(۱ و ۳).
از موارد دوقلوهای بهم چسبیده گزارش شده ۴۳ دختر و ۱۷ مورد پسر بوده گرچه ۷۰درصد دوقلوهای بهم چسبیده دخترند ولی دوقلوهای یک تخمکی پسر بیشتر از دختر است، بنابراینت دوقلوهای بهم چسبیده دختر دو تا سه برابر پسران است.(۱)
● عوامل مساعد کننده:
عواملی که در حیوانات آزمایشگاهی باعث دوقلوهای بهم چسبیده می شوند عبارتند از:
۱) خوردن غذاهای آلوده با حشره کشهای حاوی سلینیوم
۲) کمبود منیزیم
۳) اثرات اسید بوتیریک
۴) عفونتها و یا رادیشن
این عوامل ازنظر تئوری بر روی جنین انسان هم مؤثر است.(۱)
چون از نظر جداسازی دوقلوها دانستن انواع مختلف آنها ضروری است و در کتب کلاسیک در دسترس ذکری از آنها بطور جامع نشده لذا در ذیل خلاصه ای از دسته بندی علمی دوقلوهای بهم چسبیده ذکر می شود.
الف) TERATACATADIDYMUS
دوقلوهای بهم چسبیده است که یا قسمت تحتانی آنها واحد و قسمت فوقانی دوتائی بوده و یا اینکه جفت دوقلو با بعضی از اعضاء قسمت تحتانی بهم وصل شده اند انواع آن عبارتست از:
۱)DIPROSOPUS : دو صورت بایک سر و یک بدن
۲)DICEPHALUS : دو سر مشخص با دو گردن مجزا و یک بدن
۳)ISCHLOPHAGUS : با لبه تحتانیCOCCYX و SACRUM با هم وصل شده، دو ستون مهره جدا دارند که در یک محور قرار می گیرد.
۴)PYGOPAGUS: با سطح خلفی و جانبی COCCYX و SACRUM بهم وصل شده و حکم واحد دارد. بقیه اعضاء بدن فرم دوتائی داشته و این دوقلوها پشت به پشت هم واقع شده اند.
ب) TERATA ANADIDYMA دوقلوهائی هستند که در قسمت فوقانی یکی و در قسمت تحتانی دوتائی اند و یا با بعضی از قسمتهای فوقانی بدن بهم وصل شده اند.
۱)DIPYG US: سر وسینه و شکم واحد ولی دو پلویس دارند و یا دو دستگاه تناسلی خارجی مجزا و چهار پا دارند.
۲) SYNCEPHALUS: که دوقلوها با صورت بطور جانبی بهم وصل شده اند و چسبندگی طوری است که طرف راست صورت یکی و طرف چپ دیگری دیده می شود. وممکن است اعضاء دیگرشان بجز صورت (و گاهی سینه) از ناف به پائین از هم جدا باشند.
۳) CRANIOPAGUS: که دوقلوها با قسمتهائی مشابه از جمجمه بهم وصل شده و بقیه قسمتها از هم مجزا است.
ج) TERATA ANACATADIDYMA: که دوقلوها در قسمت میانی بهم چسبیده و قسمت فوقانی و تحتانی بدن آنها دوتائی است.
۱) THORACOPAGUS : قسمتی از قفسه سینه آنها مشترک و اکثرا همراه با ناهنجاری اعضاء قفسه سینه و قسمت فوقانی شکم است.
۲) OMPHALOPAGUS: که دوقلوها از ناف تا زائده XIPHOID یکی هستند.
۳) RACHIPAGUS : که دوقلوها بوسیله ستون مهره ها در هر نقطه ای بالای ساکروم با هم ارتباط دارند.(۲)
طبق آمار روبرتون(۱) شایع ترین دوقلوهای بهم چسبیده تراکوفاگوس هستند (هر دو بیمار ما نیز از این دسته بودند) انواع PYGOPAGUS ، ISCHIOPAGUS ، CRANIOPAGUS در مراتب بعدی قرار می گیرند.بررسی دوقلوهای بهم چسبیده ازنظر پزشکی قانونی :
ابتدا باید مشخص شود که دوقلوهای بهم چسبیده یک شخص است که پارازیتی در کنار آن رشد کرده، یا دو موجودند که زندگی هر دو بایستی درنظر گرفته شود. اگر آنها را دو فرد به حساب آوریم سه حالت بوجود می آید:
۱) اگر به آنها کمک نشود هر دو از بین می روند.
۲) هر دو با تمام عوارض فیزیکی و روانی برای خود و والدینشان زنده می مانند.
۳) با عمل جراحی یکی از آنها باقی مانده و دیگری تلف می شود و یا هر دو تلف می شوند.(۴)
▪ جداکردن دوقلوهای بهم چسبیده ازنظر شرعی و اجتماعی
الف) ازنظر اسلام: اصل حق حیات انسانهاست.
۱) اگر دوقلوها بصورتی هستند که با جداکردن آنها هر دو زنده می ماندند حتماٌ باید جدا کرد.
۲) اگر طوری بهم چسبیده باشند که قسمت عمده عضو متعلق به یکی از آنها باشد و با جداکردن او دیگری از بین می رود باز باید از هم جدا کرد.
۳) اگر هر دو سهم مساوی از عضو بهم چسبیده را دارا باشند باید بهمان صورت باقی باشند. (۵)
ب ) ازنظر پروتستانها ارزش زندگی در کیفیت آنست.
ج ) از نظر کاتولیکها حق حیات موهبتی است که خداوند به انسان داده و بایستی حفظ شود.
د ) ازنظر کلیمیها اجباراٌ بایستی از مرگ جلوگیری و زندگی را نجات داد.(۶)
● نتیجه:
دوقلوهای بهم چسبیده انواع گوناگون داشته و جداسازی آنها در بسیاری مواقع مشکلات عدیده ای ایجاد می کند. بررسی های دقیق پزشکی، قانونی و رعایت مسائل شرعی و آئین و سنن مختلف سبب پیدایش راه حل های مناسب برای جداسازی آنها می باشد.
برای موفقیت و کسب نتیجه مناسب در زمان جداسازی این نوع دوقلوها، مشاوره و همکاری نزدیک تیم پزشکی متشکل از تخصص های گوناگون ضروریست.

REFRENCES:
۱- A.J, Rudolph, MD. and J. P .Micheles , MD .;Obstetric Management Of conjoined Twins, Birth defects: Original Articles Series,Vo۱۳,No۱.
P:۲۸-۲۹, April, ۱۹۶۷.
۲- A-F. Guttmacher, MD.and B.L.Nichols, MD.:Teratology of Conjoined Twins Birth defects,: Original Articles Series, Vo۱۳,No۱, P;۳-۹,April, ۱۹۶۷.
۳- Joili, Polin ,MD. and William Frangipane,MD.:Modern Concepts in the management of Multtiple Gestation: Pediatric Clinic of North America, P:۶۴۹,June,۱۹۸۶.
۴-C.K.Pepper,PhD.: Ethics and Normal Consideration of Conjoined Twins separation, Conjoined Twin Birth defects, Original Articles Series,Vo۱۳,No۱,P:۱۲۸-۱۲۹,April,۱۹۶۷.
۵- Allamah.Tahrir Book.
۶- B.L.Nichols,MD.R.J.Blatiner,MD,and A.J.Rudolph , MD.General clinical Managment of Thoracophagus twins birth defects, Original Articles Series,Vo۱۳,No۱,P;۴۹,April,۱۹۶۷.
۷- Munayer – Calderon , J.E. &#۹۴۹;Acostav Valdez , J,L. : Arch ,Inst ,Cadiology MEX,May-June,۶۱(۳), P:۲۵۷-۲۵۹,۱۹۹۱.
۸- R.D.Leachman, MD. and J.R .Latson,MD: Cardiovascular Evaluation of Conjoined Twins birth defects. Original Articles Series ,Vo۱۳,No۱,P:۵۳-۶۱,April,۱۹۶۷.

منبع : پزشک آن لاین