آنچه باید درباره بیماری ام اس بدانیم

سالها پیش درمانها مبتنی بر فرضیاتی غلط استوار بودند. اولین اشاره به این بیماری به سال ۱۳۰۰ میلادی برمیگردد. زمانیكه اعتقاد بر این بود كه اساسا این یك بیماری مذهبی است و مربوط به افرادی است كه گناه و معصیتی را نسبت به دیگران روا داشته اند همینطور اینكه بخشش و آمرزش نیز در این رهگذر معجزه محسوب میشد.
در سال ۱۸۰۰ میلادی درمانهاییكه برای این بیماری بكار میرفت عبارت بودند از : زالو انداختن – مالیدن ضماد روی پوست. درمان بوسیله برق نیز گاهی داده میشد نسخه ها شامل گروهی از مواد غیر معمول (عجیب) و سمی بودند مثل جیوه – جوهر گنه گنه و استراكنین.
جین مارتین شاركو یك پزشك تجربی در پاریس در اواسط و اواخر صده ۱۸۰۰ میلادی اولین توضیح آسیب شناسی بیماری را به بیماران و پزشكان ارائه داد شاركو دارو سازی را در دانشگاه پاریس مطالعه كرد جایی كه توانست تجارب بیماران و پزشكان را ادغام كند توضیحات بوسیله كالبد شكافی الگوهای آسیب شناسی بیماری ارائه شدند.
بوسیله در كنار هم قرار دادن علوم بالینی (تجربی) با آسیب شناسی و بررسی بستگی بین آنها شاركو توانست پیشرفت زیادی در درك چندین بیماری حاد مثل ام اس داشته باشد در توضیح سال ۱۸۶۸ شاركو از ام اس او پلاك هایی كه میلین آنها تخریب شده اند را توضیح میدهد و نقش تخریب میلین در پیشرفت بیماری را پیشنهاد میكند شاركو همچنین كسی بود كه نام ام اس را روی این بیماری نهاد sclerose en plaque اگر چه پزشكان آنزمان با این بیماری آشنا بودند اما شاركو تعریفی روشن از بیماری را ارائه داد بنابر این سایر پزشكان ساده تر میتوانستند بیماری را تشخیص داده و درك روشنی نیز از وضعیت بیمار در زمان خودشان داشته باشند.
تا این زمان محققان پیشرفتهای برجسته ای در تبیین فرایندههایی كه مشخصا منجر به گسترش و وخیم تر شدن ام اس می شود داشته اند همراه با یافته های مهم كه تنها در دهه اخیر بدست آمده است. درمانهای جاری مبتنی بر تغییرات سلولی است كه تصور میشود در بدن بیمار مبتلا به ام اس رخ میدهد. و اگر چه بسیاری از جزئیات هنوز بصورت معما باقی مانده است اما محققان به یافتن علت بیماری و پیدا كردن درمان بیماری بسیار نزدیك شده اند.
تحریكات عصبی , آكسونها ( زایده بلند عصبی كه امواج عصبی را منتقل میكند) , و میلین تحریكات عصبی بعنوان پیام رسانان بین مغز و دیگر اعضا بدن عمل میكنند ( از طریق ساقه مغز و ستون فقرات) این تحریكات دستوراتی را برای چگونگی انجام كار ابلاغ میكنند. تحریكات عصبی در طول فیبرهای متصل به هم سفر میكنند این فیبر ها را آكسون می نامند كه برآمدگی نازكی از سلولهای عصب هستند. این برآمدگی یا رشته ها دارای طولهای متفاوت از یك سانت تا چند متر هستند.
آكسونها شبیه به سیمهای برق كه جریان الكتریكی در آنها جاری بوده و باعث بكار افتادن اشیا می شوند هستند. آكسونها به غلاف پوشاننده جهت محافظت از خود نیاز دارند درست مانند سیمهای برق در منزل كه دارای روپوش پلاستیكی هستند بدون چنین پوششی جریان الكتریكی دچار افت شده یا كوتاه و قطع میشوند بنابراین نخواهند توانست تا دستگاه مورد نظر پیش رفته آنرا بكار اندازند.
آكسونها بوسیله لایه محافظی به نام میلین پوشیده میشوند. كه تركیبی است از چربی و پروتئین. میلین بعنوان غلاف برای آكسونها عمل میكند و كارش بهینه سازی و روان سازی جریان تحریكات اعصاب است. تحریكات بطور عادی با سرعت ۲۲۵ متر در ثانیه در طول آكسونها حركت میكنند.
ام اس روی سیستم مركزی اعصاب ( CNS ) كه شامل مغز و ستون فقرات است تاثیر میگذارد. این اختلال عصبی بطور سنتی یك بیماری تخریب میلین شناخته شده است. یعنی اینكه میلین محافظ فیبرهای عصبی تخریب یا از بین رفته اند.
بدون غلافی كه یك آكسون را پوشانده است جریان تحریك عصبی كاهش پیدا كرده آشفته شده یا كوتاهی مدار پیدا كرده و كلا قطع میشود. وقتی چنین اتفاقی رخ دهد پیامهای ارسالی از مغز دیر به مقصد میرسند یا درست به مقصد نمی رسند و یا اصلا به مقصد نمیرسند. در این حال فعالیتهایی كه قبلا بسادگی انجام می شدند حالا نیاز به زمان بیشتری برای انجام شدن دارند و انجامشان دشوار میشود یا حتی انجام شدنشان غیر ممكن میگردد.
تا چند سال پیش تحقیقات ام اس در درجه اول روی از دست رفتن میلین متمركز بود. تحقیقات جدید نشان میدهند كه آكسونها نیز در ام اس دچار ضایعه میشوند. این یافته به محققین اجازه میدهد تا روی سایر رویكردها برای درمان ام اس كار كنند مثل استفاده از داروهایی كه میتوانند از مرگ سلول عصبی جلوگیری نمایند ( عوامل حفاظت عصبی ) یا فرایندهایی كه اعصاب تخریب شده را ترمیم میكنند. در ام اس از نوع عود كننده – فروكش كننده میلین و آكسونها بطور شدید و دائمی تخریب نمیشوند و زمانیكه تورم تخفیف پیدا میكند و عود بیماری پایان می یابد. علائم بطور عادی یا از بین میروند یا بشدت كاهش میابند
تغییرات بارامی روی میلین یا آكسونها رخ میدهد كه منجر به آهسته شدن تحریكات عصبی میشود اما این تغییرات اغلب برای ایجاد علائم كافی نیستند. حركت تحریكات عصبی در طول آكسون دارای یك سرعت كاهش یابنده است اگر چه تصور بر این است كه در چنین حالتهایی بیمار ام اس دچار بی رمقی و خستگی میگردد.
در نوع پیشرونده ام اس میلین و آكسونها دچار تخریب جدی میشوند. گمان نمی رود تورم در سیستم مركزی اعصاب عامل باشد ( آنجائیكه سلولها به دیگر سلولها حمله میكنند ) اما بجای آن سلولها بخودی خود میمیرند كه این پدیده را apoptosis مینامند.
گاهی اوقات ام آر آی پیشرفت مداوم در اختلالات آكسون و atrophy مغز را در مراحل اولیه MS نشان میدهد. این یافته ها این عقیده را كه درمان ام اس بزودی پیدا میشود تقویت میكند. شواهد نشان میدهد كه سلولها نیاز به بازسازی این آكسونها داشته و میلین احتمالا هنوز در نواحی خسارت دیده وجود دارند و درمانهایی برای فعال نمودن این سلولها پیدا می شود.
● ضایعات و سلولهای گلبول سفید
اگر چه محققان هنوز باید تایید كنند كه كدام عامل اولیه منجر به تخریب میلین و آكسون می باشد ولی عوامل بسیاری كه در این مورد درگیر هستند تعیین شده اند. یك عود بیماری ام اس وقتی شروع میشود كه میلین ملتهب و متورم میشود. به این ناحیه متورم شده Lesion یا ضایعه گفته میشود. مویی رگها در ناحیه, بزرگ شده و سلولهای گلبول سفید فعال به بافتهای مغز نشت میكنند. این سلولهای برانگیخته ماده شیمیایی بنام cytokines ترشح میكنند كه سلولهای خاصی بنام macrophages را فعال می كنند این سلولها میلین را تخریب می كنند.
گلبولهای سفید واحد اصلی سیستم ایمنی هستند و بوسیله بدن برای مبارزه با مواد خارجی تولید می شوند مواد خارجی كه میتوانند باعث عفونت و بیماری در انسان شود. اغلب محققان معتقد هستند كه ام اس یك بیماری خود ایمنی است بیماریی كه در آن گلبولهای سفید خون بطور اشتباه به سلولهای خودی حمله میكنند.
▪ Macrophages
سلولهای گلبول سفید خون از thymus , spleen و گره های لنفاو تشكیل شده اند دو نوع از سلولهای گلبول سفید خون در ارتباط با ام اس هستند: سلولهای بزرگتر بنام macrophages و سلولهای كوچكتر بنام lymphocytes .
Macrophages همچنین به سلولهای لاشخور معروفند زیرا با محاصره و خوردن آشغالها باعث تمیزی نواحی می شوند اما برای بیماران ام اس آنها میلین ها را می خورند Macrophages ترشح كنندهproteases هستند كه عامل نابودی میلین ها می باشند. Macrophages همچنین تولید كننده prostaglandins هستند كه تا حدی باعث تورم بیشتر و اختلال در عملكرد سیستم ایمنی میشوند و حتی ممكن است باعث توقف مطلق این سیستم شوند. بعلاوه Macrophages ترشح كننده free oxygen radicals هستند كه تاثیر اساسی روی علكرد سیستم ایمنی بوسیله تخریب سلولها و افزایش نورم دارند.
▪ Lymphocytes
در میان انواع زیاد Lymphocytes دو نوع B-lymphocytes و T-lymphocytes در مغز و استخوان وجود دارند كه immunoglobulins را تولید میكنند ( gammaglobulins نیز نامیده میشوند) كه اغلب آنتی بادی هستند ( سلولهایی كه با بیماریها و عفونتها میجنگند). امروزه تصور میشود آنتی بادیها قادرند به میلین صدمه بزنند.
درمانهایی برای این سلولهای B و آنتی بادی ها ممكن است محور دیگری برای داروهای آینده بر علیه این بیماری باشد.
بیشتر T-lymphocyte ها در غده thymus دوره بلوغ خود را میگذرانند. در یك بیمار ام اس كه دچار عود بیماری شده باشد شمار T-lymphocyte ها در مایع مغزی نخاعی ممكن است افزایش پیدا كنند. مایع مغزی نخاعی مایعی است كه در مغز گردش داشته و خوراك مغز و كانال مهره ستون فقرات را تامین میكند
از میان تعداد زیاد T-lymphocyte ها سه نوع آنها عبارتند از:
۱) سلولهای T-helper كه تعداد این سلولها در جریان تشدید ناگهانی علائم بیماری یا در زمان سامان بخشی پاسخ ایمنی در مایع مغزی نخاعی افزایش می یابد و بعنوان سلولهای T تنظیم كننده همراه با سلولهای T-suppressor در نظر گرفته میشوند.
۲) سلولهای T-suppressor محققین متوجه كاهش فعالیت این سلول در خون در اوائل تشدید جدید علائم بیماری شدند و همانگونه كه از اسمش پیداست ( suppressor یعنی مهار كننده) این سلولها باعث توقف پاسخ ایمنی هستند. فعالیت سلول مهار كننده T بعد از یك حمله ام اس به حالت عادی باز میگردد.
۳) سلولهای T-killer این سلولها برای حمله و نابودی هر چیزی كه سیستم ایمنی آنرا ماده ای خارجی تلقی كند فرستاده میشوند.
همراه با ماكروفوناژها لمفوسیتهای T وقتی با محركی مواجه می شوند فعال میگردند زمانی كه چنین شود لمفوسیتهای T از لحاظ زیست شناسی فعالیتشان بیشتر میگردد اندازه آنها بزرگتر شده و باعث پدید آمدن مواد شیمیایی بنام cytokine ها میشوند اینها مولكولهای پروتئین هستند كه ارتباط بین سلولها و عمل میانجی گری پاسخ ایمنی را تسهیل میكنند چنین فرایندی بوسیله تعامل با گیرنده های خاص سطح سلول ممكن میگردد.
ـ چهار نوع سیتوكین عبارتند از:
۱) Interleukines
۲) Lymphokines
۳) Interferons
۴) Tumor necrosis factor
ـ عملكرد سیتوكینها عبارتند از
۱) افزایش تورم و ضایعه (pro-inflammatory ) یا
۲) كاهش تورم (anti-inflammatory).
ـ سیتوكینهای pro-inflammatory بوسیله عوامل زیر كار میكنند:
۱) افزایش تعداد لیمفوسیتها
۲) فعال نمودن ماكروفاژها
۳ افزایش گردش خون و edema ( بلع از مایع محتبس) از بافت
۴) آوردن سلولهای اضافی گلبول سفید
● سلولهای (T-helper ۱)
این سلولها تولید كننده pro-inflammatory cytokines هستند. اینها سلولهایی هستند كه بیماری ام اس را بدتر كرده باعث ایجاد جراحت در میلین و آكسونها می شوند. كه شامل اینترفرن گاما (IFN-gamma ) فاكتور tumor necrosis (TNF-alpha ) interleukin۱۲ (IL-۱۲ ) , IL-۶ , IL-۲ و IL-۱ هستند. سلولهای Th-۱ تصور میشود در جریان یك حمله ام اس یا تشدید ناگهانی علایم افزایش پیدا میكنند.
سلولهای Th-۲ (T-helper ۲ ) این سلولها تولید كننده سیتوكینهای ضد ا لتهاب هستند و كاركردشان متوقف نمودن التهاب و ضایعه ( lesion ) در ام اس می باشد. كه شامل interleukin ۴ (IL-۴ ) , IL- ۱۰ و فاكتور رشد در حال تبدیل بتا) TGF-b ) . سلولهای Th-۲ در زمان عود و برگشت ام اس كاهش پیدا كرده و در پایان شعله وری بیماری میزان آن افزایش می یابد. درمانهایی كه باعث تغییر سلولهای T از Th-۱ به Th-۲ میشوند و روی ام اس موثرند داروهایی مثل كوپكسون كه نوعی اینترفرون بتا است می باشد.( این دارو به عللی در ایران توزیع نمی شود ).
● سلولهای پلاسما Plasma Cells
برخی از لیمفوسیتهای وارد شده به مغز سلول پلاسما میشوند كه تولید كننده مقدار زیادی ایمیونوگلوبلین ها ( آنتی بادی ها) هستند آنها همچنین پس از یك تشدید علائم بیماری یا شعله وری برای مدت طولانی در سیستم اعصاب مركز باقی می مانند.● سلولهای گلیال Glial Cells
اینها سلولهای غیر نورونی مغز هستند كه یاری دهنده به اعصاب می باشند( نورونها سلولهای متفكر مغز هستند كه به سلولهای خاكستری نیز معروفند). یك نوع از سلول گلیال مربوط به ام اس oligodendrocyte (oligo) می باشد. Oligo ها سلولهای تولید كننده میلین عصبی هستند . گاهی اوقات نیز میلین ها بوسیله همین سلولها ترمیم می شوند فرایندی كه به آن remyelination گفته میشود. وقتی ترمیم میلین صورت بگیرد بیمار ام اس بهبود در علائم بیماری را حس میكند كه به این حالت remission گفته میشود. متاسفانه در بیشتر حالتهای ام اس oligo ها نهایتا كاهش یافته یا باتمام میرسند كه در نتیجه آن میلین از بین میرود و توانایی میلین سازی نیز از دست میرود.
میلین جدید بطور طبیعی بوسیله oligo های تازه یا جوان تولید میشوند این سلولهای تازه میلین طی مراحلی از نوعی سلول دیگر بنام سلول بنیادین بوجود میایند. همچنان كه سن انسان بالا میرود سلولهای بنیادین كمتر قادر به تبدیل به oligo ها هستند oligo های پیرتر خودشان را تقسیم و جایگزین نمیكنند. بدون oligo های جوان یا سلولهای بنیادین تولید میلین remyelination به آهستگی یا ناقص صورت می گیرد.
محققین در حال كار روی مكانیزم كشت oligo های جوان یا سلولهای بنیادین در بیماران ام اس برای كمك به ترمیم میلین در نواحی كه دچار ضایعه هستند می باشند. اگرچه این فرایند تاثیری روی خود بیماری ندارد اما بهبود بالقوه در عملكرد اعصاب در بیماران دچار معلولیت شده را به همراه دارد مانند كاربرد آن برای بیمارانی كه دچار ضایعه ستون فقرات هستند و یا دیگرانیكه از ضایعات عصبی در رنجند.
در مطالعه های گذشته سلولهای گلیال در سگهای دچار ضایعه میلین كشت شدند. این كشت منجر به ترمیم میلین در مقیاس زیاد شد و برای یكی از سگها ترمیم میلین تا ماهها ادامه داشت
احتمال دیگر مربوط به زخمهای دور آكسونهای دچار ضایعه شده در بیماران ام اس می شود. همانگونه كه قبلا اشاره شد مطالعات اینطور نشان می دهند كه سلولها ممكن است هنوز قادر به ترمیم میلین در این نواحی باشند. و محققین شاید بتوانند راهی برای فعال كردن این سلولها بیابند.
عایقبندی میلین در دو سیستم دیگر جدا از سیستم مركزی اعصاب یافت میشود سیستم اعصاب پیرامونی ( PNS ) كه اعصاب متصل كننده ستون فقرات به دستها و پاها را شامل میشود و سیستم اعصاب خودكار ( ANS )كه اعمال خود كار بدن مثل تنفس – تعرق – ضربان قلب ..... را كنترل میكند.
این سیستم ها بنظر میرسد تحت تاثیر ام اس قرار نمی گیرند در واقع بیماران ام اس بسیار كمی علائم مربوط به اختلالات ANS را تجربه می كنند. یك آزمایش در مرحله اول ساختار سلول میلین را از PNS ( كه به سلولهای شوان Schwann cells معروفند ) برداشته و در مغز یك بیمار ام اس كشت داده كه ببینند آیا این سلولها در سیستم مركزی اعصاب تولید میلین میكنند یا خیر برنامه ریزی برای تحقیقات بیشتر بستگی به این آزمایش اولیه دارد.
نوع دیگر سلول گلیال كه در ام اس نقش دارد astrocyte است سلولی كه بطور عادی از آكسونها حمایت می كند. Astrocyte ها وقتی وارد میلین تخریب شده میشوند هم تعدادشان و هم اندازه اشان بزرگ میشود احتمالا خودشان به آكسونها حمله میكند و جلوی ترمیم میلین را میگیرند. Gliosis آستروسیت بیش از حد بزرگ شده است كه باعث ایجاد زخم حول آكسون میشود.
● سد مغزی-خونی و چسبیدگی مولكولها
وظیفه آستروسیت تنظیم عبور مواد قابل حمل بین مجاری خون و دیگر سلولهای سیستم مركزی اعصاب است. برای دسترسی به بافت سیستم مركزی اعصاب سلولها باید از سد مغزی-خونی عبور كنند. تحت شرایط عادی توانایی مواد برای عبور از دیواره مجاری خون به سیستم مركزی اعصاب بسیار محدود است بدین معنی كه بسیاری از سلولها شامل آنهائیكه باعث ایجاد جراحت هستند بطور عادی قادر به عبور از دیواره مجاری و حمله به سلولهای سیستم مركزی اعصاب نیستند.
در ام اس سلولهای گلوبول سفید میتوانند از سد مغزی-خونی عبور كنند و میلین را جهت تخریب مورد حمله قرار دهند. تحقیقات نشان داده است كه سد مغزی – خونی باید در درجه اول برای جلوگیری از بوجود آمدن ام اس و سپس برای جلوگیری از تخریب میلین اصلاح گردد.
چسبندگی مولكولها ساختار پروتئینی داشته و باور بر این است كه به سلولهای گلوبول سفید سیستم ایمنی كمك میكند تا از سد خونی مغزی بگذرند این مولكولها روی سطح سلولهای گلوبول سفید قرار دارند مثل آستر سلولهای مجاری خون.
سلولهای گلوبول سفید ابتدا بایستی به مجاری خون بچسبند و آستری را بكمك مولكولهای چسبنده قبل از عبور از سد خونی مغزی و رسیدن به سیستم اعصاب مركزی بوجود آورند.
محققین در حال آزمایش عامل جدیدی هستند كه مولكولهای چسبنده را بلوك میكند تا از عبور سلولهای سیستم ایمنی از سد مغزی خونی و رسیدن آنها به میلین جلوگیری كند. فاكتورهایی كه تصور میشود احتمالا نفوذ پذیری سد مغزی خونی را افزایش میدهند عبارتند از عفونت ویروسی و واكسیناسیون.
● پلاكها
زمانیكه میلین ملتهب شده و خون به ناحیه نفوذ میكند ( خونی كه حامل ماكروفاژها و لنفوسیتهاست ) برخی تغییرات مهم رخ میدهند.
ـ سلولهای مهار كننده T كاهش می یابند. ( سلولهایی كه پاسخ ایمنی را مهار میكنند)
ـ سلولهای Th-۱ افزایش می یابند ( سلول هائیكه ابتدا پاسخ ایمنی را از طریق سیتوكینها بهتر میكنند)
ـ اینطور تصور می شود كه سلولهای كشنده T و آنتی بادی ها میلین را هدف قرار داده به میلین و آكسونها حمله میكنند به مانند اینكه آنها مواد خارجی هستند( در نتیجه این حمله ما دچار بیماری یا عفونت می شویم).
ـ ماكروفاژها عمل تمیز كردن را بوسیله مصرف و هضم میلین صدمه دیده انجام می دهند.
ـ اولیگوها سلولهایی كه میتوانند میلین جدید تولید كنند كم یا كلا ناپدید می شوند.
ـ استرو سایتها مقدار و اندازه اشان زیاد و بزرگ میشود كه تشكیل بافت ضخیم و متراكمی را با سلولهای دیگر در همان ناحیه میدهند . این فرایند منجر به ایجاد بافت قویی دور آكسونها میشود كه شبیه به زخم یا سوختگی است. این زخم به پلاك مشهور است این نواحی بافت ضخیم كه بوسیله آستروسایتها ایجاد شده اند در آزمایشهای MRI بصورت لكه های سفید در مغز نشان داده میشوند.
تغییر در اندازه – تعداد و محل پلاكها تعیین كننده نوع و شدت علائم بیماری است همچنان كه نموداری دیداری برای پزشك برای اندازه گیری میزان پیشرفت بیماری است. پلاكها ممكن است یك آكسون یا چندین آكسون را در بر بگیرند. آنها در اندازه های متفاوت از سر یك سوزن تا یك اینچ طول اندازه دارند.
از آنجائیكه پلاكها انباشته یا تعدادشان افزایش می یابد كاركرد سیستم اعصاب مركزی به مرور بدتر می شود.
جالب اینكه پلاكها گاهی اوقات بطور گسترده ای در مغز و ستون فقرات پخش میشوند كه مشكل خاصی را بوجود نمی آورند دوكلمه multiple sclerosis نیز از همین جا اقتباس شده است در واقع ریشه در كشف پلاكها دارد. multiple یعنی متعدد و sclerosis یعنی زخم و جراحت.
بیاد داشته باشید كه تورم همیشه باعث ایجاد ضایعه در میلین و تشكیل پلاك نمی شود. برخی از آنها بدون ایجاد ضایعه ای بطور كامل بهبود می یابند. چه عاملی به سلولها دستور میدهد تشكیل پلاك بدهند هنوز ناشناخته است. چه چیزی مانع تشكیل پلاك در سایر موارد میشود نیز هنوز یك راز است. سلولهای Th-۲ ظاهر شده و از خود سیتوكینهای ضد تورم یا anti-inflammatory Cytokines را آزاد میكنند كه شاید یكی از دلایل توقف ضایعه و جراحت باشد.
نورم فقط در مراحل ابتدایی SPMS رخ میدهد و بعدا دژنراسیون (رو به انحطاط گذاردن) اولیه باعث تخریب میلین و آكسون میشود. در این زمان apoptosis رخ میدهد و سلولها بسادگی می‌میرند . مورد اخیر در خصوص یكی از انواع ام اس پیشرفته صدق میكند.
● علل احتمالی
علت هر بیماری در یك یا چند سطح از طبقات زیر قرار دارد
ـ toxic سمی
ـ vascular رگی آوندی(عروقی)
ـ metabolic مربوط به سوخت و ساز
ـ heredity وراثتی
ـ congenital مادر زادی
ـ degenerative بیماریهایی كه بمرور زمان ارگانهایی از بدن تخریب میشوند
ـ psychogenic بیماریهای روانی عقلانی
ـ tumors بیماریهای توده ای
ـ trauma بیماریهای ضربه ای
ـ infection عفونت
ـ allergy حساسیت شدید
بسیاری از طبقات فوق با بیماری ام اس نامربوط هستند و طبقاتی نیز به نظر میرسد در ابتلا به بیماری ام اس نقش داشته باشند اما بیشتر تحقیقات از این نظریه پشتیبانی میكنند كه در ابتلا به ام اس عوامل مركب دخیل هستند تا یك عامل مجرد.
▪ بیشترین احتمالات ابتلا به ام اس مربوط به بیماری های
ـ وراثتی ( مورد استعداد ژنتیكی )
ـ عفونت ( بخصوص عمل آهسته ویروسها یا باكتری كه ممكن است برای سالها در حال كمون بمانند )
ـ آلرژی ( خود ایمنی , وقتی كسی نسبت به بافتهای بدن خودش دچار حساسیت شود)
سایر عوامل محتمل عبارتند از:
ـ رگی ( مربوط به جریان گردش خون )
ـ تجمع سموم / سوخت و ساز موادی چون اكسید نیتریك
۱) وراثت
اگر چه وراثت عامل بیماری ام اس نیست یعنی ۵۰ درصد بیماران بچه هایشان ام اس نمی گیرند, ولی استعداد ژنتیكی ممكن است دخیل باشد. همانگونه كه قبلا اشاره شد داشتن ملیت خاص بیشتر از سایر عوامل میتواند دخیل باشد. به هر حال اگر كسی در خانواده اش یك ام اسی داشته باشد احتمال ابتلا به ام اس برای او بیشتر است. بعنوان مثال شانس یك آمریكایی برای ابتلا به ام اس یك به هزار است ( یك دهم یك درصد ) وقتی عضوی از خانواده ام اس داشته باشد ریسك ابتلا به ام اس تا سه و چهار درصد برای سایر اعضا خانواده افزایش می یابد.
بطور فنی برای اینكه یك بیماری وراثتی تلقی بشود باید بیست و پنج درصد یا بیشتر برادر یا خواهران بیمار و ۵۰ درصد یا بیشتر فرزندان او مبتلا به آن بیماری باشند. درحالی كه وراثتی بودن ام اس تایید نشده است تحقیقات نشان میدهند كه ۵ درصد افراد ام اس دارای برادر یا خواهر با همان بیماری هستند و ۱۵ درصد دارای نسبت نزدیك هستند. مطالعه روی دوقلوها نظریه استعداد ژنتیكی را تقویت میكند. شیوع بیماری ام اس در دوقلوهای برادر( غیر همسان ) به میزان ۵ درصد در مقایسه با دوقلوهای همسان به میزان ۳۱ درصد. بعلاوه كشف جراحتهای ام اس بدون وجود علائم در دوقلوهای سالم همسان در بیش از نیمی از سایر دوقلوهای تحت مطالعه.
محققان ژن پاسخ ایمنی را در كروموزوم ۶ تشخیص داده اند كه به HLA DR۲ موسوم است . آنچه در اروپای شمالی معمول است اینكه بیشتر بیماران ام اس رابطه نزدیكی با ژن مربوطه دارند یافتن یك آنتی ژن معمولی بنام HLAدر كلیه (تمام )بیماران ام اس و آنهاییكه بیشترین استعداد ابتلا به بیماری را دارند غیر محتمل است. تحقیقات بشدت روی عوامل ژنتیكی ام اس تاكید دارند.
۲) عفونت
برای بیش از یكصد سال عفونت ( یك ویروس یا باكتری ) بعنوان مضنون اصلی در ایجاد ام اس مطرح بوده است. یك ویروس دیر – عمل , ویروسی كه میتواند برای سالها خود را در حال كمون نگاه دارد تا زمانیكه ماشه بیماری كشیده شود پنهان می ماند. چنین ویروسی میتواند در این بیماری نقش داشته باشد زیرا سه یافته مهم از این ایده پشتیبانی میكند:
۱) اولین یافته مربوط به رابطه بین استعداد ابتلا به ام اس و محیط پیرامون است ( بخصوص فاصله با خط استوا ) در طول اولین پانزده سال عمر در معرض ویروس قرار گرفته سپس ویروس برای سالها بصورت پنهان باقی می ماند. سایر بیماریهای حاد مثل بیماری پاركینسون از چنین الگوی جغرافیایی مثل ام اس پیروی میكنند. انتقال به ناحیه كم خطر بنظر نمی رسد ریسك ابتلا به بیماری را كاهش دهد مگر اینكه این مهاجرت در زمان كودكی صورت گیرد. محلی كه شخص اولین ۱۵ سال عمر خود را در آن میگذراند بنظر میرسد تعیین كننده احتمالی تشخیص بیماری ام اس در آینده است.
▪ سایر تئوریهای مربوط به عرض جغرافیایی و افزایش تعداد بیماران عبارتند از:
ـ آب و هوا ( و رطوبت مربوطه , هوای خنك و كاهش اشعه امواج فرا بنفش )
ـ محیط پیرامون ( شامل رژیم غذایی و نحوه زندگی )
ـ نظافت
ـ مصونیت نژادیبیشترین میزان شیوع بیماری ام اس در كشورهایی دیده میشود كه از لحاظ استانداردهای بهداشتی در مقام اول قرار دارند. كشورهای فقیر تر كه از نظر بهداشتی در رتبه های بسیار پایین تری قرار دارند دارای كمترین میزان شیوع بیماری ام اس هستند. این وضعیت از این تئوری كه قرار گرفتن در معرض این باكتری یا ویروس در سنین بسیار كم سیستم ایمنی را بر علیه این بیماری آماده میكند تقویت میكند.
۲) دومین یافته مربوط به دنبال نمودن یك ویروس موجود است. بعنوان مثال سطوح غیر عادی آنتی بادیهای ویروسی كه همواره در بیماران ام اس پیدا شده است بمانند ذرات ویروسی مختلف و دیگر نشانه های عفونت ویروسی. اگر چه ویروس بخصوصی در ارتباط با ام اس شناخته نشده است , مطالعات انجام شده برای مدت بیش از ۵۰ سال بیش از ۱۰ نوع از آنتی بادیها را در مایع مغزی-نخاعی در بیماران ام اس نشان داده است.
بیشتر بیماران ام اس حداقل دارای یك نوع آنتی بادی ویروسی هستند (اگر بیشتر نباشد) توجه خاص روی سرخك , تبخال , لنفوم سلول T انسانی , و ویروسهای Epstein-Barr است. تصور دخیل بودن بیش از یك ویروس در كمك به ایجاد ام اس یا عامل اصلی ام اس نیز بسیار قوی است.
تحقیقات گذشته همبستگی جالبی را بین افزایش شدید ویروس هاری ( CDV ) در ناحیه ای كه جمعیت سگها بالا بود ( اشخاص زیادی به نگهداری سگ می پرداختند) و افزایش موارد بیماری ام اس در ۱۰ سال بعد پیدا كردند. این مورد, هم در آیسلند و هم در جزیره ای نزدیك انگلستان ثبت شده است.
محققان متفق القولند كه ام اس قابل انتقال نیست بعبارت دیگر مسری نیست بنابراین از یك فرد به فرد دیگر قابل سرایت نیست ( مگر ژنتیكی ) . همسران بیماران ام اس ریسكی را متحمل نمیشوند و انتقال بیماری در كودكان به فرزندی قبول شده در خانواده ای كه مادر یا پدر ام اس داشته مشاهده نشده است.
محققان شواهدی از ویروس تبخال یافتند كه احتمالا در ایجاد بیماری ام اس موثر است. تجمعی از این ویروسها در لبه پلاكها در كالبد شكافی مغز بیماران ام اس یافت شد در حالیكه در كالبد شكافی مغز افراد بدون ام اس چنین تجمعی از ویروس مشاهده نشد. این ویروس human herpesvirus-۶ ( HHV-۶) ویروس تبخال انسانی – ۶ همان ویروسی است كه در كودكی باعث سرخك می شود. در یك تخمین ۹۰ درصد امریكائیها مبتلا به این بیماری شده اند كه عمدتا در كودكی افراد را مبتلا كرده و باعث تب خفیف میشود.
در تحقیق اخیر سلولهای فعال مبتلا كننده HHV-۶ در بافت سیستم مركزی اعصاب ۷۳ درصد بیماران ام اس وجود داشته اند. ۹۰ درصد بخشهای بافت كه با demyelination فعال مواجه بودند دارای سلولهای مبتلا شده به HHV-۶ بودند. در مقایسه با بافتهای غیر فعال بیماری تنها ۱۳ درصد مبتلا به ویروس بودند. در بافت سیستم مركزی اعصاب از ۲۸ فرد بدون بیماری ام اس تنها دو مورد مبتلا به HHV-۶ بودند و هر دو به بیماری HHV-۶ Leukoencephalitis در آنها تشخیص داده شده بود ( بیماری ماده سفید مغز) .
همچنین در ۵۴ درصد از ۴۱ بیمار ام اس عفونتهای HHV-۶ فعال در نمونه آزمایش خون آنها مشاهده شد. اما در آزمایش خون كه از ۶۱ فرد سالم بعمل آمد وجود این عفونت منتفی بود.
مقایسه بیماران ام اس با عفونت HHV-۶ و بیماران بدون این عفونت تفاوتی در دوره های بیماری مشاهده نشد. اگر چه آنهایی كه آزمایششان مثبت بود در مقابل بیمارانی كه آزمایش آنها منفی بود بسیار جوان تر بودند و برای مدت زمان كمتری دچار بیماری ام اس شده بودند. كه احتمال تغییر آسیب شناسی ام اس را در طول زمان تقویت میكند. با این وجود یك پیوند علی بین ام اس و HHV-۶ برقرار شده است.
۳) ویروس (Epstein-Barr )
این ویروس در ارتباط با ام اس بوده است و برخی از دانشمندان بر نقش این ویروس در ایجاد و سبب شناسی بیماری ام اس تاكید دارند. این ویروس به خانواده تبخالها تعلق دارد و ابتدا بعنوان عامل اصلی تك هسته فزونی؟ بیماری منونوكلئوز ( mononucleosis) شناخته میشود.. EBV عامل بیماریهای دیگر چون سرطان و اختلالات عصبی است.
EBV بسیار شایع بوده و بیش از ۹۵% افراد تا ۴۰ سال در آمریكا آلوده به این ویروس هستند. نتایج دو تحقیق در دانشكده پرستاری دانشگاه هاروارد نشان داده است كه زنان با سطوح بالای آنتی بادی EBV در گلوبول سفید خونشان چهار برابر بیشتر در معرض ابتلا به ام اس هستند از طرف دیگر سایر تحقیقات نشان داده است كه افراد بدون آنتی بادی EBV بندرت دچار ام اس شده اند.
این یافته ها باعث نمی شود كه ویروسی بودن بیماری ام اس قطعی تلقی گردد درحالیكه اینها خبر از شواهد فزاینده در خصوص ویروسهای فعال یا آنتی بادیهای ویروسی در افراد مبتلا به ام اس در مقایسه با افراد بدون ام اس میدهند. محققین نمی دانند نتایج حاصله علت بیماری
ام اس است یا تاثیر آن. از آنجائیكه سیستم خود ایمنی بیماران ام اس بیش از حد فعال بنظر میرسد , یك بیمار ام اس واكنش بیشتری نسبت به ویروسهای خفته نشان میدهد تا افرادی كه سیستم ایمنی منظم تری دارند. در هر حال این یافته ها ما را بسوی آزمایشهای بیشتر در خصوص استفاده از دارو های ضد ویروسی برای درمان ام اس رهنمون میكند.
▪ سومین یافته حاصل از مطالعات نشان میدهد كه چگونه ویروسها میتوانند باعث حالت شبیه فروكش و عود بیماری ام اس و از بین رفتن میلین بعنوان یك بیماری در حیوانات شوند آزمایشهای اولیه اغلب در آزمایشگاه روی حیوانات آزمایشگاهی صورت گرفت كه آنها را به بیماریی موسوم به experimental allergic encephalomyelitis (EAE) مبتلا نمودند.
EAE یك بیماری خود ایمنی است كه با تزریق میلین یا پروتئین های خاص میلین به حیوانات سالم بوجود می آید این پروتئین ها حاوی ارگانیسم های سل كشته شده هستند. EAE شبیه ام اس عمل كرده و به محققین اجازه میدهد تا روی بسیاری از زمینه های تخریب میلین مطالعه كنند. البته به هر حال اختلاف زیادی بین دو بیماری وجود دارد و داروهایی كه روی بیماری EAE موثر بوده اند روی ام اس تاثیر كمی داشته اند.
مدل تجربی دیگر ام اس ویروس Theiler’s murine encephalomyelitis ) TMEV ( می باشد. بوسیله مایه كوبی درون مغزی موشهای مستعد میتوانند دچار این بیماری شوندكه حالت شبیه سازی تورم و تخریب میلین inflammation and demyelination كه در ام اس بوجود می آید را ایجاد میكند.
این مدلهای تجربی MS به محققین بینشی در مورد فرایندهای سلولی كه در ام اس اتفاق میافتد میدهد. این مدلها همچنین برای یافتن درمانهای جدید قبل از آزمایش روی انسان حیاتی هستند زیرا محققین را قادر به مطالعه روی انواع مواد دارویی از جهات امن بودن – كارا بودن و پاسخ بدن به دارو میكند
۴) Allergy حساسیت
از نظر تكنیكی ام اس را میتوان بطور كامل یك نوع آلرژی دانست اما این نوع آلرژی با آلرژی كه ما بطور سنتی ناشی از مواد خارجی مثل گرده و غبار میدانیم متفاوت است بجای آن این نوع آلرژی ناشی از خود ایمنی است و زمانی رخ میدهد كه فرد نسبت به بافتهای بدن خودش حساس شود و آنتی بادیهایی را تولید كند كه به سلولهای سالم بدنش حمله كنند.
ام اس عامل بوجود آمدن آنتی بادی هایی است كه به میلین و آكسون حمله میكنند. سایر بیماریهای خود ایمنی مثل تب، درد مفاصل، آرتریت روماتوئید، لوپوس و میاستنیا گراویس است.
۵) ضربه یا زخم
ایده جراحت یا حتی حمله فشار روحی برای شروع ام اس یا برانگیخته شدن ام اس برای مدتهاست كه مورد بحث و مجادله بین محققین , پزشكان و بیماران است. تعداد زیادی مطالعه برای دستیابی به بینشی عمیق تر در خصوص این تئوری انجام گرفته است , در بیشتر موارد نتایج غیر قطعی بودند اگر چه بسیاری از بیماران ام اس به وجود traumatic یا واقعه تنش زا كه منجر به ایجاد یا وخیم تر شدن ام اس آنها شده است گواهی میدهند.
۶) Vascular مربوط به رگ عروقی
در ارتباط با گردش خون یك عامل رگی یا عروقی برای ام اس تا همین اواخر نا مربوط تلقی میشد. یك مطالعه نشان داد حدود ۵۰ % بیماران ام اس سر درد های میگرنی را گزارش نموده اند در همین حال مطالعه دیگری یافته است كه سر درد های میگرن تا بیش از دو برابر در بین بیمارن ام اس نسبت به گروه های كنترل شایعتر است. بیش از یك سوم بیماران اعلام نمودند كه قبل از تشخیص بیماری ام اس در آنها دچار میگرن بوده اند و ۲۰ % نیز گزارش نمودند دارای سابقه خانوادگی در خصوص میگرن هستند در مقابل ۱۰ % گروه كنترل.
این اطلاعات جدید احتمالا ما را بسوی یك ارتباط عروقی در زیر مجموعه ای از بیماران ام اس هدایت میكند. یك توضیح آن ممكن است این باشد كه عوامل ژنتیك ام اس عامل میگرن نیز هستند در هر حال پیوند تصادفی وجود ندارد.
● تئوریهای مركب
MS ممكن است بیماریی باشد كه ابتدا با یك ویروس آرام عمل كننده شروع شده و سپس منجر به اختلال سیستم خود ایمنی در افراد مستعد از نظر ژنتیكی شود. بخشی از حملات
ام اس تقریبا بلافاصله بعد از یك بیماری ویروسی رخ میدهد، بیماریهایی مانند سرماخوردگی یا آنفولانزا . در صورتی كه سیستم ایمنی در معرض یك ویروس آرام عمل كننده قرار گرفته باشد یك بیماری ویروسی احتمالا در ایجاد ام اس بدتر شونده نقش دارد.
یك تئوری این ایده را دنبال میكند كه سیستم ایمنی به اشتباه بخشی از میلینی را كه ساختارآن شبیه به یك ویروس است ( molecular mimicry ) اصلاح میكند سیستم ایمنی سپس به اشتباه میلین را نابود میكند. تنوری دیگر با ایجاد ضایعه در میلین ناشی از عفونت ویروسی شروع میشود سپس باعث رها شدن مقداری از میلین در جریان خون میگرددكه حاصل آن پاسخ سیستم خود ایمنی برای مبارزه با مواد خارجی است.
بعلاوه عفونتهای ویروسی T-lymphocytes را فعال میكند كه در نتیجه آن interferon-gamma (IFN-gamma) در بدن رها میشود IFN-gamma یك سیتوكین است كه سیستم ایمنی را برای مورد هدف قرار دادن و تخریب سلولها تحریك میكند. مطالعات بالینی نشان داده اند كه IFN-gamma ام اس بدتر شونده را درمان میكند.
Interferon-beta (IFN-beta) در بدن نیز تولید میشود و ام اس را بوسیله كاهش اهداف تشخیص داده , ترمیم BBB(سد خونی-مغزی) و كاهش تورم ناشی از سیتوكینها آرام می نماید. سه نوع داروهای IFN-BETA عبارتند ار بتاسرون – آونكس و ربیف كه همگی آنها برای درمان طولانی مدت بیماری ام اس از نوع عودكننده فروكش یابنده مورد تایید قرار گرفته اند

منبع : حکیم باشی