صدمات ناشی از بیش‌تمرینی در ورزشکاران جوان

تخمین زده شده که بیش از سی میلیون نفر کودکان ۵ تا ۱۷ سال در برنامه‌های سازماندهی شده ورزشی فعالیت می‌کنند، این موضوع هنگامی پررنگ‌تر می‌شود که با واقعیت زیر آشنا شویم. تعداد زیادی از کودکان نه تنها توسط برنامه‌های مدارس و آژانس‌های حمایت‌کننده بلکه توسط کلوپ‌ها و کمپ‌های تابستانی و برنامه‌های ترمینی شخصی سرگرم این برنامه‌ها می‌شوند. این عوامل باعث ایجاد محیطی می‌شود که تعداد زیادی از جوانان در یک محدوده سنی حدود ده سالگی در یک ورزش خاص شرکت کنند با توصیف این موقعیت‌ها ”آسیب ناشی از بیش‌تمرینی در کودکان اتفاق عجیبی نیست. در یکی از مطالعات اخیر این نتیجه حاصل شد که ۵۰ درصد صدمات در کودکانی که به مراجعه به کلینیک پزشکی ورزشی انجامید. به‌دلیل آسیب‌های ناشی از بیش‌تمرینی می‌باشد. (Watkins & Peabody, ۱۹۹۶) این قبیل آسیب‌ها به خودی خود محدودکننده نمی‌باشند، لیکن بدون ملاحظه عوامل خارجی قابل رفع نیستند. به علاوه بهبود آسیب‌های ناشی از به‌کارگیری بیش از حد اندام‌ها در بین کودکان، به زمان بیشترین نسبت به بهبودی آسیب‌های حاد احتیاج دارد.
● گسترش صدمات ناشی از بیش‌تمرینی
آسیب ناشی از بیش‌تمرینی به‌دلیل فشارهای مکرر روی ساختار آناتومیکی عضله حاصل می‌شود. این نوع آسیب هنگامی به‌وجود می‌آید که یک بافت (مانند استخوان، تاندون یا عصب) تحت فشارهای مکانیکی منظم، بدون برگشت به حالت اولیه قرار گیرد. تعادل نسبی بین اضافه بار و برگشت به حالت اولیه یکی از عوامل کلیدی است. بارگیری طولانی‌مدت با سطح متوسط فشار همراه با زمان کوتاه استراحت می‌تواند موجب آسیب شده و یا ممکن است که آسیب با جراحت یا سرعت بسیار زیاد گسترش یابد. اضافه بار در یک زمان کوتاه به یک دوره استراحت طولانی‌تر احتیاج دارد و به بیانی ساده، هنگامی که مقدار اضافه بار از توانائی بافت تحت کشش تجاوز کند، جراحت یا آسیب کلینیکی حادث می‌شود. مدلسازی استعمال مکرر تاندون شاید بهترین مورد مطالعاتی باشد. آنالیز هیستوپاتولوژیک تاندون از بیماران با جراحات تاندینوپاتیز مزمن، بیانگر نقصان پیوستگی کلاژن و افزایش ماده زمینه‌ای در مویرگی شدن و افزایش فیبروبلاست می‌باشد، سلول‌های ملتهب نیز در این حالت وجود ندارند، بنابراین به‌طور عمده جراحات ناشی از استعمال مکرر غالباً در عضلانی ایجاد می‌شود که توانائی و قابلیت تحمل فشار در آنها پائین است تا در آنها التهاب حاد بافتی وجود داشته باشد. این قبیل آسیب‌ها به‌طور دقیق تحت عنوان آسیب‌های تاندونزیز (tendonisis) تعبیر می‌شوند تا تاندونیتیس (Tendinitis). این جداسازی مابین عبارات فوق در گسترش استراتژی‌های حوزه مدیریتی و سرپرستی حائزاهمیت می‌باشد.
● عوامل خطرزا برای صدمات ناشی از بیش‌تمرینی
▪ عوامل خطرزای مرتبط با رشد
ورزشکاری که از نظر اسکلتی نابالغ است، صفحه رشد وی در سطح مفصلی ظاهر می‌شود که این سطوح فیزیواپوفیز نامیده می‌شود. به‌نظر می‌رسد رشد غضروفی بیشتر در معرض آسیب می‌باشد. براساس مطالعات علمی و مشاهدات کلینیکی الگوی آسیب‌ها، به‌نظر می‌رسد دوره زمانی جهش افراد جوان با افزایش ریسک‌پذیری آسیب‌ها، به‌نظر می‌رسد دوره زمانی جهش افراد جوان با افزایش ریسک‌پذیری آسیب‌ها رابطه مستقیم دارد. در طی این زمان، تغییرات سریع طولی - حجمی و افزایش اینرسی در اندام طرفی باعث افزایش فشار در محل اتصالات ماهیچه‌ای - تاندونی، استخوانی - تاندونی، رباط - صفحه رشد می‌شود. افزایش قدرت به اندام‌ها این امکان را می‌دهد تا با سرعتی مشابه سطح پیش از جهش رشدی به حرکت خود ادامه دهند، اما امکان دارد کسب قدرت در بعضی بافت‌ها سریع‌تر از بافت‌های دیگر رخ دهد. این قبیل تغییرات همزمان همراه با اضافه بارهای پی در پی از جمله عوامل ریسک‌پذیری جراحات در اثر استفاده مکرر هستند که برای افراد نوجوان منحصربه‌فرد است. بیماری استئوکندروتیز، زخمی است که بر سطح مفصلی اثر می‌گذارد و در زانو، مچ پا و یا آرنج بروز می‌کند. اگرچه این بیماری در افراد جوانتر عمدتاً با نشانه‌های مربوط ایجاد می‌شود، اما از نظر ریشه‌یابی، این بیماری به درستی کشف نشده است. در کودکان گسترش این زخم می‌تواند در غیاب اضافه بار پی‌در پی نیز حادث شود اگرچه این بیماری استئوکندروتیز پدیده‌ای از نوع سطح مفصلی است، اما توسعه معنی‌دار این زخم در اثر استعمال مکرر شاید محتمل و شاید هم غیرممکن باشد. صدمات اپی‌فیزیال به عنوان نتیجه‌ای از کشش بر روی اتصالات نابالغ استخوان - تاندون در نظر گرفته می‌شود. صدمات اپی‌فیز آشیل پاشنه‌ای - تاندونی، از نمونه‌های علمی و واقعی می‌باشند. ضعف صفحه رشد نسبت به تاندون در این قبیل صدمات به‌عنوان یک عامل اثرگذار می‌باشد. کاهش انعطاف‌پذیری که باعث ایجاد افزایش اپی‌فیز کششی (سر متحرک تاندون) شده است نیز به‌عنوان یک عامل مطرح می‌باشد. مشاهده شده است که در خلال جهش رشدی نوجوانی، استخوان‌های بلند سریع‌تر از دیگر اتصالات ماهیژه‌ای - تاندونی رشد می‌کنند و در نتیجه انعطاف‌پذیری کاهش می‌یابد. در هر صورت رابطه بین کاهش انعطاف‌پذیری و رشد اخیراً مورد سؤال و بررسی واقع شده است. صفحه رشد نیز می‌تواند به‌دلیل استفاده بیش از حد آسیب ببیند. این قبیل آسیب‌ها در سر نزدیک استخوان بازوئی، سر نزدیک درشت نئی و سر دور زند اعلائی رایج است و بررسی شده، هنگامی که اضافه‌بارهای متوالی باعث کم‌خونی متافیرژن می‌شود، این پدیده حادث می‌گردد، که این امر به نوبه خود در نتیجه بازداری پدیده معدنی شدن در نواحی کلسیفیه می‌باشد. در نتیجه عمر کندرتیس افزایش یافته و تقسیم کندریت‌ها در ناحیه تکثیر سلولی ادامه می‌یابد که این امر باعث پهن شدن صحفه رشد می‌گردد. این قبیل جراحات می‌تواند به توقف جزئی یا کامل رشد بینجامد.
ـ عوامل خطرزای درونی شامل موارد ذیل می‌باشد:
۱) صدمات قبلی
جوانانی که با آسیب‌های ناشی از استعمال و استفاده بیش از حد یک اندام روبرو می‌شوند. ممکن است دارای پیشینه‌ای از صدمات مشابهی در گذشته باشند که این امر می‌تواند نشانه‌ای از عدم پوشش عوامل ایجاد آسیب‌های قبلی (عدم حمایت از جلوگیری از عوامل آسیب‌زا) و یا عدم بهبودی کامل آسیب قبلی باشد.
۲) تدارکات یا آمادگی ناکافی
کودکانی که برنامه‌های تمرینی را بدون داشتن فرصتی برای گسترش قدرت، استقامت و مهارت‌های درونی و محافظتی آغاز می‌کنند، ممکن است در معرض خطرات زیادی قرار بگیرند، آماده‌سازی با توجه به جنبه تناسب سنی فعالیت‌ها می‌تواند اینگونه خطرات را کاهش دهد. عدم کارکرد مناسب آناتومیکی لیگاشت و سنی مفصل، عدم کارآئی و نامناسب بودن لیگامنت، غیرطبیعی بودن یک لیگامنت شامل پس پلاسوس و پس کیووسنی کشککی - رانی و غیره را شامل می‌شود که اغلب به‌عنوان عوامل خطرزا برای صدمات ناشی از استفاده بیش از حد اندام ذکر شده‌اند. می‌توان سستی شدید لیگامنتی را به عنوان پیش‌زمینه استعداد بروز صدمات بیش‌ترمینی تلقی نمود. ارزیابی این عوامل به‌علت نامعین بودن مقدار اثر آنها در وضعیت نسبتاً ساکن کلینیکی مشکل می‌باشد. رابطه واقعی علت و اثر کارکرد بد لیگامنتی و سستی مفصل در مورد صدمات بیش‌تمرینی آشکار نیست و اختلال عملکردی دوره‌ای که احتمالاً با چگالی پائین مواد معدنی استخوان همراه است می‌تواند خطر شکستگی‌های کششی را در ورزشکاران جوان افزایش دهد.
● عوامل روان‌شناختی
سطح بلوغ و انگیزش می‌تواند در توانائی کودک برای گسترش عادات تمرینی و آماده‌سازی که قادر هستند درصد صدمات را تقلیل دهند، اثرگذار باشد.
▪ عوامل خطرزای بیرونی شامل موارد زیر می‌باشد:
ـ پیشبرد نامناسب تمرین یا استراحت ناکافی
افزایش ناگهانی وهله‌ها، زمان یا شدت تمرین می‌تواند منجر به صدمات ناشی از بیش‌تمرینی گردد. پیش‌بینی حجم کم در دوره‌های استراحت جدول در یک برنامه تمرینی نیز می‌تواند یکی از عوامل باشد. از آنجا که بلوغ فیزیکی - انگیزشی کودکان متفاوت می‌باشد، حتی در خلال گروه‌بندی سنی این نکته حائزاهمیت است که تفاوت‌های فردی تشخیص داده شده و تمرین به‌طور مناسب تنظیم گردد. حتی با به‌کار گرفتن این تمهیدات، استفاده همه جوانان از یک نوع برنامه مناسب نیست.
ـ مشکلات تجهیزاتی
تجهیزاتی که به خوبی نگهداری نمی‌شوند و یا اندازه مناسبی ندارند نیز منجر به بروز آسیب می‌شوند. پوشش کهنه و نامناسب برای پا نیز می‌تواند آسیب‌زا باشد. به‌علاوه ممکن است افرادی که به تازگی یک ورزش خاصی را شروع کرده‌اند، با نوع تجهیزات مورد نیاز و یا چگونگی انتخاب بهترین آنها برای کودکان آشنائی نداشته باشند. کسانی‌که در یک ورزش ویژه‌ای فعالیت می‌کنند، تغییر وسایل (کفش جدید، راکت تنیس جدید) نیز می‌تواند به‌عنوان آغازگر صدمات ناشی از بیش‌تمرینی باشد.ـ ضعف تکنیکی
با پیشرفت کودکان در ورزشی که انجام می‌دهند، با تلاش برای به دست آوردن مهارت‌های جدید، برخی تکنیک‌های نامناسب مانند مکانیک ضعیف سرویس‌های تنیس باعث ایجاد آسیب می‌گردد. این عامل چه زمانی که مهارت‌های جدید ارائه می‌شوند و چه زمانی که شدت تمرینات افزایش پیدا می‌کند قابل ملاحظه است.
▪ عوامل روان‌شناختی
بسیاری از عوامل خارجی مذکور در ابعاد وسیعی مورد توجه سرپرستان قرار گرفته‌اند. مربیان، والدین و حتی هم‌تیمی‌هائی که از چنین عواملی ناآگاه هستند یا آنها را نادیده می‌گیرند، می‌توانند محیطی را به‌وجود آورند که احتمال آسیب ناشی از بیش‌تمرینی افزایش یابد.
▪ تست‌های تشخیص
در بسیاری از موارد با انجام عکس‌برداری می‌توان بدون تشخیص، درمان را آغاز کرد. در بعضی موقعیت‌ها تست‌های تصویری به‌منظور انجام تشخیص اهمیت می‌یابند. رادیوگرافی در ارزیابی واکنش‌های فشاری مورد انتظار، ارزیابی یک راستائی و ترتیب مفاصل و تشخیص علائم آرتریت التهابی مفید می‌باشد این روش به‌ویژه هنگامی اهمیت می‌یابد که پاسخ مورد انتظار برای درمان حاصل نشود. هنگامی که نتایج رادیوگرافی واضح و گویا نباشد، اسکن استخوان و تست MRI را می‌توان به‌کار برد. نوع تست به کار گرفته شده بستگی به نوع خاص بیماری دارد. برای مثال اسکن استخوان اغلب برای آشکارسازی و واکنش‌های فشاری با اسپوندیلولیز به‌کار می‌رود. MRI در بسیاری اوقات برای تشخیص واکنش‌های تنشی مورد استفاده قرار می‌گیرد، برای جوانترهائی که درد تکراری پا ناشی از عوامل مختلف دارند، تست پزشکی می‌تواند برای تشخیص سندرم اعمال ترکیبی مفید باشد. از جمله شیوه‌های دیگر، سی‌تی‌اسکن (CTscan)، الکترومایوگرافی (EMG) و مطالعات هدایت عصبی (N-CS) و اسکن‌های دوبلکس (DS) نیز می‌توانند مدنظر قرار گیرند.
● درمان
صدمات ناشی از استفاده بیش از حد می‌تواند با به‌کارگیری اصول درمان عمومی متعددی بهبود یابند. کاهش اضافه بار بافت اولین گام است. به‌منظور متوقف ساختن فرآیند overuse (استفاده بیش از حد)، کاهش تنش روی بافت‌های تحت درمان ضروری است. امکان دارد قطع فعالیت موردنیاز نباشد. پیشینه فرد می‌تواند برای تعیین محدوده‌ای که کدام نوع تمرین را باید کاهش داد، راهنمای مناسبی است. برای مثال در آسیب‌های درجه یک تمرین بایستی به مقدار ۲۵ درصد، در آسیب‌های درجه ۲ به مقدار ۵۰ درصد و با همین روند کاهش یابد. به‌منظور جبران کاهش تمرین، فعالیت‌های متفرقه می‌تواند به برنامه تمرین افزوده شود. فعالیت‌هائی که روی بافت آسیب دیده فشار وارد نکند. از آن جمله می‌توان برای ورزشکاری که دچار آسیب در اندام تحتانی شده است به شنا یا دوچرخه‌سواری به جای دویدن اشاره کرد. یخ و دیگر سردکننده‌ها برای کاهش درد و کم کردن التهاب مفید می‌باشد. داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب اغلب در درمان صدمات ناشی از بیشِ‌تمرینی کاربرد دارند. در هر صورت مؤثر بودن چنین مواردی اثبات نشده است. از فواید آن شاید توانائی پیشرفت در یک برنامه توانبخشی به خاطر کاهش درد باشد. به هر ترتیب، در بیشتر موارد ”آسیب‌های ناشی از بیش‌تمرینی“ در جوانترها، استراحت نسبی و گذاشتن یخ در کاهش درد مؤثر است. یک برنامه بازتوانی کامل همانند روش افزایش قدرت و انعطاف‌پذیری، کلید درمان است. تمرینات قدرتی فزاینده (PSE) برای تقویت بافت آسیب‌دیده و جلوگیری از اتلاف نیرو اهمیت دارد. تمرینات انعطاف‌پذیری باید با دقت انجام شوند تا موجب کشیدگی بیش از حد نگردند.
همچنین به‌کارگیری مجدد گیرنده‌های عمقی، یک بخش مهم در فرآیند بازتوانی است. وقتی قدرت و انعطاف بهبود می‌یابد فعالیت‌های ورزشی ویژه می‌تواند از سر گرفته شود. در پایان، جلوگیری از آسیب یک امر ضروری است و لازم است تا یک طرح وسیعی برای یافتن عوامل داخلی و خارجی که در ایجاد آسیب مشارکت دارند، پی‌ریزی شود.
● جلوگیری
تخمین زده شده است که حدود ۵۰ درصد صدمات ناشی از بیش‌تمرینی قابل پیشگیری هستند (ACSM, ۱۹۹۳) پیشنهاداتی به‌منظور کمک در کاهش احتمال آسیب‌های حاصل از پیش‌تمرینی در زیر ارائه شده است.
▪ معاینه قبل از شرکت در فعالیت
معاینه توسط یک پزشک می‌تواند عوامل خطرزای بروز آسیب را مشخص کرده و فرصتی برای توصیه‌های ویژه به‌منظور شناخت بیشتر آنها فراهم نماید.
▪ نظارت مناسب از طرف یک بزرگسال یا مربی
اتحادیه‌ها و انجمن‌ها و همچنین والدین باید برای اطمینان از برنامه‌هائی که کودکانشان در آن فعالیت می‌کنند اقدام نموده و مربیان نیز درباره صدمات رایج تخصصی خود و راه‌های کاهش آنها آگاهی کسب کنند.
▪ تأکید بر برنامه‌های تمرینی و آگاهی عمومی و پرهیز از حجم تمرین اضافی
اگرچه ویژگی‌های افراد با هم تفاوت دارند، اما محدودیت افزایش بیش از ۱۰ درصد در وهله‌ها، شدت و مدت تمرین باید وجود داشته باشد. یعنی عوامل مذکور نباید بیش از ۱۰ درصد در هفته افزایش یابد. زمانبندی تمرینی که به‌طور سیستماتیک، حجم و دوره‌های تمرین را تنوع می‌بخشد و دوره‌های استراحت برنامه‌ریزی شده را به‌وجود آورد باید مدنظر قرار بگیرد.
▪ تأثیر در تخصصی کردن ورزش
این فرصت را برای کودکان فراهم می‌سازد تا با تجربه فعالیت‌های متفاوت، مهارت و علاقه خود را گسترش دهند.
● نظارت قدیق تمرین برای کودکانی که در دوره جهش رشدی قرار دارند
تعدیل و کاهش تمرین در خلال این دوره به‌دلیل عوامل مرتبط به رشد که می‌تواند به آسیب منجر شود، مناسب است. خلاصه: آسیب‌هائی که در خلال شرکت کودکان در ورزش‌های گوناگون رخ می‌دهد اغلب نتیجه تمرین بیش از حد (overuse) می‌باشد. فرآیندهای متعدد و ویژه رشد همراه با عوامل درونی و بیرونی محیط، شرایط ویژه‌ای را به‌وجود می‌آورند که ممکن است به آسیب‌های اُوریوز در جوانان منجر شود. شناسائی این عوامل در توسعه و بهبود یک برنامه توانبخشی جامع و جلوگیری از آسیب مجدد حائزاهمیت می‌باشد. استراتژی‌های جلوگیری مانند پیشرفت تدریجی تمرین و آموزش والدین و مربیان باید برای کاهش وقوع آسیب و به‌موجب آن افزایش لذت و فواید شرکت جوانان در ورزش به‌کار روند.
هدف از این آزمایش اندازه‌گیری انعطاف‌پذیری، تنبلی مفصلی و هم‌راستائی عضضلات می‌باشد. با مقایسه عوامل بسیار زیاد و با احتیاط کامل نواحی صدمه دیده بایستی آزمایش شده و جراحات بافتی ویژه مشخص گردد. بازبینی تکنیک‌های ورزشی یکی از آزمایش‌های کلیدی می‌باشد. یکی دیگر از موارد این موضوع می‌باشد که آیا کودک جراحات را برای شما ترشح کرده است یا خیر. بازرسی تجهیزات به‌کار گرفته شده جهت مناسب بودن وضعیت، و همچنین پوشش مناسب ورزش مدنظر و نیز برای کودک بسیار مهم می‌باشد.

جواد مهربانی

منبع : ماهنامه علمی تحلیلی و آموزشی ورزش