نظرات بیماران در مورد وضعیت کنترل درد پس از عمل جراحی

● مقدمه:
درد كه نشانه جالبی از توانائی حیات وپدیده شگفت زندگی است، در بسیاری از موارد باعث نجات جان انسان می‌شود و ما را از زیان بخش بودن عوامل خارجی آگاه می‌سازد, گاهی به سبب تحمل ناپذیر شدنش چنان عرصه را بر آدمی تنگ می‌كند كه میل به زنده بودن را از یاد می‌برد. سالیانه بیش از صدها میلیون نفر در سراسر جهان تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند و درد پس از عمل را با شدت‌های مختلف تجربه می‌كنند. براساس بررسی كاپلز (Cupples) بر روی ۵۳ میلیون عمل جراحی در ایالات متحده, ۳۰ درصد بیماران از درد خفیف, ۳۰ درصـد درد متوسط و۴۰ درصد از درد شدید بعد از عمل جراحی رنج می‌بردند (۱). در تحقیق چانگ (Chung) و لوی (Lui) نیز درد از بیشترین مشكلات پرستاری تشخیص داده شده در بخش ‌های جراحی بوده و تقریباً ۸۵ درصد بیماران بستری در بخش‌های جراحی از درد شكایت داشته اند (۲). نکته قابل اهمیت در مراقبت از بیمار دردمند این است كه تمامی دردها حقیقی هستند, حتی هنگامی كه دلیل مشخصی برای ایجاد درد وجـود نداشتـه باشـد, بنابـراین وجـود درد براساس اعتقاد بیمار به وجود آن است. لذا كادر درمانـی موظـف بـه تشخیص بیماران دردمنـد, ارزیابی درد آنها و استفـاده از اقدامات درمانـی منـاسب هستنـد. اهمـیت اداره و كنتـرل درد، مزایایـی برتر از تخفیف درد دارد, به طوری كه به دنبال كاهش درد, می‌توان از عوارض احتمالی درد در بیماران پیشگیری نمود. با درد شدید بیمار غیر فعال شده و تنفس او با مشكل مواجه می‌شود و خطرات احتمالی ریوی, قلبی عروقی و تأثیر بر سایر سیستم‌‌ها متعاقباً مورد انتظار خواهد بود.
چرخه معیوب درد می‌تواند موجب اضطراب, ترس, درماندگی و محرومیت از خواب, خشم, افسردگی و نهایتاً عدم اطمینان بیمار در توانایی و انگیزه تیم درمانی برای تسكین درد شود. با ارزیابی صحیح درد, شدت, كیفیت و طول مدت درد (كه برای هر دردی متفاوت است) مشخص می‌شود. ارزیابی درد به تشخیص و انتخاب بهترین درمان كمك می‌كند در تحقیقی كه توسط كارول پی (Carol p) در مورد استانداردهای ارزیابی درد بیماران ارتوپدیك انجام شده, مشخص گردیده كه ضعف در ارزیابی درد منجر به درمان ناكافی درد می‌شود. همچنین براساس نظرات به دست آمده تفاوت بین درك بیمار و درك ارزیابی كننده منجر به اداره ضعیف درد شده است (۳).
تحقیق دیگری توسط كارن سی (Karen c) و همكارانش در مورد ارزیابی و اداره درد بعد از عمل جراحی در بیماران انجام شده است. در مقایسه نتایج بین بیماران بستری در بیمارستان‌هایی كه فرم مخصـوص برای ارزیابـی درد داشته با بیمارستان‌هـایی كه فرم مخصـوص نداشته‌انـد, تفاوت معنی‌داری در میزان رضایت‌مندی و شدت درد این دو گروه وجود نداشته است (۴). براساس تحقیقات انجام شده در ۲۵ سال گذشته مشخص گردیـده كه بی كفایتی در كنتـرل درد مربوطه به ارزیابی نادرست درد توسط پرستاران و دریافت ناكافی داروها می‌باشد (۵).
در درمان درد پس از عمل جراحی بین بیمار به عنوان تجربه كننده درد و متقاضی دارو, پزشك تجویز كننده داروهـای مسكن و پرستار بررسی كننده و تصمیـم گیرنده در مورد ارائه مسكن‌ها, زنجیره ارتباطی وجود دارد. بیمار یكی از اركان مهم زنجیره درمان درد است. لذا جلب رضایت او از اهداف اصلی تیم درمانی می‌باشد. از این رو مطالعه‌ای توصیفی با هدف تعیین نظرات بیماران در مورد وضعیت كنترل درد پس از عمل جراحی در بخش‌های جراحی عمومی بیمارستان‌های علوم پزشكی اصفهان انجام گردید. اهداف جزیی این پژوهش تعیین نظرات بیماران در مورد ارزیابی, اداره و ارزشیابی درد بود.
● مواد و روش‌ها:
این پژوهش یك مطالعه توصیفی و مقطعی بود كه نظرات بیماران در زمینه ارزیابی, اداره و ارزشیابی درد را بررسی كرده است. محیط پژوهش بخش‌های جراحی عمومی كلیه بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشكـی شهر اصفهان بود. جامعه پژوهش كلیه بیماران بستری در بخش‌های جراحی عمومی این بیمارستان‌ها بوده است. نمونه‌گیری به روش سرشماری و آسان و مبتنی بر هدف صورت گرفت و ۱۰۰ بیمار تحت عمل جراحی به شرط دارا بودن شرایط زیر جهت شركت در پژوهش انتخاب شدند:
۱) ۲۴ ساعت از عمل جراحی آنها گذشته باشد،
۲) وضعیت جسمی و روانی بیمار امكان مصاحبه و پاسخ به سئوالات را فراهم آورد و ۳- مایل به همكاری در تحقیق باشند.
روش گردآوری داده‌ها به‌صورت مصاحبه با استفاده از پرسشنامه دو قسمتی بود. قسمت اول پرسشنامه شامل سئوالاتی در مورد خصوصیات فردی واحدهای مورد پژوهش مثل سن, جنس, تحصیـلات, شغل, وضعیت تأهل و سابقه عمل جراحی و بستری شدن بود. قسمت دوم پرسشنامه محتوی عباراتی در مورد درد بعد از عمل جراحی, ارزیابی (۱۰ سئوال), اداره (۵ سئوال), ارزشیابی درد (۲ سئوال) بود كه پاسخ‌های آنها به صورت بلی و خیر بود. سئوال آخر پرسشنامه در مورد میزان رضایت‌منـدی بیماران بود كه گزینه‌هـا به صورت كاملاً، نسبتاً و تا حدودی راضی، نسبتاً ناراضی و كاملاً ناراضی بوده است. جهت تعیین اعتبار علمی پرسشنامه از روش اعتبار محتوی و برای كسب اعتماد علمی از آزمون مجدد استفاده گردیده است. جمع‌آوری اطلاعات از بهمن ۱۳۷۸ تا اواخر اردیبهشت ۱۳۷۹ انجام شده است.
در این پژوهش از روش SPSS و جهت تجزیهو تحلیل نتایج از آمار توصیفی استفاده شده است.
● نتایج:
▪ گـروه مورد مطالعه از نظر مشخصـات فردی
دارای میانگین سنی ۲/۴۰ سال كه ۵۵ درصد مرد و ۴ درصد زن بودند. از نظر تحصیلات ۲۸ درصد بی‌سواد و ۴۱ درصد زیر دیپلم و ۱۹ درصد دیپلم و ۱۲ درصد تحصیلات عالی داشتند. ۴۲ درصد افراد شاغل و بقیه محصل و دانشجو و بازنشسته و بیكار بودند. ۷۲ درصد متأهل و ۲۶ درصد مجرد بودند. نوع عمـل جراحی در اكثریت واحدهـای مورد پژوهش جراحی گوارشی بود (۵۸ درصد), ۶۰ درصـد سابقه بستری شدن در بیمارستـان و ۴۴ درصد سابقه عمل جراحی قبلی داشته‌اند.
نتایج پژوهش نشان داد كه در ۶۸ درصد موارد ارزیابی محل درد و ۵۶ درصد ارزیابی شدت درد انجام شـده بود ولی در ارتبـاط با ارزیابـی طول مـدت درد ۶۳ درصد و ارزیابـی عوامل مؤثر بر شدت درد ۷۳ درصد پاسخ منفی داده بودند. در پاسخ به این سئـوال كه آیا به شما گفته شده بود كه در صورت بروز درد به چه كسی باید اطـلاع دهید؟ ۶۷ درصد پاسخ منفی داده بودند. ۸۵ درصد نمونه‌ها اظهار نمودند كه پس از اطلاع دادن اولین فـردی كه بر بالین آنها حاضـر شده بود پرستـار بوده و در ۶۰ درصد موارد با اولین اطلاع از وجود درد, كادر درمان (پرستار و پزشك) جهت مشخص شدن وضعیت درد بر بالین بیمار حاضر شده بودند. براساس نتایج پژوهش ۹۲ درصد بیماران بعد از عمل جراحی درد داشته و در ۸۱ درصد موارد برای تسكـین درد نیاز به مسـكن داشته‌اند و در ۸۰ درصد موارد، پس از استفـاده از مسكن، درد تسكین یافته بود. همچنین نتایج پژوهش نشان داد كه ۴۹ درصد بیماران اظهار نمودند كه ارزشیابی در مورد تسكـین درد انجام نشده و ۶۴ درصـد نیز بیـان كردند كـه به آنهـا گفته نشده بـود در صورت بروز مجـدد یا عـدم تسكین كافـی درد بایستی اطلاع دهند. حصول رضایت‌مندی بیماران یكی از اهداف مهم بالینی می‌باشد براساس نتایج این پژوهـش نیز ۸۵ درصد بیمـاران از خدمات ارائه شده در زمینه تسكین درد رضایت داشته‌اند. (۳۳ درصد كاملاً راضی, ۳۸ درصد نسبتاً راضی, ۱۴ درصـد تا حـدودی راضـی بودنـد) و فقـط ۱۵ درصد افراد نسبتاً یا كاملاً ناراضی بودند.
● بحث:
در نتایج پژوهش ۹۲ درصد بیماران درد بعد از عمل جراحی داشته‌اند. در تحقیق كارن سی نیز ۹۱ درصد بیماران در ۲۴ ساعت اول عمل جراحی درد داشته‌اند. هـمچنین نتایج پژوهش نشـان داد كه ارزیابی درد به صورت كامل انجام نشده است (۶۳ درصد موارد ارزیابی طول درد و ۷۳ درصد مـوارد ارزیابی عوامـل مؤثر بر شدت درد انجام نشده بود). كارن (Karen) معتقد است كه درد به قدر كافی درمان نخواهد شد مگر اینكه كاملاً ارزیابی شود. هر چند كه پرستـاران با ارزیابی دقیـق هم ممكـن است نتوانند به طور مؤثر درد را درمـان نمایند (۴). براساس نتایج پژوهش به بیماران اطلاع كافی در مورد درد بعد از عمل و مراجعه به پزشك یا پرستار داده نشده بود (۶۷ درصد). در مطالعه نالینی (Nalini) نیز آموزش كافـی از طرف پرستار و پزشك در مـورد درد بهبیمار داده نشده بود (۵). در تحقیق چانگ (Chung) و همکاران نیز فقط ۸/۴۸ درصد بیمـاران اظهار نموده كه تـأكید لازم بر اهمـیت تسكـین درد از جانب پرستار و پزشك به آنها داده شده بود (۲). اینگرید (Ingrid) معتقد است كه رابطه صمیمانه بین بیمار و پرسنل درمانـی لازم است تا تسكین كافی درد برای بیمار ایجاد شود (۶). بنابراین توجه به این نكته لازم است كه قبل از عمل جراحی در مورد درد بعد از عمل جراحی و مراجعه به فرد ذیصلاح با بیماران صحبت شود و رابطه صمیمانه بین كادر درمان و بیمار ایجاد گردد.
نتایج پژوهش حاضر نشان داد كه در صورت بروز درد اولین فردی كه بر بالین بیمار حاضر شده, پرستار بوده است (۸۵ درصد). از آنجا كه پرستار بیشترین ساعات را با بیمار مـی‌گذراند و اولین فردی است كه بیمار می‌تواند با او مشكلات خود را در میان بگذارد، لذا توجه به این نكته لازم است كه در زمینه ارزیابی و تسكین درد باید به پرستاران آموزش پایه كافی داده شود و دوره‌های بازآموزی برای آنان برگزار گردد. در مطالعه پلوس(Plus) و همكاران, ۸۶ درصد پرستاران شركت كننده در مطالعه معتقد بودند كه آموزش پایه پرستاری آنها را برای مراقبت از بیمار مبتلا به درد آماده نمی‌كند و ۸۸ درصد نیاز به افزایش دانش و مهارت در زمینه اداره درد را بیان نموده بودند (۷). در آموزش‌های پرستاری ما نیز عملاً به آمـوزش درمـان درد به صـورت تئوری و بالینـی به قدر كفایت پرداخته نمی‌شود و فارغ‌التحصیل پرستاری آمادگی لازم را برای درمان و مراقبت از بیمار دچـار درد كسب نمـی‌كند. در پژوهش فرنیـا میانگـین امتیاز نگرش پرستار نسبـت به تسكین درد از متخصصین جراحی عمومی پایین‌تر بوده، وی معتقـد است آموزش اولیه پرستاری آمادگی لازم برای درمان و مراقبت از بیمار دردمند را فراهم نكرده است (۸). براساس نتایج پژوهش حاضر ۴۹ درصد موارد ارزشیابی در مورد تسكین درد انجام نشده بود, لذا اهمیت ارزشیابی پس از تجویز مسكن از نظر اثر بخشی, تسكین درد و یا نیاز مجـدد به اقدام خاص, بایستـی مورد توجه كادر درمان به خصوص پرستاران قرار گیرد.
یافته‌های پژوهش نشان می‌دهد كه اداره درد پس از عمل جراحی انجام شده و درد بیماران تسكین یافته و اكثریت بیماران (۸۵ درصد) از خدمات ارائه شده در زمینه تسكین درد رضایت (كامل، نسبی، تا حدودی) داشته‌اند. از آنجا كه مطالعه درد كار مشكلی است و گزارش بیمار در مـورد درد یك متغیر چند بعدی مـی‌باشد و درد تحـت تأثیـر متغیرهایـی مثل درك بیمـار، نـوع جراحـی، سن بیمـار، مقدار داروی ضـد درد و غیـره دارد و موانع متعـددی بر سر راه تسكـین كافی درد مثل تمایل بیماران به كمتر گزارش دادن درد، ترس پزشك و پرستار و خود بیمار از معتاد شـدن و اولویت قرار نگرفتن لزوم تسكـین درد توسـط پرسنـل، وجـود دارد لـذا بـرای كـسب رضایت‌منـدی بیشتـر به این جـوانب باید توجه بیشتری شود. در برخی مطالعات نیز علیرغم وجود درد متوسط تا شدید بعد از عمل جراحی, میزان رضایت‌مندی بیماران ۸۱ درصد بوده است (۶). در تحقیق كارن سی نیز بیماران از تسكین درد بعد از عمل جراحی راضی بودند. وی معتقـد است كه اندازه‌گـیری رضایت‌منـدی بیمـاران به تنهایـی برای تعیین مؤثر بـودن اداره درد قابل اعتماد نمی‌باشد و انتظارات واقع بینانه بیماران در مورد دردشان ممكن است سازگاری آنهـا را بیشتر, رضایت‌منـدی آنها را افـزایش و شدت درد بعد از عمل را كاهش دهد (۴). بـرای حصول رضایت‌مندی یكسان باید برای هر بیمار روش‌هـای متفاوت اداره درد به كار گرفته شود, مثـلاً افراد جوان و همـچنین زنان, نیاز به روش اداره مؤثرتری از درد در مقایسه با افراد پیرتر و مردان دارند تا همان اندازه رضایت‌مندی را بیان نمایند (۶).

منابع:
۱. Cupples Sandra. Pain as hurtful Experience. A Philosophical analysis and implications for holistic Nursing care. Nursing forum. Jan/March ۱۹۹۲; ۲۷: ۱-۵.
۲. Chung Joanne and Lui Joseph. Postoperative pain management. Nursing and Health science. March ۲۰۰۳; ۵: ۱۳.
۳. Carol P. Meeting the standards for Pain Management. Orthopedic Nursing Pitman ۲۰۰۱;
۲۰ (۲): ۲۷-۳۰.
۴. Karen C. Pain assessment and trauma Patients: A multisite study. American Journal of Critical Care ۱۹۹۹; ۸: ۱۱۰.
۵. Nalini J, Nancy K. Patient expectations and anticipated responses to Post surgical Pain. Journal of Holistic Nursing ۱۹۹۹; ۱۷: ۱۸۴.
۶. Ingrid S. Influence of expectations and actual Pain experiences of satisfaction with Postoperative Pain management. European Journal of Pain ۲۰۰۱; ۵: ۱۳۲.
۷. Plus Mc. Pain management: An assessment of surgical Nurses Knowledge. Med Surge Nursing Pitman ۲۰۰۱; ۱۰ (۴): ۱۸۵.
۸. فرنیا ف. بررسی نگرش پزشكان و پرستاران نسبت به تسكین درد بیماران در ۲۴ ساعت اول بعد از عمل در بخش‌های جراحی بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشكی شهید صدوقی یزد. پایان‌نامه فوق لیسانس پرستاری, دانشكده پرستاری و مامائی, دانشگاه علوم پزشكی اصفهان سال ۱۳۷۳.

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی