بررسی عوامل اپیدمیولوژیک و عوارض پره اکلامپسی در بیماران بستری شده در مرکز آموزشی درمانی علوی اردبیل

● مقدمه
یكی از خطر های دوران بارداری اختلالات مربوط به افزایش فشار خون است و یكی از دلایل عمده مرگ و میر و عوارض قبل و بعد از تولد به شمار می رود[۱].اختلالات فشار خون در حاملگی همراه با خونریزی و عفونت سه علت اصلی مرگ و میر مادران را تشكیل می دهند. طبق نظر مركز ملی آمار بهداشتی در سال ۱۹۹۸ پرفشاری خون در حاملگی شایع ترین مشكل طبی بارداری بوده است. برگ [۱] و همكاران در سال ۱۹۹۷ گزارش كردند كه در سال های ۱۹۹۰ تا ۱۹۹۷ از ۱۴۵۰ مورد مرگ مادران در ایالات متحده، ۱۸% ناشی از پرفشاری خون حاملگی بوده است [۲].شیوع اختلالات پرفشاری خون در بارداری در مطالعات مختلف ۸-۵ درصد گزارش شده است۲]و[۳.
پرفشاری خون بارداری اغلب موارد زنان نخست زا را مبتلا می كند، همچنین بروز پره اكلامپسی در زنان باردار بالای ۳۵ سال به میزان دو تا سه برابر افزایش می یابد كه احتمالاً بدلیل پرفشاری خون مزمن تشخیص داده نشده در این افراد است. مطالعات نشان داده كه عوامل نژادی و ژنتیكی در بروز فشار خون حاملگی مؤثر هستند [۳].در بررسی داوسون [۲] و همكاران، سن بالای مادر، چند قلویی، نولی پاریتی و دیابت حاملگی به عنوان عوامل خطرزای پره اكلامپسی نام برده شده است [۴].
سالانه حدود ۰۰۰/۵۰ زن در سراسر جهان به علت اختلالات پرفشاری خون حاملگی می میرند و نزدیك به همین تعداد نیز در اثر عوارض پره اكلامپسی از جمله خونریزی مغزی، نارسایی كلیه و موارد دیگر جان خود را از دست می دهند اما این در حالی است كه شمار بیمارانی كه دچار عوارض جدی ناشی از بیماری می شوند به مراتب بیشتر از میزان مرگ و میر آن است [۵].
بررسی های متعددی در مورد آزمون های تشخیصی پره اكلامپسی صورت گرفته ولی در حال حاضر هیچ گونه آزمون غربالگری قابل اعتماد، معتبر و اقتصادی برای پره اكلامپسی وجود ندارد و تنها با مراقبت های برنامه ریزی شده قبل از زایمان می توان، پره اكلامپسی را در مراحل اولیه تشخیص داد. متاسفانه در كشورهای در حال توسعه بدلیل عدم مراقبت های كافی قبل از زایمان تعداد بسیاری از بیماران در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می كنند و در نتیجه میزان مرگ و میر و عوارض بیماری افزایش می یابد[۵].
با توجه به مطالب فوق شناسایی بیشتر عوامل زمینه ساز اختلالات پرفشاری خون در بارداری، علایم بالینی و عوارض و پیامدهای مادرو جنین می تواند در كاهش مرگ و میر و عوارض ناشی از بیماری در مادر و جنین نقش به سزایی داشته باشد، مروری بر مطالعات انجام شده در ایران نشان می دهد كه در مورد عوامل خطر ساز و عوارض پره اكلامپسی در مادران ایرانی، بررسی های كافی صورت نگرفته و بررسی های انجام شده نیز حاكی از آن است كه شیوع این عوارض در ایران با كشورهای دیگر متفاوت است[۶]، بنابراین این پژوهش بمنظور بررسی عوامل اپیدمیولوژیك و عوارض پره اكلامپسی در بیماران بستری شده در بیمارستان علوی اردبیل صورت گرفت.
● مواد و روش ها
این مطالعه یك بررسی توصیفی گذشته نگر بود كه از اول فروردین ماه تا پایان اسفند ماه سال ۱۳۸۰ در مركز آموزشی درمانی علوی اردبیل صورت گرفت. افراد مورد مطالعه را زنان حامله مبتلا به پره اكلامپسی تشكیل می دادند كه در سال ۱۳۸۰ در بیمارستان علوی پذیرش شده بودند و شامل ۱۷۶ مورد بود. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه بود كه با مراجعه به پرونده های بیماران تكمیل شد. متغیرهای اصلی مورد بررسی در این مطالعه، سن، محل سكونت، تعداد حاملگی، بیماری های زمینه ای همراه، سن حاملگی در زمان تشخیص پره اكلامپسی، سن حاملگی در زمان ختم حاملگی، نحوه زایمان، علایم و عوارض مادری و جنینی بود. داده ها پس از جمع آوری با روش های آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
● یافته ها
متوسط سن ابتلا ‌به پره اكلامپسی ۵۹/۲۷ سال بود و بیشترین افراد مبتلا در محدوده سنی ۳۵-۲۰ سال قرار داشتند (۱/۸۰%). اكثریت زنان مورد مطالعه شهری (۴/۵۷%) و بقیه افراد ساكن روستا بودند (۶/۴۲%). بیشتر زنان مورد مطالعه (۱/۵۹%) چندزا و بقیه زنان نخست زا بودند (۹/۴۰%).
اكثریت زنان مبتلا به پره اكلامپسی (۵/۸۷%) بیماری زمینه ای خاصی نداشتند و تنها ۲۲ نفر (۵/۱۲%) سابقه بیماری های زمینه ای داشتند كه شایع ترین بیماری، پرفشاری خون مزمن (۷/۵%) بود. ۱/۲۳% زنان چندزا دارای سابقه پره اكلامپسی در حاملگی های قبلی بودند. متوسط سن حاملگی در زمان تشخیص پره اكلامپسی ۲۹/۳۳ هفته بود و بیشتر زنان (۶/۷۱%) در زمان تشخیص پره اكلامپسی سن حاملگی بالای ۳۲ هفته داشتند. متوسط سن ختم حاملگی در زنان مورد مطالعه ۲۳/۳۶ هفته بود و در بیشتر موارد (۷/۵۹%) سن ختم حاملگی زیر ۳۸ هفته بود. مشخصه های اصلی با پرفشاری خون در پره اكلامپسی، تنها وجود ادم (۶/۱۷%)، پروتئینوری (۴/۲۴%) و ادم و پروتئینوری (۵۸%) بود.
در مورد تظاهرات بالینی دیگر بیشترین موارد مربوط به سردرد (۴۲%) و درد اپی گاستر (۶/۱۷%) بود. از ۱۷۶ بیمار مبتلا به پره اكلامپسی، ۱۳۲ نفر (۷۵%) مبتلا به پره اكلامپسی شدید و ۴۴ نفر (۲۵%) مبتلا به پره اكلامپسی خفیف بودند. نحوه زایمان زنان مورد مطالعه در ۵/۶۲% موارد زایمان با سزارین و تنها در ۵/۳۷% موارد زایمان طبیعی بود.
یافته ها نشان داد كه عوارض پره اكلامپسی در ۶/۶۷% از بارداری ها دیده شده بود كه ۲/۱۰% مربوط به عوارض مادری و ۴/۵۷% مربوط به عوارض جنینی بود. از عوارض مادری بیشترین موارد به ترتیب دكولمان جفت ۸ مورد (۴/۴۴%)، اكلامپسی ۴ مورد (۲/۲۲%) و كوما ۲ مورد (۱/۱۱%) بود.
در مورد عوارض جنینی بیشترین عوارض به ترتیب اختلال رشد داخل رحمی [۳] (۴/۴۲%) و زایمان زودرس (۶/۳۹%) و مرگ داخل رحمی جنین[۴] (۹%) بود.در مورد سایر عوارض همراه با حاملگی، پلی هیدرآمینوس با ۴% و دوقلویی با ۳/۲% بیشترین عوارض مشاهده شده بود.
● بحث
بررسی ها نشان می دهد كه پرفشاری خون حاملگی شایع ترین مشكل طبی در بارداری است و ۸-۵ درصد حاملگی ها را عارضه دار می كند] ۲ [. مادران مبتلا به پره اكلامپسی در معرض خطر بیشتری از نظر عوارض مادری و جنینی هستند و از این جهت باید تحت مراقبت های ویژه در دوران بارداری قرار گیرند[۱].
مطالعات نشان می دهد كه پیامدهای نامطلوب حاملگی نظیر زایمان زودرس، تاخیر رشد داخل رحمی جنین، دكولمان جفت، اختلالات بینایی، اختلالات انعقادی، افزایش آنزیم های كبدی، نارسایی كلیه، تشنج و كوما در پره اكلامپسی شدید و اكلامپسی شایع است [۳].
در این بررسی متوسط سن ابتلا به پره اكلامپسی ۵۹/۲۷ سال بود. در مطالعه داوسون و همكاران نیز متوسط سن ابتلا ۵ ± ۲۷ سال بود[۴].
در این مطالعه از ۱۷۶ بیمار مبتلا به پره اكلامپسی، ۱۳۲ نفر (۷۵%) مبتلا به پره اكلامپسی شدید بودند كه در مقایسه به سایر بررسی های به عمل آمده، درصد بالایی را به خود اختصاص داده بود كه احتمالاً به دلیل عدم مراقبت های كافی دوران قبل از زایمان در این بیماران و در نتیجه عدم تشخیص به موقع بیماری می باشد. در مطالعه كهنمویی در سال ۱۳۷۹ در اردبیل از بیماران مبتلا به اختلالات پرفشاری خون حاملگی ۸/۴۹% پره اكلامپسی شدید، ۳/۴۲% پره اكلامپسی خفیف و ۹/۷% مربوط به اكلامپسی بود، همچنین بروز پره اكلامپسی شدید در افرادی كه مراقبت های پره ناتال ناكافی داشتند ۲ برابر بیشتر بود[۶].
نحوه زایمان زنان مورد مطالعه در اكثریت موارد زایمان با سزارین (۵/۶۲%) و تنها در ۵/۳۷% موارد زایمان طبیعی بود كه احتمالاً بدلیل درصد بالای پره اكلامپسی شدید در این بررسی و لزوم ختم فوری حاملگی در برخورد با این بیماران می باشد. در بررسی قمیان در بیمارستان امام رضای مشهد، ۵۴/۶۱% مادران مبتلا زایمان با سزارین و ۴۶/۳۸% زایمان واژینال داشتند [۵].
یافته های این پژوهش نشان داد كه متوسط سن ختم حاملگی در زنان مورد مطالعه ۲۳/۳۶ هفته بود و در بیشتر موارد سن ختم حاملگی زیر ۳۸ هفته بود. در بررسی قمیان در بیمارستان امام رضای مشهد، ۶۵/۵۴% بیماران در زمان زایمان، سن حاملگی كمتر از ۳۷ هفته داشتند[۵] كه با مطالعه حاضر همخوانی دارد.
در مورد عوامل مستعد كننده بیماری، سابقه پره اكلامپسی در ۱/۲۳% موارد، بیماری های زمینه ای مادر در ۵/۱۲% موارد، دوقلویی در ۳/۲% موارد، پلی هیدرآمنیوس در ۴% موارد عوامل مشاهده شده در این بررسی بود. در مطالعات متعدد سن بالای مادر، بیماری های زمینه ای مادر،‌ چند قلویی، پلی هیدرآمنیوس و نولی پاریتی به عنوان عوامل خطرزای پره اكلامپسی شمرده شده است ۴]-[۲.
رز [۵] و همكاران، ۱۰۶۶۶ زن باردار را در سوئد مورد مطالعه قرار دادند كه شیوع پره اكلامپسی ۲/۵% و شیوع فشار خون حاملگی ۲/۴% بود. بیشترین عوامل خطرساز پره اكلامپسی در این بررسی دیابت تیپ I، دیابت حاملگی و حاملگی دوقلو بود، همچنین بیشترین عوامل خطرساز فشار خون حاملگی لاغری (شاخص توده بدنی كمتر از ۸/۱۹) و چاقی (شاخص توده بدنی بیشتر از ۲۹) بود [۷].
یافته های این پژوهش نشان داد كه ۶/۶۷% مادران پره اكلامپتیك دچار عوارض مادری و جنینی شده بودند كه ۲/۱۰% مربوط به عوارض مادری و ۴/۵۷% مربوط به عوارض جنینی بود. از عوارض مادری بیشترین موارد به ترتیب دكولمان جفت (۴/۴۴%)، اكلامپسی(۲/۲۲%) و كوما (۱/۱۱%) بود. در یك مطالعه دكولمان جفت در۲۰% موارد، اكلامپسی در ۲/۱% و ادم ریه در ۲% بیماران مشاهده شده است[۲].
حداد و همكاران، ۱۸۳ مادر مبتلا به سندرم HEELP[۶] را مورد بررسی قرار دادند كه بیشترین عوارض مربوط به دكولمان جفت (۱۵%)، اكلامپسی (۶%) و اختلالات انعقادی (۸%) بود، همچنین ۲۲% مادران نیاز به تزریق خون پیدا كردند [۸].
در مطالعه چرنی [۷] و همكاران خطر بروز نارسی ۳۰-۲۵ درصد و خطر تاخیر رشد داخل رحمی ۱۵-۱۰ درصد گزارش شده بود[۱] ولی در مطالعه حاضر بیشترین عوارض جنینی مربوط به تاخیر رشد داخل رحمی (۴/۴۲%)، زایمان زودرس (۶/۳۹%) و مرگ داخل رحمی جنین (۹%) بود.

دكتر فرناز اهدایی وند۱، معصومه رستم نژاد۲، دكتر عفت ایرانی جم۳
منابع
۱- بدخش مهین، بهادران پروین، قهیری عطا ا... . بررسی تاثیر مراقبت های دوران بارداری بر وزن و مرگ و میر نوزادان مادران مبتلا به پره اكلامپسی، مجله علمی دانشكده پرستاری مامایی همدان، ۱۳۸۰، سال ۱۰، شماره ۱۹، صفحات ۱۶ تا ۲۱.
۲-Cunningham FC, Gant NF, Leveno KJ. Williams Obstetrics, ۲۱st ed. New York: McGraw-Hill, ۲۰۰۱:۵۶۷-۶۱۸.
۳-James DK, Streer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy, ۲nd ed. London: W.B. Saunders, ۲۰۰۰: ۶۳۹-۶۴.
۴-Dawson LM, Parfrey PS, Hefferton D. Familial Risk of Preeclampsia in Newfoundland. Am J Soc Nephrol. ۲۰۰۲ Jul, ۱۳(۷): ۱۹۰۱-۶.
۵- قمیان نیره. بررسی طول مدت مرحله فعال زایمان و روش زایمان در اول زاهای مبتلا به پره اكلامپسی. راز بهزیستن، ۱۳۸۱، سال ۱۰، شماره ۲۳، صفحات ۶ تا ۹.
۶- كهنمویی فریبا. وضعیت مراقبت های دوران بارداری در مبتلایان به پره اكلامپسی - اكلامپسی مركز آموزشی درمانی علوی، مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی اردبیل، ۱۳۸۰، سال اول، شماره ۲، صفحات ۱۵ تا ۲۱.
۷-Ros HS, Cattingius S, Lipworth L. Comparison of risk factor for preeclampsia and gestational hypertension in a population-based cohort study. Am J Epidemiol. ۱۹۹۸ Jun; ۱۴۷(۱۱): ۱۰۶۲-۷۰.
۸-Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. Risk factor for adverse maternal outcomes among women with HEELP syndrome. Am J Obstet Gynoecol. ۲۰۰۰ Aug; ۱۸۳ (۲): ۴۴۴-۸.
[۱] Bergh
[۲] Dawson
[۳] Intra Uterine Growth Retardation
[۴] Intra Uterine Fetal Death
[۵] Ros
[۶] Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet Count
[۷] Cherni

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل