جمعه, ۱۰ فروردین, ۱۴۰۳ / 29 March, 2024
مجله ویستا

گزارش یک مورد مننژیت راجعه


گزارش یک مورد مننژیت راجعه
● مقدمه
مننژیت راجعه بیماری نادری است كه با اتیولوژی های مختلف ایجاد می شود. در این بیماران با اخذ شرح حال كامل، سابقه دقیق بیماری و سابقه بستری می توان به تشخیص صحیح رسید. در اغلب موارد سابقه ضربه به سر در چندین سال قبل وجود دارد كه می توان با اقدامات رادیوگرافی اختصاصی از جمله سی تی اسكن، MRI[۱] و سیسترنوگرافی با ماده رادیوایزوتوپ نقص را مشخص كرده و با عمل جراحی ترمیم نمود[۱].
در مواردی مننژیت راجعه تنها نشانه بالینی یك ارتباط غیر طبیعی بین پرده های مننژ و محیط خارج است و این ارتباط غیر طبیعی اكثراً متعاقب ضربه مغزی می باشد كه در بیشتر بیماران با گرفتن شرح حال كامل و دقیق این مسئله كشف می شود، به طوریكه در یك مطالعه از ۹۱ بیمار در ۴۸ مورد شكستگی جمجمه وجود داشته است [۱].
مسئله دیگر آنومالی های مادرزادی (درمال سینوس، میلومننگوسل ) می باشد كه سبب ورود عامل بیماری زا به فضای ساب آراكنوئید می شود. فاصله بین ضربه و اولین حمله مننژیت ممكن است از چند روز تا چند سال طول بكشد. در اكثریت قریب به اتفاق عامل مننژیت پنوموكك است و در مواردی هموفیلوس انفلوانزای تیپb و باسیل های گرم منفی جدا شده است و گاهی هم هیچ ارگانیسمی كشف نمی شود [۲].
در مواردی بجز اختلالات مادرزادی و آناتومیك، نقایص ایمنی، بخصوص در شیرخواران دخالت دارد. پیش آگهی مننژیت راجعه بطور قابل توجهی خوب است و مرگ و میر آن از مننژیت های باكتریایی معمولی كمتر است. درمان نهایی در این بیماران علاوه بر درمان دارویی پیدا كردن محل نقص آناتومیك و جراحی ترمیمی است[۳].
● شرح حال بیمار
بیمار مورد بحث خانم ۲۵ ساله ای است كه حدود ۶ سال قبل دچار سردرد، تب، تهوع، استفراغ و با تشخیص مننژیت در بیمارستان بستری می شود كه جواب آزمایشات بشرح زیر بود. ‍
CSF:WBC=۱۴۴۰۰ RBC=۵ Protein=۶۸۰mg/dl Glucose=۱۰mg/dl PMN:۹۵% L=۵%
جواب كشتCSF پنوموكك بوده كه به پنی سیلین و آمپی سیلین حساس بوده است و قند خون همزمان ۱۰۰میلی گرم بر دسی لیتر بود.
CBC (diff): WBC=۱۱۹۰۰ RBC=۵۴۰۰۰۰۰Hb=۱۴/۴g/dl Hct=% ۴۴ PMN=% ۷۸ L=% ۲۲
با توجه به جواب LP و حال عمومی بد با تشخیص مننژیت باكتریایی تحت درمان با پنی سیلین كریستال به میزان ۲۴ میلیون واحد در روز به مدت ۱۴ روز قرار گرفته و با حال عمومی خوب مرخص گردید.
بیمار پس از بهبودی متوجه عارضه ترشح آبكی و سفید رنگ از سمت چپ بینی گردید كه در مراجعات مجدد به پزشكان این عارضه به رینیت آلرژیك نسبت داده شده و با دریافت انواع داروهای آنتی هیستامین بهبودی حاصل نشده بود. بیمار حدود دو سال پس از اولین حمله مننژیت خوب بوده و با وجود تداوم مایع از بینی (رینوره چپ) هیچ نوع ناراحتی نداشته است. حدود دو سال بعد مجدداً با علایم مننژیت باكتریایی بستری می شود كه جواب آزمایشات بشرح ذیل بوده است.
CSF: WBC=۱۳۴۳ RBC=۲۰ Protein=۹۶mg /dl Glucose=۲۰mg /dl PMN=% ۹۵ L=% ۵
قند خون همزمان ۱۳۰ میلی گرم در دسی لیتر بود.
CBC(diff): WBC=۴۰۰۰ RBC= ۴۲۰۰۰۰۰Hb=۲/۹g /dl Hct =% ۳۳ PMN =۶۵% L=% ۳۵
در این تاریخ مایع مترشحه از بینی ( رینوره) آزمایش می شود كه جواب به شرح ذیل بوده است.
۲۵۰۲=WBCRBC ۱۵۰= Glucose=۹۵mg/dl Protein =۱۰۵ mg/dl
بنابراین مشخص می شود كه این ترشح رینیت آلرژیك نبوده و حاوی مایع مغزی-نخاعی می باشد. نامبرده مجدداً ۱۴ روز با پنی سیلین كریستال درمان می شود و با بهبودی مرخص می گردد و به وی واكسن پنوموكوك تزریق می شود. ضمن تداوم رینوره و تزریق واكسن، برای بار سوم حدود ۳ ماه پس از بستری دوم مجدداً بستری شد كه جواب آزمایشات بشرح ذیل بود.
CSF: WBC=۱۴۱۵ RBC=۵۰Protein=۹۶mg/dl Glucose=۵۴mg/dl PMN= % ۹۶ L=% ۴
قند خون همزمان mg/dl ۱۰۰ بود و جواب كشت CSF استرپتوكوك پنومونیه بوده و به پنی سیلین و سفالوسپورین نسل سوم حساس بوده است. بیمار به مدت دو هفته تحت درمان پنی سیلین كریستال ۲۴ میلیون واحد در روز قرار گرفته و مرخص گردید. جهت برطرف شدن رینوره و مسدود نمودن محل ترشح مایع مغزی- نخاعی به متخصص جراحی مغز و اعصاب ارجاع شد و با تشخیص احتمالی نقص صفحه غربالی و ارتباط حفره قدامی با فضای خارج تحت عمل جراحی كرانیوتومی بی فرونتال قرار گرفت .بیمار به مدت ۱۰ روز در بخش جراحی بستری و چندین بار پونكسیون لومبر گردید كه آخرین آزمایش مایع مغزی - نخاعی طبیعی و رینوره قطع گردید و سی تی اسكن مغز در زمان ترخیص عارضه نداشت.
هشت ماه پس از عمل جراحی برای چهارمین بار دچار علایم و ترشح از بینی گردید و مجدداً بستری شد. پس از نه ماه مجدداً برای پنجمین بار بستری شد و پس از دریافت پنی سیلین كریستال ۲۴میلیون واحد روزانه بر اساس كشت مایع مغزی - نخاعی و حال عمومی خوب مرخص گردید. دو ماه بعد مجدداً با تشخیص مننژیت بستری شد كه جواب آزمایشات به شرح ذیل بود.
CSF:WBC=۴۸۰ RBC=۱۴۰ Protein=۵۶۴mg/dl Glucose=۲۰mg/dl BS=۶۵mg/dl PMN=۹۶% L=۴%
CBC(diff): WBC=۱۴۰۰۰ RBC=۴۳۰۰۰۰۰Hb=۱۰g/dl Hct=۳۵% PMN=۹۶% L=۴%
در این نوبت نیز كشت مایع مغزی – نخاعی و رنگ آمیزی گرم مایع مغزی – نخاعی دیپلوكوك گرم مثبت پنوموكك را نشان داد كه به پنی سیلین حساس بوده است و پس از ۱۴ روز بستری و بهبودی كامل مرخص گردید.
دو ماه بعد برای هفتمین بار با تشخیص مننژیت بستری شد كه این بار به جای پونكسیون لومبر، مایع رینوره آزمایش شد كه پاسخ به شرح ذیل بود.
WBC=۱۳۰۰۰ RBC=۱۵Glucose=۴۸mg/dl Pr=۶۵mg/dl PMN=۹۱% L=۹%
مجدداً بیمار تحت درمان پنی سیلین كریستال ۲۴ میلیون واحد روزانه بمدت ۱۴ روز قرار گرفت و مرخص گردید و دو ماه بعد مجدداً بستری شد و جواب مایع رینوره بشرح زیر بود:
WBC=۱۸۰ RBC=۲ Glucose=۴۸mg/dl
Protein= ۵۰mg/dl PMN=۸۸% L=۱۲%
كه به مدت ۲ هفته تحت درمان پنی سیلین كریستال قرار گرفته و مرخص می شود.
مننژیت بیمار در تمام این مدت پنوموكوكی بوده است و در هر بار بر اساس اسمیر و كشت مایع مغزی‌–‌نخاعی به پنی سیلین، آمپی سیلین، سفتریاكسون و وانكوماسین حساس بوده است. تا آنجا كه بررسی شد سابقه هیچگونه تروما و تصادف نداشته است.بالاخره پس از مدت ها بستری و بهبودی نسبی و عمل جراحی ناموفق اول، مجدداً تحت عمل جراحی قرار گرفت و با تشخیص رینوره قبل از عمل جراحی و دیسپلازی مادرزادی ماندینی [ ۲ ] با ارتباط مستقیم بین فضای داخل بینی، عمل شد و بهبودی كامل حاصل گردید و رینوره كاملاً قطع شد و در حال حاضر تنها مشكل بیمار آنوسمی است.
● بحث
تكرار حملات مننژیت باكتریایی معمولاً دلالت بر نقص میزبان در آناتومی موضعی و یا عیب ایمونولوژیك و ضد باكتریایی دارد [۳].حالت راجعه مننژیت، ممكن است تنها نشانه بالینی یك ارتباط غیر طبیعی بین پرده های مننژ و محیط خارج باشد [۴] این ارتباط غیر طبیعی در اغلب موارد متعاقب ضربه مغزی ایجاد می شود و فاصله بین حادثه تروماتیك و اولین حمله مننژیت پس از ضربه ممكن است چند سال طول بكشد[۲]. ارگانیسم ممكن است به طور مستقیم از طریق نقص صفحه غربالی (شایع ترین محل)، یا از طریق ضربه نافذ و جراحی روی جمجمه وارد فضای ساب آراكنوئید شود[۳].
در مننژیت راجعه در اغلب موارد فضای ساب آراكنوئید، با سینوس های پارانازال، نازوفارنكس، گوش میانی و پوست ارتباط دارد [۴]. در مبتلایان به مننژیت راجعه كه علت واضحی ندارند باید به فكر رابطه فیستولی بین سینوس های اطراف بینی و فضای ساب آراكنوئید بود. فیستول معمولاً ناشی از ضربه (شكستگی قدیمی جمجمه) یا ناشی از عمل جراحی، تومور یا پروسه عفونی است كه سبب خوردگی استخوان می گردد و در موارد خیلی نادر از نقص مادرزادی ایجاد می شود. محل فیستول عموماً سینوس پیشانی، اتموئید یا صفحه غربالی است [۵].
شایع ترین علت فیستول، شكستگی بعد از ضربه سر است و در حالت شكستگی پرده های مننژ در خط شكستگی حبس شده و فوراً در معرض عفونت قرار می گیرند. یا نسج مغزی با عمل اروزیون و خوردگی به داخل یك سینوس غیر طبیعی كشیده می شود. پاتوژنز این حالت معلوم نشده است [۱].
در یك مطالعه از ۹۱ بیمار در ۴۸ مورد شكستگی وجود داشته است، شایع ترین محل شكستگی در وسط صفحه غربالی است، زیرا در این محل، غشاهای مخاطی زیرین و سخت شامه بالای صفحه غربالی بطور محكم و سفت به استخوان می چسبند، بطوریكه شكستگی استخوان همواره سبب پاره شدن غشاها می گردد. زواید خاره ای استخوان گیجگاهی نیز به هنگام ضربه آسیب دیده و شكاف ایجاد می كند كه سبب ورود عامل عفونی از گوش میانی به فضای ساب آراكنوئید می گردد و نتیجه نهایی آن رینوره مایع مغزی – نخاعی و اتوره خواهد بود [۱].
در یك مورد مننگوسل بازو- اكسی پیتال ( قاعده ای -گیجگاهی) كه با نازوفارنكس ارتباط داشته است، باعث هشت حمله مننژیت در یك پسر بچه ۱۹ ماهه شده است [۱] . علایم و نشانه های بالینی كه وجود یك فیستول مایع مغزی – نخاعی را از طریق صفحه غربالی، سینوس های هوایی دور جمجمه یا استخوان گیجگاهی مطرح می كنند شامل: احساس مزه شوری در گلو، رینوره وابسته به وضعیت (رینوره در وضعیت خوابیده به پهلو یا دمر تنها منشاء گوشی یا اسفنوئید را نشان می دهد)، آنوسمی (نشت از صفحه غربالی)، كاهش شنوایی و احساس پری در گوش (اغلب با پیدایش مایع یا حباب پشت پرده صماخ همراه است و به نشت مایع مغزی نخاعی در گوش میانی دلالت می كند) می باشند، بنابراین در هر بیماری با مننژیت راجعه باكتریایی بایستی بررسی دقیق هم از نظر نقص مادرزادی و هم بعد از ضربه به عمل آید[۳].موارد متعددی از مننژیت راجعه باكتریایی با علل مختلف از جمله ضربه سر و نقایص مادرزادی گزارش شده است ۳]- [۱.
آنچه كه از این مطالعات استنباط می شود این است كه مننژیت راجعه در فاصله های زمانی متفاوت و در یك زمینه خاص مثل عیوب آناتومیك مادرزادی و با اتیولوژی های مختلف رخ داده است. پنوموكك پاتوژن میكروبی معمول در چنین مواردی است كه در اغلب موارد از نوع سرولوژیك انواع بالاتر است كه خود نشان دهنده كثرت انواع میكروبی در بینی بالغین است ۵]-[۱.در اكثر این بیماران رینوره وجود دارد كه ممكن است گذرا باشد. در ارتباط فضای ساب اراكنوئید با سینوس های پارانازل، نازوفارنكس، گوش میانی كه در نتیجه شكستگی سینوس های پارانازال صفحه غربالی و استخوان خاره حاصل می شود، در بیش از ۸۰% موارد پنوموكك عامل مننژیت بوده است[۴].
در ارتباط فضای ساب آراكنوئید با پوست (معمولاً به همراه نقایص مادرزادی جمجمه یا سخت شامه مثل درمال سینوس جمجمه یا لومبوساكرال، درموئید كیست، میلومننگوسل) مننژیت اكثراً بوسیله باسیل های گرم منفی ایجاد می شود[۴]. علاوه بر پنوموكك، گاهی اوقات هموفیلوس آنفلوانزا و به ندرت باسیل های گرم منفی جدا شده اند[۲].۱۱% بیماران با مننژیت پنوموككی، معمولاً بیش از یك حمله مننژیت داشته اند در حالی كه این رقم در سایر میكروارگانیسم های عامل مننژیت به ۵/۰% می رسد [۳]. در هر بیمار مننژیتی كه در سابقه ضربه به سر را ذكر می كند، حتی سال ها قبل، بایستی یك بررسی دقیق و سریع جهت رد یا یافتن رینوره یا اتوره مایع مغزی-نخاعی به عمل آورد [۴]. گاهی تشخیص رینوره مایع مغزی-نخاعی مشكل است مگر اینكه یك نشانگر رادیواكتیو به داخل مایع مغزی- نخاعی تزریق شود و ظاهر شدن آن در ترشحات بینی مشاهده گردد[۵].
رینوره مایع مغزی-نخاعی را همچنین با اندازه گیری قند و كلراید ترشحات بینی می توان مشخص كرد. گلوكز ترشحات معمولی بینی كم است و اگر رینوره مایع مغزی- نخاعی وجود داشته باشد، گلوكز ترشحات بینی تقریباً معادل گلوكز مایع مغزی- نخاعی خواهد بود[۳].سی تی اسكن سطح مایع هوا یا كدورت داخل سینوس های پارانازال یا هوای داخل جمجمه را نشان می دهد و همچنین شكستگی قاعده جمجمه را كه منجر به خروج مایع مغزی – نخاعی می شود مشخص می نماید. سی تی اسكن ساژیتال برای نشان دادن و لوكالیزه كردن محل شكستگی بكار می رود. سیسترنوگرافی رادیوایزوتوپ با نشاندار گذاشته شده در منافذ سینوس ها در داخل بینی برای تعیین محل نشت و خروج مایع مغزی – نخاعی مفید است.
سی تی اسكن (CT-HR)High – Resolution با كنتراست افزایش یابنده محلول در آب (سیسترنوگرافی متریزاماید) بهترین آزمون برای تعیین محل نشت مایع مغزی – نخاعی می باشد[۶].كمبود یك یا بیشتر اجزای كمپلمان، ممكن است با سندرم مننژیت راجعه همراه باشد. در پسر بچه ای كه از حملات مكرر مننژیت راجعه رنج می برد، سطح فعالیت كمپلمان C۸ قابل اندازه گیری نبود. همین طور كاهش C۶,C۷ در بیماران دیگر گزارش شده است [۱].
در بعضی بیماران سطح فعالیت C۸,C۷,C۶,C۵ در حد نرمال است، ولی فقط نصف یا كمتر از نصف فعالیت C۹,C۴,C۳ و فاكتور B و پروپردین وجود دارد. در بعضی موارد كاهش پاسخ آنتی بادی در مقابل كپسول پلی ساكاریدی مننگوكوك های گروه A و C یافت شده است [۵].اختلالات دیگر سیستم ایمنی كه اغلب با مننژیت راجعه همراهند، شامل اسپلنكتومی، هیپوگاماگلبولینمی، لنفوم، لوسمی، هموگلوبینوپاتی ها و اختلالات سیستم كمپلمان می باشد. در بعضی موارد هیچ گونه عیب آناتومیك یا فونكسیونل پیدا نمی شود[۴].
برخی از علل نادر غیر باكتریال مننژیت راجعه شامل مننژیت مولاره، سندرم بهجت، سندرم كیاناكی- هارادا، ساركوئیدوز و لوپوس اریتماتوز سیستمیك می باشند۳]-[۲.پیش آگهی مننژیت راجعه به طور قابل توجهی خوب است و مرگ و میر آن كمتر از مننژیت پنوموككی عادی است. با وجود این واكسیناسیون بیماران با واكسن پنوموكك جایز است [۵].
در اغلب بیماران با اتوره یا رینوره مایع مغزی-نخاعی متعاقب ضربه حادسر، نشت مایع در عرض یك تا دو هفته قطع می شود. رینوره پایدار و مداوم برای بیش از ۴ تا ۶ هفته به جراحی ترمیمی نیاز دارد. در این صورت تجویز مداوم پنی سیلین نه تنها از مننژیت پنوموككی جلوگیری نمی كند، بلكه سبب بوجود آمدن فرم های مقاوم ارگانیسم به پنی سیلین خواهد شد[۳].اقدام برای نشان دادن رینوره مایع مغزی- نخاعی باید بعد از فروكش كردن عفونت حاد بعمل آید و در صورت وجود فیستول عمل جراحی ترمیمی صورت گیرد[۵].
روش های جدیدتر عمل جراحی از طریق سینوس اتموئید جهت ترمیم صفحه غربالی یا نقص سخت شامه سینوس اسفنوئید، با موفقیت شایانی به كار رفته است و نتیجه بهتری از نظر مرگ و میر نسبت به كرانیوتومی داشته است[۳]. هدف نهایی علاوه بر درمان مننژیت با آنتی بیوتیك اختصاصی پیدا كردن محل نقص آناتومیك و جراحی ترمیمی است[۲].
دكتر محرم&#۶۱۴۷۲;آقابالائی۱
منابع
۱- Christie AB. Infectious Diseases, Epidemiology and Clinical Practice, ۶th ed. Philadelphia: Lippincott, ۱۹۹۸: ۸۷۵.
۲- Weatherall DJ, Gledingham JG, Warrell DA. Text Book of Medicine. London: Oxford, ۱۹۸۹: ۲۱-۵۱,۶۳.
۳- Kennethl KR. Tyler: Bacterial Meningitis, In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, ۱۵th ed. Philadelphia: Lippincott, ۲۰۰۱: ۲۴۶۲-۷.
۴- Tunkel AR, Scheld WM. Acute Meningitis, In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, ۵th ed. ۲۰۰۰: ۹۵۹-۹۷.
۵- Morton N. Swarts Cecil Text Book of Medicine, ۲۱ st ed. Philadelphia: W.B Saunders Co, ۲۰۰۰: ۱۶۴۵-۵۴.
۶- Tunkel AR. Bacterial Meningitis, ۱ st ed, Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, ۲۰۰۱: ۲۴-۱۱۵.
Magnetic Resonance Imaging [۱]
Mondini [۲]
منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل


همچنین مشاهده کنید