بررسی دیسپلازی سرویکس در ۵۰۰۰ نمونه پاپ اسمیر در شهرستان اردبیل

● مقدمه
سرویكس در لاتین به معنای گردن بوده و قسمت باریك و دمی ترین بخش رحم می باشد[۱].كلمه Plasia به معنی رشد است و دیسپلازی سرویكس حاكی از اختلال رشد اپیتلیوم پوشاننده سرویكس می باشد. دیسپلازی سرویكس حالتی است كه با پیدایش سلول های غیر طبیعی شامل سلول های سرطانی و پیش سرطانی در اپیتلیوم سرویكس مشخص می شود[۱].
ایده بیماری پیش تهاجمی سرویكس در سال ۱۹۴۷ عنوان شد [۲]. مطالعات بعدی نشان داد كه اگر ضایعه درمان نشود می تواند به سوی سرطان سرویكس پیشرفت كند [۳]. مطالعات مختلف نشان داده است كه حدود ۵% از این ضایعات می تواند به سمت سرطان سرویكس پیشرفت كند[۱].
بهبود ارزیابی سیتولوژیك به تعیین ضایعه پیشتاز كه دیسپلازی نامیده می شد منجر گردید. دیسپلازی سرویكس اغلب اوقات علامتی ندارد ولی ممكن است همراه زگیل های تناسلی و خونریزی غیر طبیعی، لكه بینی بعد از مقاربت، ترشح واژینال و درد پشت و یا حین یك آزمایش پاپ اسمیر كشف گردد[۴].
كلیه علل دیسپلازی سرویكس شناخته شده نیستند. مطالعات مختلف ارتباط بین HPV[۱] ، سیگار، زگیل های تناسلی، شروع زود فعالیت جنسی (كمتر از ۱۸ سالگی)، شركای جنسی متعدد و داشتن شریك جنسی كه سابقه تماس و مقاربت با فرد مبتلا به سرطان سرویكس را داشته است را با بروز این حالت گزارش كرده اند ۷]-[۵، همچنین مصرف طولانی مدت OCP[۲] ، تولد از مادر با سابقه تماس با DES[۳] در طول دوران بارداری و نیز كمبود تغذیه ای فولات، ویتامین A، بتا كاروتن، سلنیوم، ویتامین E و C در رژیم غذایی را نیز در ابتلای به دیسپلازی سرویكس موثر دانسته اند ۱۰]-[۸.
پاپ اسمیر یا آزمایش پاپ یك روش سیتولوژیك می باشد كه برای اولین بار در سال ۱۹۴۱ توسط پاپانیكولائو ابداع گردید و بر اساس نمونه برداری از سرویكس زنان و تهیه گسترش و مشاهده مستقیم زیر میكروسكوپ می باشد[۱۱] پاپ اسمیر هم اكنون به عنوان آزمایش معمول برای غربالگری در زنان استفاده می شود.
تقسیم بندی اختلالات اسمیر طی چند دهه اخیر از زمانی كه برای اولین بار توسط پاپانیكولائو [۴] توصیف شد، تغییر یافته است. ایده نئوپلازی داخل اپیتلیالی سرویكس یا CIN[۵] كه توسط ریچارت[۶] ارایه گردید نشان داد كه همه دیسپلازی ها می توانند بطور بالقوه به طرف سرطان پیشرفت كنند ۱۲]و[۱۳. بر این اساس دیسپلازی سرویكس به سه دسته كلی شامل:(‌ CIN۱ (Dysplasia Mild كه فقط تعداد كمی از سلول ها غیر طبیعی اند. (CIN۲ ( Moderate Dysplasia كه سلول های غیر طبیعی تقریباً دو سوم ضخامت سطح لایه های سرویكس را شامل می شوند و( CIN۳ ( Severe Dysplasia كه در كل ضخامت سرویكس سلول های غیر طبیعی دیده می شود ولی سلول ها هنوز به زیر غشای پایه گسترش نیافته اند تقسیم گردید[۱۲].
در سال ۱۹۸۸ در بتسدا تقسیم بندی جدیدی پیشنهاد گردید كه سلول های دیسپلاستیك را به دو دسته كلی LSIL[۷] و HSIL[۸] تقسیم كرد [۱۴]. سپس این تقسیم بندی بارها مورد تجدید نظر قرارگرفت تا اینكه سیستم بتسدا در سال ۲۰۰۱ ارایه گردید [۱۵]. هدف از مطالعه حاضر كه با بررسی و مطالعه ۵۰۰۰ مورد پاپ اسمیر به انجام رسید ارزیابی میزان و انواع دیسپلازی سرویكس در شهرستان اردبیل بوده است.
● روش كار
این مطالعه یك مطالعه توصیفی- مقطعی بود كه پس از تهیه و تدوین پرسشنامه با مراجعه به مراكز بهداشتی و كلینیك های آسیب شناسی سطح شهر اردبیل از میان ۸۲۴۹ نمونه پاپ اسمیر گرفته شده از ابتدای سال ۱۳۸۲ تا مرداد ماه سال ۱۳۸۳، ۵۰۰۰ نمونه پاپ اسمیر تهیه شده از زنان مراجعه كننده به مراكز بهداشتی درمانی اردبیل به صورت تصادفی انتخاب گردید، همچنین قسمتی از مطالعه ( از ابتدای سال ۱۳۸۲ لغایت مرداد ۱۳۸۳) به صورت آینده نگر انجام شد. لازم به ذكر است كه از سیستم CIN جهت تقسیم بندی موارد دیسپلازی استفاده شد.
اطلاعات لازم و نیز نتیجه پاپ اسمیر تایید شده توسط متخصصین آسیب شناسی در پرسشنامه ثبت گردید و تجزیه و تحلیل داده ها توسط نرم افزار SPSS صورت گرفت.
● یافته ها
از ۵۰۰۰ مورد پاپ اسمیر بررسی شده، ۳۲۶۱ مورد ( ۲/۶۵%) از مراكز بهداشت و ۱۷۳۹ نفر (۸/۳۴%) از مراكز بیمارستانی و خصوصی ارجاع شده بودند. از نظر سنی بیشترین موارد در گروه سنی ۲۶ تا ۳۵ سال (۳/۳۲%) قرار داشتند.
از ۵۰۰۰ مورد پاپ اسمیر بررسی شده ۱۱۵۴ مورد ( ۱/۲۳%) طبیعی و ۳۸۴۶ مورد ( ۹/۷۶%) حداقل یك نوع اختلال در پاپ اسمیر داشتند كه از این میزان ۵/۷۳% موارد تغییرات سلولی خوش خیم [۹] و ۴/۳% درجاتی از ناهنجاری سلول پوششی[۱۰] را داشتند.دیسپلازی سرویكس كه بررسی اصلی مطالعه حاضر بوده است در ۱۲/۱% بیماران ( ۵۶ مورد از ۵۰۰۰ مورد)گزارش شده است.
● بحث
از ۵۰۰۰ مورد پاپ اسمیر بررسی شده در مطالعه حاضر ۱۱۵۴ مورد ( ۱/۲۳%) طبیعی و ۳۸۴۶ مورد (۹/۷۶% ) حداقل یك نوع اختلال در پاپ اسمیر داشتند. دیسپلازی سرویكس در ۱۲/۱% بیماران یعنی ۵۶ مورد از ۵۰۰۰ نمونه گزارش شد.شیوع دیسپلازی سرویكس در امریكا و بر اساس پاپ اسمیر ۱۲-۲ درصد گزارش شده است كه این شیوع در مناطق مختلف جهان بسیار متفاوت است[۱۶].در مطالعه آباتی[۱۱] در سال ۱۹۸۶ در بمبئی هند كه بر روی ۲۳۰۰ مورد صورت گرفت میزان كلی دیسپلازی سرویكس ۱% گزارش شده است. این در حالی است كه CIN۱ ۷۸/۰% ، CIN۲ ۱۷/۰% و CIN۳ ۰۴/۰% موارد را تشكیل می داده اند[۱۷].
در مطالعه بلك [۱۲] و همكاران شیوع كلی دیسپلازی سرویكس در۳۴۰۰ زن ۱۸ تا ۶۵ ساله مورد بررسی، ۲/۱% گزارش شده است[۱۸].در مطالعه مشابهی در شمال اسكاتلند شیوع دیسپلازی سرویكس در زنان مورد مطالعه ۴/۰%‌ بدست آمده است [۱۹].فولن [۱۳] در سال ۱۹۹۶ و در فیلادلفیا ۱۲۰۰ زن را از نظر نتیجه پاپ اسمیر بررسی و شیوع دیسپلازی سرویكس را ۱% گزارش كردند. در این مطالعه CIN۱ ۶۸/۰% ، CIN۲ ۵۴/۰% و CIN۳ حدود ۱/۰% بوده است[۲۰].
نتایج مطالعه حاضر با مطالعات مشابه صورت گرفته در ایران نیز مشابهت دارد به طوریكه در مطالعه توتونچیان در كاشان كه بر روی ۱۰۰۰ مورد پاپ اسمیر صورت گرفته بود و میزان كلی دیسپلازی سرویكس ۱% [۲۱] و در مطالعه حسینی كه بر روی ۱۰۰۰ پاپ اسمیر انجام گرفت میزان دیسپلازی سرویكس حدود ۸/۱% گزارش گردیده است [۲۲].
نكته دیگری كه از این مطالعه بدست می آید شیوع بالاتر CIN۱ نسبت به CIN۲ و CIN۳ می باشد كه در مطالعه آباتی در بمبئی هند و فولن در فیلادلفیا نیز نتیجه مشابه بدست آمده است ۱۷]و[۲۰.با نگاهی به مطالعات صورت گرفته مذكور به نظر می رسد شیوع بدست آمده در مطالعه حاضر تقریباً هم ردیف با مطالعات مشابه بوده هر چند كه محدوده بدست آمده برای میزان این شیوع در نقاط مختلف جهان بین ۴/۰% تا ۱۲% متغیر بوده است.

دكتر فرناز اهدایی وند۱، دكتر محمد تقی نیك نژاد۲، نیره امینی ثانی۳، دكتر مهدی چینی فروش۴
منابع
۱- Ryan KJ. Kistners Gynecology & Womens Health, ۷th ed. St. Louis: Mosby Inc,۱۹۹۹: ۱۰۳.
۲- ویلسون آر، كارینگتون آی آر. بیماری های زنان و زایمان، ترجمه نور علی، جلد دوم، چاپ سوم، تهران: نشر علوم دانشگاهی، سال ۱۳۷۹،‌ صفحات ۵۶۶ تا ۵۶۹.
۳- Vooijs PG, Elias A, Veling S. Relationship between the diagnosis of epithelial abnormalities and the composition of cervical smears. Acta Cytol. ۱۹۸۵ May; ۲۹(۳): ۳۲۳-۸.
۴- Hudson T. Cervical atypia, dysplasia and carcinoma in situ. Townsend Letter for Doctors and Patients. ۱۹۹۲; ۱۰۲: ۳۲-۴۱.
۵- Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical- cancer screening: a prospective study. Lancet. ۱۹۹۹ Jul; ۵۴(۹۱۲): ۲۰- ۵.
۶- Trevathan E, Layde P, Webster LA. Cigarette smoking and dysplasia and carcinoma in situ of the uterine cervix. JAMA. ۱۹۸۳ Jul; ۲۵۰(۴): ۴۹۹-۵۰۲.
۷- Montz FJ, Monk BJ, Fowler JM, Nguyen L. Natural history of the minimally abnormal Papanicolaou smear. Obstet Gynecol. ۱۹۹۲ Sep; ۸۰(۳pt۱): ۳۸۵-۸.
۸- Ursin G, Peters RK, Henderson BE. Oral contraceptive use and adenocarcinoma of cervix. Lancet. ۱۹۹۴ Nov; ۳۴۴(۸۹۳۴): ۱۳۹۰-۴.
۹- Kwasniewska A, Tukendorf A, Semczuk M. Foliate deficiency and cervical intraepithelial neoplasia. Eru J Gynaecol Oncol. ۱۹۹۷; ۱۸(۶): ۵۲۶-۳۰.
۱۰- Devet HC, Knipsxhild PG, Willebrand D, Schouten HJ, Sturmans F. The effect of beta-carotene on the regression and progression of cervical dysplasia: a clinical experiment. J Clin Epidemiol. ۱۹۹۱; ۴۴(۳): ۲۷۳-۸۲.
۱۱- Papanicolaou GN, Traut HF. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Arch Pathol Lab Med. ۱۹۹۷ Mar; ۱۲(۳): ۲۱۱-۲۴.
۱۲- Richart RM. Influence of diagnostic and therapeutic procedures the distribution of cervical intra-epithelial neoplasia. Cancer. ۱۹۶۶ Nov; ۱۹(۱۱): ۱۶۳۵-۸.
۱۳- Richart RM, Joes HW, Reid R. Classification and interpretation of Pap smears. Am Coll Obstet Gynecol Update. ۱۹۹۳; ۱۸(۱۰): ۱-۹.

۱۴- National Cancer Institute. The ۱۹۸۸ Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnosis. National Cancer Institute Workshop. JAMA. ۱۹۸۹; ۲۶۲(۷): ۹۳۱.
۱۵- Smith JH. Bathesda ۲۰۰۱. Cytopathology. ۲۰۰۲ Feb; ۱۳(۱): ۴-۱۰.
۱۶- American Cancer Society. Dysplasia/cancer of cervix, screening, Inter pretation, Treatment. ۲۰۰۰. Full text available from: http://www.Asccp.Org/guidelines.
۱۷- Abati A. Cervix dysplasia and management of cervical cytology. ۱۹۸۶, India full text available from: http://www.Asccp.Org/ guidelines.
۱۸- Black B, Wolf K. Now finding about cervix dysplasia and cancer, American center society, ۱۹۹۳. Full text available from: http://www.Asccp.Org/guidelines.
۱۹- Macgregor B. Diagnosis and management of cervix dysplasia. J Lower Gen Tract Dis. ۱۹۹۶; ۲:۳۲.
۲۰- Follen M. Bethesda classification and abnormal cervical cytology. JAMA. ۱۹۹۶; ۲۸۴: ۷۲۹.
۲۱- توتونچیان فائزه. بررسی ارتباط سن ازدواج و تعداد زایمان ها با ضایعات سرویكس در سه درمانگاه شهر كاشان در بررسی سال ۱۳۷۵، پایان نامه تحصیلی دوره دكترای پزشكی، دانشگاه علوم پزشكی كاشان، سال ۱۳۷۵.
۲۲ -حسینی مریم. بررسی میزان سرویسیت و دیسپلازی در ۱۰۰۰ مورد پاپ اسمیر، پایان نامه تحصیلی دوره دكترای پزشكی، دانشگاه علوم پزشكی كاشان، سال ۱۳۷۶.
[۱] Human Papillomavirus
[۲] Oral Contraceptive Pill
[۳] Diethylstilbestrol
[۴] Papanicolaou
[۵] Cervical Intraepithelial Neoplasia
[۶] Richart
[۷] Low Grade Squamous Intra-epithelial Lesion
[۸] High Grade Squamous Intra-epithelial Lesion
[۹] Benign Cellular Changes
[۱۰] Epithelial Cell Abnormality
[۱۱] Abati
[۱۲] Black
[۱۳] Follen

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل