مقایسهٔ کلینیکی دو روش مکانیکی و شیمیایی – مکانیکی در برداشت پوسیدگی عمیق عاجی

● مقدمه
در مطالعات قبلی بخوبی مشخص شده است كه با روشهای معمول، برداشت پوسیدگی توسط وسایل برنده چرخشی یا دریل کردن عمقیترین لایه پوسیدگی كه فاقد میكروارگانیسم می‌باشد، خصوصاً در پوسیدگیهایی با روند حاد به علت نرمی برداشته می‌شود.(۱-۳)، این مسئله در درمان دندانهایی با پوسیدگی عمیق احتمال باز شدن پالپ دندان را حین برداشت كامل پوسیدگی بالا خواهد برد.
تحقیقات جدید نشان داده‌اند كه كاربرد دای نشانگر پوسیدگی نیز جهت تشخیص عاج عفونی دقیق نبوده و نواحی كم مینرالیزه (عفونی یا غیرعفونی مانند بافت عاجی سالم اطراف پالپ) را رنگ می‌نماید.(۴-۶)
روشهای شیمیایی- مكانیكی برداشت پوسیدگی از جمله روشهای محافظه‌كارانه حذف پوسیدگی بوده كه به تازگی مورد توجه فرار گرفته‌اند. در این راستا سیستم‌های به نامCarisolv TM و به تازگی Carisolv-۲ به بازار عرضه شده است. این سیستم‌ها به طور شیمیایی باعث شكسته شدن و تخریب شبكهٔ كلاژنی عاج پوسیده (كلاژن دناتوره) گردیده، از این رو به طور انتخابی تنها بر روی قسمتهایی از پوسیدگی كه برداشت آن ضروری می‌باشد، یعنی عاج عفونی تأثیر و آن را حل می‌نماید.(۷-۱۱)، به همین دلیل افرادی كه دارای تألیف می‌باشند معتقدند استفاده از کاریسولو به حفظ حیات پالپ در دندانهایی با پوسیدگی عمیق كمك خواهد كرد. از مزایای دیگر آن بی سر و صدا بودن و راحتی خیلی زیاد بیمار است كه معمولاً تجربه‌اش را بدون درد توصیف می‌كند.(۱۲-۱۴)، به هر حال كار با آن در مقایسه با روش معمول مكانیكی خیلی وقت گیر و پرهزینه می‌باشد.(۱۴-۱۶)، در رابطه با مقایسهٔ دو روش در برداشت كامل پوسیدگی نیز در پاره‌ایی از مطالعات باقیماندن بیشتر پوسیدگی متعاقب كاربرد کاریسولو (به عنوان تنها روش برداشت پوسیدگی) در مقایسه با روش مكانیكی گزارش شده است.(۱۰، ۱۵، ۱۷-۱۸) در صورتی كه در پاره‌ایی از مطالعات دیگر تفاوتی گزارش نشده است(۱۹-۲۰) از نظر باكتری‌های قابل كشت پس از هر دو روش نیز نظرهای متفاوتی وجود دارد.(۲۱،۱۶)
با توجه به اهمیت حفظ هر چه بیشتر ساختمانهای دندانی و حیات پالپ در دندانهایی با پوسیدگی عمیق، در این مطالعه قرار شد تا با تلفیق دو روش یعنی كاربرد وسایل برنده چرخشی در برداشت پوسیدگی ازروی دیواره‌های دور از پالپ و كاربرد وسایل برنده چرخشی در برداشت پوسیدگی از روی دیواره‌های دور از پالپ، هم احتمال باز شدن پالپ و هم وقت و هزینهٔ صرف شده توسط کاریسولو كاهش داده شود.
● روش بررسی
مطالعهٔ حاضر یك مطالعه بالینی یک سوكور و تصادفی بود كه در آن دو روش برداشت پوسیدگی (یكی به عنوان كنترل) هر كدام در افراد مجزا انجام و مقایسه شدند.چهل فرد از بین مراجعان به دانشكده دندانپزشكی دانشگاه گـیلان با میانگــین سنی ۸ &#۶۱۶۱۷;۲۴ سـال که واجـد شرایـط زیر بودند، وارد مطالعه شدند.
دارا بودن حداقل یك دندان خلفی با پوسیدگی پروگزیمالی یا اكلوزالی عمیق و یا یك دندان قدامی با پوسیدگی پروگزیمالی عمیق (ضخامت ۱-۵/۰ میلی‌متر عاج باقیمانده تا پالپ در عمیقترین ناحیه در كلیشهٔ رادیوگرافی)، عدم وجود تاریخچه‌ایی از درد شدید، طولانی و خود به خودی، تغییرات رادیوگرافیک و حساسیت به آزمونهای، پری‌اپیكال همچنین وجود واکنش نرمال دندان به آزمونهای حرارتی و الكتریكی. جهت حذف هر گونه عوامل مخدوش كننده دندانهایی كه به آزمایش گرما و سرما دیرتر از دندانهای شاهد جواب داده و یا دوام درد حداكثر بیش از ۱۵ ثانیه پس از حذف محرك داشتند، وارد مطالعه نمی‌شدند.
از بیماران واجد شرایط پس از دادن اطلاعات كافی در مورد نحوه عمل و خصوصیات مواد و شرایط پس از کار، رضایت‌نامه كتبی حاصل و به طور تصادفی در یكی از دو گروه A یا B قرار گرفتند. عمل كننده در همهٔ موارد یك نفر بود و به طور عملی در رابطه با نحوه برداشت پوسیدگیهای عمیق، آموزشهای لازم را دیده بود.
در هر دو گروه پس از تراش حدود خارجی حفره با فرز فیشور شمارهٔ ۵۶ و هندپس با سرعت بالا همراه با خنك كننده آب و هوا، برداشت پوسیدگی از دیواره‌های دور از پالپ توسط فرز راند كارباید با اندازه مناسب (معمولاً شماره شش با قطر دو میلی‌متر) و هندپس با سرعت پایین انجام گرفت. لازم به ذكر است كه در هر مورد از فرزی نو استفاده گردید. سپس در نمونه‌های گروه A (كنترل) مطابق معمول پوسیدگی از دیواره‌های مجاور پالپ نیز لایه لایه با درشتترین فرزی كه در حفره جای می‌گرفت، برداشته شد و مرتباً حفره از جهت وجود یا عدم وجود پوسیدگی یا باز شدن پالپ با سند توسط عمل كننده كنترل می‌شد. برداشت پوسیدگی تا احساس سختی همهٔ سطوح با كاربرد سند ادامه می‌یافت.
در گروه B، برداشت پوسیدگی در دیواره‌های مجاور پالپ توسط ژل Carisolv TM (Medi Team, Sweden) و مطابق دستور كارخانه، انجام گرفت. این عمل آنقدر تكرار می‌شد تا دیگرژل به ‌حالت كدر در نیاید و با سند نرمی احساس نشود.
جهت كورسازی ارزیاب از گروه درمانی دندان مربوطه ضمن عدم حضور ارزیاب در طی مراحل كار و یكسان‌سازی وسایل و مواد مصرفی در محیط كار، همچنین عمل كننده موظف شد كه در حفره دندانهای گروه A پس از پایان برداشت پوسیدگی مقدار كمی ژل صورتی رنگ کاریسولو را قرار داده و سپس شستشو دهد تا ارزیاب از بقایای رنگ صورتی یا مواد و وسایل اطراف عمل كننده گروه درمانی را تشخیص ندهد.
در هر دو گروه پس از ارزیابی حفرات توسط ارزیاب و قطعی شدن برداشت پوسیدگی، طرح مقاوم و گیردار حفره ایجاد و سپس در تمامی حفرات دایكال در عمیقترین قسمت حفره و گلاس آینومر نوری با ضخامت تقریبی یك میلی‌متر روی دایكال و كمی حواشی آن قرار گرفته و ترمیم گردید. تمامی ترمیمها روز بعد پرداخت شدند.
▪ نكات قابل توجه حین كار و پس از آن شامل موارد زیر بودند:
الف) بازشدن یا نشدن پالپ.
ب) ارزیابی حفره‌ها از جهت برداشت کامل پوسیدگی پس از اتمام كار عمل كننده. ملاك كار گیر نكردن سند در عاج و عدم وجود احساس Tag - Back بود.(۵، ۱۲)
ج) احتساب زمان صرف شده جهت برداشت كامل پوسیدگی برای هر دندان توسط عمل كننده. این زمان پس از ایجاد حفره دسترسی به پوسیدگی محاسبه شده و شامل تمامی مراحل تا حذف كامل پوسیدگی بود.
د) بررسی وضعیت سلامت پالپ پس از درمان در دو مقطع زمانی سه هفته و سه ماه، جهت این کار ابتدا پالپ از نظر سلامتی به چهار وضعیت (نرمال، هایرسنستیو، ...) مطابق جدول ۱ تقسیم‌بندی شد. (درجات ۱-۵) که هر وضعیت براساس سمپتوم‌ها و نشانه‌های حاصل از آزمونهای حیاتی، مطابق جدول مذکور تعریف می‌شوند. سپس در هر بیمار با پر کردن پرسشنامه به جمع‌آوری سمپتوم‌ها و ثبت یافته‌های حاصل از آزمونهای تشخیصی، اقدام و یافته‌ها در هر یک از موارد با یکی از وضعیتها (درجات ۱-۵ از وضعیتهای حیاتی پالپ) تطبیق داده می‌شدند.
هـ) اندازه گیری متوسط مقدار و هزینه ماده کاریسولو
مصرف شده برای هر بیمار که توسط اندازه‌گیری مقدار و هزینهٔ كل ماده مصرف شده برای بیست مورد و تقسیم آن به تعداد موارد انجام می‌گرفت.
داده‌ها با آزمون X۲ از جهت مقایسه حذف كامل پوسیدگی، باز شدن یا نشدن پالپ و پیامدهای پس از درمان، تجزیه و تحلیل شده و مقایسهٔ متوسط زمان مصرف شده با آزمون Mann-Whitney انجام گرفت.
● بحث
در این مطالعه انتخاب نمونه‌ها براساس عمق پوسیدگی (كه توسط دو نفر از روی رادیوگرافی مورد تأیید قرار گرفت)، وضعیت سلامتی پالپ، علائم و سمپتوم‌های كلینیكی و یافته‌های رادیوگرافیك بود كه با توجه به شرایط ورود مطالعه سعی بر حذف موارد پولپیت‌های غیرقابل برگشت در اثر پوسیدگی و نكروز پالپ به عمل آمد. گرچه ارتباط مستقیمی بین دردهای پالپی و وضعیت هیستولوژیكی پالپ وجود ندارد، آزمایشات میكروسكوپیك در مورد دندانی كه دارای دردهای متوسط تا شدید، درازمدت و عودكننده بوده نشان داده است كه آسیب وارده به پالپ غیرقابل برگشت می‌باشد. همچنین دردهای شدید با تداوم بیش از ۱۵ ثانیه در اثر گرما یا سرما و یا خود به خودی بودن درد معمولاً نشان‌دهنده التهاب غیرقابل برگشت پالپ است(۲۲-۲۳) در این مطالعه تمامی آزمونهای پالپ و پری‌اپیكال در مقایسه با دندانهای سالم مشابه با دندان مورد نظر (به عنوان كنترل) تفسیر گردیدند. در رابطه با محل پوسیدگی نیز بجز یک مورد که در پروگزیمال دندان قدامی قرار داشت و تصادفاً در گروه B قرار گرفت تمامی موارد در پروگزیمال دندانهای خلفی بودند که البته در نحوه توزیع نمونه در دو گروه توجهی به مزیال یا دیستال قرار دشتن حفره یا شمارهٔ دندان و محل آن در فک نگردید که می‌بایست در مطالعات بعدی مد نظر قرار بگیرد.
در این مطالعه باز شدن پالپ طی مراحل برداشت پوسیدگی در سه مورد از گروه A و در گروه B، پس از حذف كامل پوسیدگی در یك مورد مشاهده شد. دلایل احتمالی عدم وجود تفاوت مهم آماری را می‌توان كم بودن نمونه‌ها به دلیل شرایط بسیار مشكل ورود به مطالعه و همچنین آموزشهای عملی اولیه عمل كننده در جهت اجتناب از باز كردن پالپ دندان طی مراحل برداشت پوسیدگی توسط وسایل چرخشی در حفرات با پوسیدگی عمیق دانست. به هر حال با وجود دقت و احتیاط لازم باز در گروه A موارد بیشتری باز شدن پالپ دیده شد. با اینكه از مطالعات گذشته، آماری در رابطه با احتمال باز شدن پالپ در برداشت پوسیدگیهای عمیق بدست نیامد به نظر می‌رسد كه تنها وجود یك مورد باز شدن پالپ از بیست دندان كار شده در گروه B در حفرات عمیق نتیجه رضایت‌بخشی باشد. بهر حال لزوم انجام یك مطالعه Longitudinal در این باره پیشنهاد می‌شود.
یكسان بودن دو روش از نظر كیفیت برداشت پوسیدگی مطابق بر پاره‌ایی از مطالعات قبلی می‌باشد (۱۹-۲۰) طبق نظر Ericson (۲۴) در صورت استفاده از سند جهت امتحان درجهٔ سفتی یا نرمی بافت به همراه توجه به كدر شدن یا نشدن محلول پس از كاربرد، تفاوتی بین دو روش مكانیكی و كمومكانیكی از نظر كیفیت برداشت پوسیدگی نمی‌باشد. در رابطه با زمان صرف شده جهت حذف پوسیدگی در دو روش مذكور آمار ارائه شده غالباً مربوط به حفرات كوچك با حداقل پوسیدگی می‌باشد ولی در مقایسه، كاربرد کاریسولو در اكثر مطالعات صرف زمان بیشتری را به دنبال داشته است(۱۰،۲۴-۲۵) در مطالعهٔ حاضر نیز با اینكه انتظار كوتاه شدن زمان می‌رفت ولی باز زمان صرف شده به طور قابل توجهی نسبت به گروه A بیشتر بود كه البته می‌تواند به علت عدم آشنایی كافی در كاربرد ماده باشد. طبق اظهار نظر افرادی كه تجربه كافی در كار با این ماده پیدا كرده‌اند، تنها پس از ۱۵-۲۰ مورد كار با این ماده، عمل كننده تجربه كافی یافته و زمان معادل روش كاربرد وسایل چرخشی خواهد شد. البته باید توجه داشت كه در درمان ضایعات عمیق طولانی شدن زمان كار در مقایسه با زمانی كه جهت درمان ریشه یا درمانهای پیچیده تاجی صرف خواهد شد قابل تحمل است.
در مطالعهٔ حاضر مقدار مصرفی کاریسولو و هزینهٔ آن جهت درمان هر دندان با اینكه حفرات بسیار بزرگ بودند، كاهش فاحشی نسبت به مطالعات قبلی داشت كه این امر مرهون تلفیق دو روش دریل کردن و كاربرد کاریسولو در گروه B بود. در حفرات كوچك Ericson مقدار متوسط ۴۵/۰ میلی‌لیتر برای هر دندان و Maragakis، ۵۶/۰ میلی‌لیتر را گزارش كرده‌اند كه به ترتیب هزینه ژل مصرفی آن در ایران شصت و هفت هزار و هشتاد و چهار هزار ریال می‌باشد. در صورتی كه در این مطالعه با وجود پوسیدگی زیاد، متوسط ژل مصرف شده برای هر دندان ۱۷/۰ میلی‌لیتر بود كه به طور متوسط حدود بیست و پنج هزار ریال هزینهٔ اضافی نسبت به روش معمول در بردارد. در رابطه با ارزیابی پس از درمان در دو مقطع سه هفته و سه ماه، رضایت‌بخش بودن نتایج و سیر بهبود در موارد حساسیتهای پس از ترمیم، در هر دو گروه پس از سه ماه، نشانهٔ صحیح بودن انتخاب بیماران و همچنین مناسب بودن مقطع زمانی سه ماهه جهت ارزیابی مجدد است. بهر حال در این مطالعه دو روش مذكور تفاوتی در تحریكات وارده بر پالپ و حساسیتهای پس از كار نشان ندادند. اگر پاره‌ایی از تحریكات وارده بر پالپ را به تحریكات مكانیكی و حرارتی حاصل از كاربرد فرزها نسبت داده شود. در این مطالعه به علت برداشت كمومكانیكال پوسیدگی تنها در قسمتهای عمیق پاراپالپال در گروه B، تفاوت فاحشی بین دو گروه، مشاهده نگردید، ضمن اینكه دیگر شرایط كاری كه بعضاً هم محرك پالپ می‌باشند در دو گروه مشابه بود.
● نتیجه گیری
بر طبق نتایـج این مطالعـه، کاربرد کاریسـولو جهــت حذف پوسیدگی از دیواره‌های مجاور پالپ در پوسیدگیهای عمیق عاجی علی‌رغم صرف هزینه و زمان بیشتر، برتری مهمی به روش معمول نشان نداد. البته با توجه به کم بودن نمونه‌ها تحقیقهای بعدی در این زمینه با استفاده از نتایج این مطالعه به عنوان پایلوت، توصیه می‌گردد.

دكتر فریده دارابی*
دكتر ندا كیارستمی**
*- استادیار گروه آموزشی ترمیمی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی گیلان.
**- دندانپزشك.
تشكر و قدردانی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی گیلان به انجام رسید كه بدین وسیله از ایشان تشكر و قدردانی می‌گردد.
REFERENCES
۱. Fusayama T. Clinical guide for removing caries using a caries-detecting solution. Quintessence ۱۹۸۸ Jun;۱۹(۶): ۳۹۷-۴۰۱.
۲. Fusayama T. A simple painfree adhesive restorative system by minimal reduction and total etching. Tokyo. Ishiyaku Euro America; ۱۹۹۳,Chapt.۱:۱۰-۲۰.
۳. Banerjee A, Watson TF. Dentin caries excavation: A review of current clinical techniques. Br Dent J. ۲۰۰۰ May; ۱۸۸(۹):۴۷۶-۸۲.
۴. Yip HK, Stevenson AG, Beeley JA. The specificity of caries detector dyes in cavity preparation. Br Dent J. ۱۹۹۴ Jun; ۱۷۶(۱۱):۴۱۷-۲۱.
۵. Kidd EAM, Joyston-Bechal S, Beighton D. The use of a caries detector dye during cavity preparation: A microbiological assessment. Br Dent J. ۱۹۹۳ Apr;۱۷۴(۷):۲۴۵-۲۵۸.
۶. Ansari G, Beeley JA, Reid JS, Foye RH. Caries detector dyes an invitro assessment of some new componds. J Oral Rehabil. ۱۹۹۹ Jun;۲۶(۶):۴۵۳-۸.
۷. Hannig M. Effect of carisolv solution on sound, demineralized and denatured dentin - an ultrastructral investigation. Clin Oral Investig. ۱۹۹۹ Sep;۳(۳):۱۵۵-۹.
۸. Hannig M, Hoth W. Ultrastructural investigation of dentinal surfaces exposed to carisolv solution. J Dent Res. ۲۰۰۰ Jan;۷۹(۱):۲۷۶ Abstract ۱۰۶۳.
۹. Toffenetli F. Advances in operative dentistry. Chicago: Quintessence; ۲۰۰۱,Chapt.۶:۸۹-۱۰۵.
۱۰. Maragakis GM, Hahn P, Hellwing E. Clinical evaluation of chemomechanical caries removal in primary molars and its acceptance by patients. Cavies Res. ۲۰۰۱ May-Jun;۳۵(۳):۲۰۵-۱۰.
۱۱. Ziskind D, Kupietzky A. First choice treatment alternatives for caries removal using the chemomechanical method. Quintessence Int. ۲۰۰۵ Jan;۳۶(۱):۹-۱۴.
۱۲. Dammaschke T, Stratmann U, Mokrys K. Reaction of sound and demineralised dentin to carisolv in vivo and in vitro. J Dent. ۲۰۰۲ Jan;۳۰(۱):۵۹-۶۵.
۱۳. Munshi AK, Hedge Am, Shetty PK. Clinical evaluation of carisolv in chemomechanical removal of carious dentin. J Clin Pediater Dent. ۲۰۰۱ Fall;۲۶(۱):۴۹-۵۴.
۱۴. Beeley GA, Yip HK, Stevenson AG. Chemomechanical caries removal, A review of the techniques and the latest developments. Br Dent J. ۲۰۰۰Apr;۱۸۸(۸):۴۲۷-۳۰.
۱۵. Kakaboura.A, Masouras C, Staikov O. A comparative clinical study on the carisolv caries removal method. Quintessence Int. ۲۰۰۳Apr;۳۴(۴):۲۶۹-۷۱.
۱۶. Yazici AR, Atilla P, Ozgunaltay G. In vitro comparison of the efficacy of carisolv and conventional rotary instrument in caries removal. J Oral Rehabil. ۲۰۰۳Dec;۳۰(۱۲):۱۱۷۷-۸۲.
۱۷. Cederlund A, Lindskog S, Blomlof J. Efficacy of carisolv- assissted caries excavation. Int J Periodont Rest Dent. ۱۹۹۹ Oct;۱۹(۵):۴۶۴-۴۶۹.
۱۸. Splieth C, Rosin M, Gellissen B. Determination of residual dentine caries after conventional and chemomechanical caries removal with carisolv. Clin Oral Investig. ۲۰۰۱ Dec;۵(۱):۲۵۰-۳.
۱۹. Nadanovsky P, Cohen F. Removal of caries using only hand instruments: A comparison of mechanical and chemomechanical methods. Caries Res. ۲۰۰۱ Sep-Oct;۳۵(۵);۳۸۴-۹.
۲۰. Hossain M, Nakamura Y. Dentinal composition and knoop hardness measurments of cavity floor following carious dentin removal with carisolv. Oper Dent. ۲۰۰۳ Jun-Aug;۲۸(۴):۳۴۶-۵۱.
۲۱. Lager A, Thornguist E, Ericson D. Culturable bacteria in dentin after caries excavation using rose bur or carisolv. Caries Res. ۲۰۰۳ May-Jun;۳۷(۳):۲۰۶-۱۱.
۲۲. Sturdevant CM, Roberson TM, Heymann HA, Sturdvant JR. The art and science of operative dentistry. ۳th ed. St. Louis: Mosby; ۱۹۹۵,۱۹۳.
۲۳. Walto RG, Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. ۳th ed. U.S.A: J. Schrefer; ۲۰۰۲.
۲۴. Ericson D, Zimmerman M, Raber H, Gotrick B. Clincal evaluation of efficacy and safety of a new. Method for chemomechanical removal of caries. Caries Res. ۱۹۹۹ May-Jun;۳۳(۳):۱۷۱-۱۷۷.
۲۵. Fure S, Lingstrom P, Birkhed D. Evaluation of carisolv for the chemomechanical removal of primary root caries in vivo. Caries Res. ۲۰۰۰ May-Jun;۳۴(۳):۲۷۵-۲۸۰.

منبع : جامعه اسلامی دندانپزشکان ایران