شیوع مصرف ترکیبات کانابینوئیدی از طریق آنالیز ادرار مراجعین مرد به یکی از آزمایشگاههای بالینی شهر کرمان در سال ۱۳۸۲، یک مطالعه مقدماتی

● مقدمه:
حشیش از قسمتهای مختلف گیاه شاهدانه (Cannabis sativa) استخراج می‌شود كه عمده‌ترین مادهٔ روان‌گردان آن ۹ ∆ تتراهیدروكانابینول (THC) است (۱). ماری‌جوانا مخلوطی از برگ یا جوانهٔ خشك شدهٔ گیاه ماده است در حالی كه حشیش به تخته‌های حاصل از ترشح رزینی قهوه‌ای رنگ این گیاه گفته می‌شود كه حاوی حدود ۲۰ درصد THC است. روغن حشیش (Hash oil) نیز مایع روغنی تصفیه شدهٔ گیاه مذكوراست كه می‌تواند حاوی تا ۷۰ درصد THC باشد (۱، ۲). انواع فرآورده‌های این گیاه به صورت سیگار مخلوط با توتون یا پیپ تدخین می‌شود به طوری كه هر سیگار حاوی ۵ تا ۱۵۰ میلی‌گرم THC است (۳). اثرات آن پس از تدخین ظرف مدت ۳۰ دقیقه كاملاً ظاهر می‌شود و تا ۴ ساعت ادامه می‌یابد، برخی اثرات حركتی و شناختی آن حتی تا ۱۲ ساعت طول می‌كشد (۱). خشكی دهان، تاكیكاردی، عدم تعادل، اختلال در حافظه و تمركز، اختلال در حواس بینایی و شنوایی آثار عمدهٔ پس از مصرف حشیش است. احساسات خوشایندی همچون افزایش حساسیت به محركهای بیرونی مانند موسیقی و رنگ در مصرف‌كنندگان از اثر روانگردان THC است که منجر به تكرار در مصرف آن می‌گردد (۱، ۲). مصرف طولانی مدت باعث بروز عوارض جسمی و روانی شدید مانند ناهنجاری در جنین، آتروفی مغز، اختلال در پردازش اطلاعات، افسردگی، تحلیل نیروی كار در اجتماع و فقدان انگیزه كاری می‌گردد (۴، ۵، ۶، ۷).
طبق گزارشات United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) حشیش و تركیبات كانابینوئیدی نه تنها پرمصرف‌ترین مقام را بین مواد غیرمجاز دارند بلكه بیشترین قلمرو مصرف را در جهان تشكیل می‌دهند (۸). بیشترین مصرف‌كنندگان آن را جوانان تشكیل می‌دهند بطوری كه از سال ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۱ تعداد این مصرف‌كنندگان از ۱۴۷ میلیون نفر به ۱۶۳ میلیون نفر در جهان افزایش یافته است (۸). از سال ۱۹۹۱ تا ۱۹۹۵ درصد سوء مصرف‌كنندگان این ماده در سنین پایین‌تر (حدود ۱۵ سالگی) دو برابر افزایش یافته است (۳). با وجودی كه مصرف حشیش همواره در ایران ممنوع بوده است اما در تحقیقی كه در سال ۱۹۷۶ بین دانشجویان دانشگاه شیراز انجام شد، نشان داد که حشیش پرمصرف‌ترین مادهٔ ممنوعه بوده است (۹). در سالهای اخیر با وجودی كه بیشترین سوء مصرف مواد متعلق به تركیبات اپیوئیدی بوده است اما درصد كسانی كه حداقل یك بار مصرف تركیبات كانابینوئیدی را تجربه كرده‌اند در دانشجویان ۱۲ درصد (۱۰). در دانش‌آموزان دبیرستانی ۵/۴ درصد (۱۱)، در فرزندان افراد خود معرف ۲/۴ درصد (۱۲) بوده است.
افراد زیر ۱۶ سال در ایران حدود ۴۰ درصد جمعیت را تشكیل ‌می‌دهند، از طرف دیگر ایران در همسایگی دومین و سومین تولید‌كنندهٔ جهانی حشیش یعنی افغانستان و پاكستان قرار دارد (۸)، علاوه براین در سالهای اخیر میزان حشیش توقیف شده در ایران ۴۶ درصد افزایش یافته است (۱۳). با این تفاسیر بنظر می‌رسد که كانابینوئیدها از مشكلات اصلی سوءمصرف مواد در آینده ‌باشند.
جهت بررسی شیوع سوءمصرف مواد از روشهای مختلف مانند مصاحبه، پرسشنامه و نیز آنالیز تركیبات مذكور در سرم و یا ادرار افراد مورد مطالعه استفاده می‌شود. مطالعات مبتنی بر آنالیز ادراری اغلب در جوامع محدود انجام شده است مانند،‌ آنالیز ادرار جهت تجسس تركیبات كانابینوئیدی در زندانیان اتریشی جهت تعیین الگوی مصرف (۱۴)،‌ یا در معتادین تحت درمان با متادون (۱۵)، یا در زنان حامله كه تحت نظر پزشك نبوده‌اند (۱۶). مطالعه‌ای نیز در طی ۱۰ سال بر زندانیان مشروط و دارالتأدیبی به تعداد ۴۴۷۲۲ نمونه انجام شده است (۱۷).
در این مطالعه مقدماتی شیوع مصرف تركیبات كانابینوئیدی از طریق آنالیز ادرار مراجعین مرد به یكی از آزمایشگاههای بزرگ بالینی در شهر كرمان مورد بررسی قرار گرفته است تا ضمن تصادفی بودن نمونه‌ها، نه تنها عواملی مانند انكار مصاحبه‌شوندگان و یا آگاهی قبلی آنان حذف شده بلکه مصرف‌كنندگان محفلی و تفریحی یا آزمایشی این مواد نیز وارد مطالعه شده‌اند.
● روش کار:
در این مطالعه، انالیز ترکیبات کانابینوییدی بر ادرار ۷۰۰ مرد بالای ۱۵ سال مراجعه‌كننده به یكی از آزمایشگاههای بالینی شهر كرمان از فروردین تا مرداد ۱۳۸۲ انجام گرفت. از میان ۷۰۰ نمونه ارسالی ۶ نمونه به علت عدم وجود حجم کافی حذف شدند. كلیه مراحل انجام آزمایشات بدون اطلاع از نام و سایر مشخصات افراد انجام شد. نمونهٔ ادرار نیز مربوط به اشخاصی بود كه به منظور اقدامات پیشگیری یا درمان تجزیه كامل ادرار درخواست شده بود. مطالعهٔ مذكور بطور كامل كور بوده (blind) و با تائید و نظارت كمیتهٔ اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشكی كرمان انجام گرفت. بنابراین تمامی نمونه‌های ادرار و مشخصات آنان (شهری یا روستایی، سن) به واسطهٔ یك شمارهٔ ترتیب رمزی تحویل گردید.
آنالیز نمونه‌های ادرار جهت تجسس تركیبات كانابینوئیدی به ترتیب ذیل صورت گرفت:
روش Rapid Situation Assessment (RSA)؛ این تست که بر اساس تكنیك Lateral flow chromatographic Immunoassay برای ردیابی كیفی تركیبات كانابینوئیدی در ادرار توسط شركت سپهر بهداشت دارو (ایران، تهران) تحت لیسانس شركت فرانسوی VEDA.LAB طراحی شده‌است و با استفاده از آنتی‌بادی منوكلونال ضد كانابینوئید قادر است تا حداقل غلظت (cut-off) ۵۰ نانوگرم در میلی‌لیتر تركیبات كانابینوئیدی را در ادرار شناسایی كند.
انستیتو ملی داروهای مخدر، حداقل غلظت قابل شناسایی یا(cut-off) را دراین تست ۵۰ نانو گرم در میلی لیتر تعیین کرده است تا امکان نتیجه مثبت كاذب یا واكنش متقاطع (Cross Reaction) با سایر داروها منتفی باشد. در نتیجه روش مذکور یک تست غربالی كیفی با ویژگی بالا می‌باشد (۱۸، ۱۹).
روزانه نمونه‌های ادرار تازه (حداقل یك میلی‌لیتر سانتریفوژ شده) باشمارهٔ رمز، سن و محل سكونت (شهری یا روستایی) جهت انالیز تركیبات كانابینوئیدی ارسال می‌گردید. این تست یك مرحله‌ای ‌ایمنواسی، بر پایهٔ اصول بسیار اختصاصی واكنشهای ایمنوشیمیایی آنتی‌ژن و آنتی‌بادی طرح‌ریزی شده‌است. در واقع ماده نشاندار (Drug conjugate) با مادهٔ احتمالی موجود در ادرار در اتصال به جایگاههای معین آنتی‌بادی رقابت می‌كند. این تست بصورت نواری است كه به مدت ۲۰ ثانیه بطور عمودی در ادرار قرار داده می‌شود و نتیجه پس از ۸ دقیقه قابل رؤیت است. این نوار حاوی یك باند رفرانس یا باند C می‌باشد. در صورت وجود تركیبات كانابینوئیدی با توجه به واكنش آنتی‌ژن و آنتی‌بادی کمپلکس کلوییدی تا این باند صعود کرده در نتیجه وجود یک تک باند C نشان‌دهندهٔ مثبت بودن در نمونه ادرار می‌باشد. در صورت عدم وجود تركیبات فوق کمپلکس آنتی‌ژن و آنتی‌بادی كانابینوئیدی تشكیل نشده بنابراین باند دومی زیر باند C به وضوح قابل رویت است. بنابراین ادرارهای فاقد تركیبات كانابینوئیدی دو و ادرارهای دارای تركیبات مذكور تنها یك باند است که روی نوار تست ایجاد می‌كنند (۱۸، ۱۹). قبل از انجام تست جهت رعایت اصول کنترل کیفی، نوارهای مربوطه با استفاده از محلول استاندارد كانابینوئید، ( کنترل مثبت و منفی خود کیت) ونمونه‌های حاوی و فاقد تركیبات كانابینوئیدی آنالیز میگردید.
● نتایج:
از مجموع ۶۹۴ نمونه، ۶۲۸ نفر یا ۴/۹۰ درصد شهری و۶۶ نفر یا ۶/۹ درصد روستایی بودند. میانگین سن مراجعین شهری ۱۶ ± ۸/۴۶ و مراجعین روستایی۱۷±۳/۵۴ بود. از میان مراجعین شهری ۸/۱۳ درصد پانزده الی بیست‌ و نه سال و ۹/۴۳ درصد سی الی چهل‌ و نه سال و ۳/۴۲ درصد از پنجاه سال به بالا داشتند. توزیع سنی جمعیت بالای پانزده سال منطبق بر توزیع جمعیت شهری كرمان نبود X۲=۶۳۱.۷، df=۵،P<۰.۰۰۱.
تركیبات كانابینوئیدی در چهار نمونه ادرار تشخیص داده شد كه همه شهری بودند. سن موارد مثبت به ترتیب ۳۱، ۳۶، ۴۰ و ۶۷ سال بود. بنابراین شیوع مصرف تركیبات كانابینوئیدی در این تحقیق ۶/۰ درصد (با حدود اطمینان ۹۵% بین ۱/۱ – ۱/۰ درصد) بود.
● بحث و نتیجه‌گیری:
بالاترین سوءمصرف مواد به ویژه در بین جوانان به حشیش یا ماری‌جوانا اختصاص دارد (۸). در ایران نیز حشیش (پس از تریاك و هروئین) بخصوص در بین جوانان از مصرف بالایی برخوردار است (۸، ۲۰). بیم آن می‌رود كه مصرف آن رو به افزایش باشد زیرا مقدار هروئین، مرفین و تریاك توقیفی در ایران از سال ۲۰۰۱ تا ۲۰۰۲ به ترتیب ۷/۳۴%، ۵۷% و ۵۵% كاهش یافته است اما مقدار حشیش توقیف شده ۴۶% افزایش یافته است (۱۳).
اگر چه در طبقه‌بندی سوءمصرف مواد، حشیش نسبت به تركیبات اپیوئیدی كم خطرتر تلقی شده است، اما از دیرباز حشیش به عنوان نقطه اغازین مصرف مواد اعتیادآور خطرناك‌تر تلقی شده است (۲۱، ۲۲).
Fergusson معتقد است كه عوامل مختلفی موجب این افزایش خطر می‌گردند: اولین عامل; با قوانین قضایی و عرف اجتماعی ارتباط دارد، زیرا سیاست كنترل و قوانین مربوط به حشیش سبكتر از بقیه مواد ممنوعه می‌باشد. دومین عامل; به عنوان یك عامل محیطی مطرح است که بخصوص در جوامع غربی و در حال توسعه باید مد نظر قرار گیرد. زیرا امكان تهیه، محل مصرف و فرصت مصرف تركیبات كانابینوئیدی را نسبت به سایرمواد ممنوعه آسانتر کرده است. سومین عامل; عامل شخصی است که جوانان سوءمصرف حشیش را در محافل دوستانه و جشنها به سایرمواد ممنوعه ترجیح می دهند (۶). در ایران با توجه به سابقه تاریخی مصرف تریاك و همسایگی آن با بزرگترین تولید كننده جهانی تریاك، براساس عوامل محیطی دسترسی و شروع سوءمصرف با تریاك بیش از حشیش بوده است. علاوه بر این عامل شخصی یعنی سهولت در سوءمصرف محفلی و یا تفریحی نیز در ایران الگوی مصرف تریاك را پیشنهاد می‌كند (۲۰).
استفاده از پرسشنامه یا مصاحبه جهت تعیین شیوع سوءمصرف مواد به واسطه عواقب قانونی و اجتماعی منجر به انكار بسیاری از موارد می‌شود. در مطالعه‌ای كه روش مصاحبه، با آنالیز ادرار جهت تعیین شیوع مصرف تركیبات كانابینوئیدی مقایسه شده است، ۱۳% موارد مربوطه به مصاحبه گزارش دروغین داده‌اند (۲۳). این نشان می‌دهد كه تعیین شیوع سوءمصرف مواد توسط آزمایش ادرار از صحت بالاتری برخوردار است. لذا در تحلیل مطالعات با روش پرسشنامه و مصاحبه بایستی با احتیاط برخورد کرد.تشخیص اعتیاد در ایران بطور اجباری جهت متقاضیان استخدام، ازدواج، آزمون راهنمایی و رانندگی و پروانه كسب از طریق آنالیز ادرار در آزمایشگاههای رفرانس انجام می‌شود. استفاده از آمار حاصل از این آزمایشات در تعیین شیوع سوءمصرف مواد یك مشكل اساسی دارد وآن آگاهی قبلی مراجعین است كه موجب كاهش موارد مثبت می‌گردد. لذا بنا به دلایل فوق در این مطالعه برآن شدیم كه جهت تعیین شیوع سوءمصرف تركیبات كانابینوئیدی اولاً از روش آنالیز ادرار که دقت بالاتری دارد استفاده شود، ثانیاً فقط مراجعین مرد بالای ۱۵ سال وارد مطالعه شوند زیرا اغلب موارد سوءمصرف را در ایران مردان تشكیل می‌دهند و در این افراد بیشترین شیوع پس از نوجوانی مشاهده شده است (۲۴). ثالثاً جهت جلوگیری از آگاهی قبلی افراد، نمونه‌های ادرار از مراجعین به یكی از آزمایشگاههای بالینی شهر كرمان جمع‌آوری گردید.
در این مطالعه شیوع مصرف تركیبات كانابینوئیدی ۶/۰ درصد بدست آمده است كه در مقایسه با شیوع جهانی ۸۸/۳% و حتی با شیوع مصرف در آسیا ۱۷/۲% كمتر است (۸). البته این تعداد الزاماً وابستگی نداشته و ممكن است در حد سوء مصرف و یا مصرف تفریحی باشد. در این مطالعه با وجودی كه جمعیت نمونه آگاهی قبلی نداشته است اما سه محدودیت مشاهده می‌شود که یكی پایین بودن حجم نمونه، دیگری عدم انطباق آن با هرم سنی شهر كرمان می‌باشد. در هرم سنی شهر كرمان افراد ۱۵ تا ۳۵ سال بخش اعظم را تشكیل می‌دهند. اما در این مطالعه بیش از هشتاد درصد جمعیت نمونه از بیست‌ونه سال به بالا داشته‌اند. بعلاوه نمونه‌ها متعلق به افرادی است كه به دلایل تشخیصی و یا درمانی به آزمایشگاه بالینی مراجعه کرده‌اند و این افراد نمونه گویایی از ساكنین كرمان نیستند به خصوص انکه در این افراد احتمالاً رفتارهای پرخطر اجتماعی كمتر مشاهده می‌شود. در مطالعات قبلی كه در ایران شیوع مصرف كانابینوئیدها را بررسی كرده‌اند، همواره جمعیتهای خاص مانند دانشجویان (با ۱۰ درصد شیوع) یا دانش‌آموزان دبیرستانی(با ۵/۴ درصد شیوع) و یا فرزندان معتادین خودمعرف (با شیوع ۶/۲ درصد) در نظر گرفته شده‌اند (۹، ۱۱، ۱۲، ۲۵). بدیهی است كه با توجه به روش مطالعه و خصوصیات سنی و محیطی این افراد، نتایج این مطالعات شیوع بالاتری را نسبت به كل جامعه نشان بدهد.
برغم محدودیتهای فوق‌الذكر دو نكته حایز اهمیت است؛ اول آنكه در این مطالعه حتی شیوع ۶/ ۰درصد در جمعیت مراجعه‌كننده به آزمایشگاه بالینی رقم قابل توجهی است. چرا كه انتظار می‌رود مراجعین به آزمایشگاه به علت ابتلا به بیماریهای زمینه‌ای انگیزه و یا تمایل لازم جهت مصرف حشیش را نداشته باشند. البته با عنایت به این قضیه كه افكار و باور عمومی فقط برای تریاك و نه برای حشیش خواص درمانی قائل شده‌اند. دوم آن كه میانگین سن مراجعه‌كنندگان در این مطالعه بالا بوده است به عبارت دیگر افراد ۳۰ تا ۴۹ سال سه برابر افراد ۱۵ تا ۲۹ سال بودند. از آنجائی كه مصرف‌كنندگان حشیش بطور معمول جوانان می‌باشند (۸، ۲۰، ۲۴) انتظار بر آن بود كه تعداد مصرف‌كنندگان حشیش در طیف سنی زیر ۳۰ سال در خوش‌بینانه‌ترین شرایط حداقل یك سوم گروه سنی ۳۰ تا ۴۹ سال باشد اما در این مطالعه چنین نبود. به هر حال سن نسبتاً بالای مصرف‌كنندگان یعنی ۳۱، ۳۶، ۴۰ و ۶۷ سالگی، یافته‌ای است كه نیاز به كنكاش و تأمل بیشتری دارد.
▪ بطور خلاصه از این مطالعه دو نتیجه اصلی می‌توان گرفت:
۱) شیوع مصرف كانابینوئیدها در مردان مراجعه‌كننده به آزمایشگاههای بالینی با توجه به طیف سنی و نیز احتمال ابتلا به بیماریهای زمینه‌ای بیش از حد انتظار است.
۲) استفاده از روش فوق یعنی آنالیز ادراری در صورتی توصیه شود كه محدودیتهای فوق‌الذكر بایستی به گونه‌ای جبران شود كه نمونه مورد بررسی نماینده كل جمعیت باشد. بدین معنا كه شاخص ورود، افراد بیمار نباشند. حجم نمونه بالاتر باشد تا درصد اطمینان نتایج افزایش یابد و توزیع جمعیت نمونه از نظر سنی با جامعه منطبق باشد.

دکتر منظومه شمسی میمندی ۱
کورس دیوسالار ۲
نوذر نخعی ۳
شهریار دبیری ۴
۱ مربی گروه فیزیولوژی، فارماکولوژی
۲ کارشناس پژوهشی
۳ استادیار گروه پزشکی اجتماعی
۴ استاد گروه آسیب‌شناسی دانشگاه علوم پزشکی کرمان
سپاسگزاری:
این تحقیق به عنوان طرح شماره ع/۱۸ –۸۲ توسط شورای پژوهشی مركز تحقیقات علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشكی كرمان به تصویب رسید. از حمایت‌های این مركز تشكر می‌گردد.
منابع References
۱. Teeson M, Degenhardt L, Hall W. Addiction. In: Cannabis. ۱st ed. New York: Psychology Press Ltd; ۲۰۰۲.
۲. (National Institute of Drug Abuse. NIDA) Facts about marijuana and marijuana abuse. Tear off volume ۱۱. Number ۲ March/April ۱۹۹۶ Available at: http://drugabuse.giv/nida notes/nnvoll ۱n۲/Mariguana Teroff.html
۳. Mathias R. Student’s use of Marijuana, other illicit drugs and cigarettes continued to rise in ۱۹۹۵. NIDA Notes News. ۱۹۹۶; ۱۱(۱): ۱-۲. Available at: http://www.drugabuse.gov/nidanotes/nnvoll ۱n۱/studentsurvey.html
۴. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Cannabis abuse and serious suicide attempts. Addiction ۱۹۹۹; ۹۴(۸): ۱۱۵۵-۱۱۶۴.
۵. Glass M. The role of cannabioids in neurodegenerative disease. Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiatry ۲۰۰۱; ۲۵: ۷۴۳-۷۶۵.
۶. Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL. Cannabis and educational achievement. Addiction ۲۰۰۳; ۹۸(۱۲): ۱۶۸۱-۱۶۹۲.
۷. Degenhardt L, Hall W, Lyndkey M. Exploring and association between cannabis use and depression. Addiction ۲۰۰۳; ۹۸(۱۱): ۱۴۹۳-۱۵۰۴.
۸. Global Illicit drug Trends. Trends: Consumption cannabis. WHO Publication. ۲۰۰۳. UNDCP section. P ۱۳۶-۱۳۹ and overview p ۱۰۱.
۹. Merchant NM, Pournadeali E, Zimmer SP, Ronaghy HA. Factors related to drug abuse among Iranian University student. Pahlavi Med J ۱۹۷۶;۷(۴):۵۱۶-۵۲۸.
۱۰. Ghanizadeh A. Shiraz University student’s attitude to wards drugs: an exploratory study. East Mediterranean Health J ۲۰۰۱; ۷(۳): ۴۵۲-۵۶۰.
۱۱. Ahmadi J, Hasani M. Prevalence of substance use among Iranian high school students. Addict Behav ۲۰۰۳; ۲۸: ۳۷۵-۳۷۹.
۱۲. Ahmadi J, Arabi H, Mansouri Y. Prevalence of substance use among off spring of opioid addicts. Addict Behav ۲۰۰۳; ۲۸: ۵۹۱-۵۹۵.
۱۳. (UNDCP) Drug situation in the IR of Iran production, cultivation and manifacture. ۲۰۰۳ Available at: http//www.undcp.org/pdf/irandrug-trends-iran-۲۰۰۳-۰۵-۳۱-pdf.
۱۴. Makkai T. Patterns of recent drug use among a sample of Australian detainees. Addiction ۲۰۰۱; ۹۶(۱۲): ۱۷۹۹-۱۸۰۸.
۱۵. Asnafi-Farhang S, Hatchuel P, Bourhis F, Divine C, Lagrue G. Prevalence of cannabis and tobacco use in patients attending a methadone center; Evaluation by urinary biomarkers. Ann Med Interne ۲۰۰۱; ۱۵۲(۳): ۳۷-۴۲.
۱۶. Birnbach DJ, Browne JM, Kim A, Steen DJ, Thys DM. Identification of polysubstance abuse in the parturient. Br J Anaesth ۲۰۰۱; ۸۷(۳): ۴۸۸-۴۹۰.
۱۷. Fraser AD, Zamecnik J, Keravel J, Mc Grath L, Wells J. Experience with urine drug testing by the correctional service of Canada. Forensic Sci Int ۲۰۰۱; ۱۲۱:۱۶-۲۲.
۱۸. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Accuracy in Urinalysis. Research Monograph. ۱۹۸۶; ۷۳: ۴۳-۵۳. Available at: http://www.drugabuse .gov/pdf/monographs/۷۳.pdf.
۱۹. Substance Abuse and Mental Health Service Administration. Department of Health and Human Services. Mandatory guidelines for federal workplace drug testing programs. ۲۰۰۴. Available at: http://workplace.samhsa.gov/resourceCenter/r۳۶۲.htm.
۲۰. Razzaghi E, Rahimi A, Hossein M, Chattergee A. Rapid situation assessment (RSA) of drug abuse in Iran. Prevention Dep; state welfare organization ministry of health, I.R. United nations international drug control program. ۱۹۹۹. Available at: www.chr.asn.au/freestyler/gui/files/Iran.pdf.
۲۱. Goode E. Drugs in American Society. ۱st ed. New York: Alfered A. Knop F; ۱۹۷۲.
۲۲. Fergusson DM, Horwood LJ. Does cannabis use encourage other forms of illicit drug use. Addiction ۲۰۰۰; ۹۵(۴): ۵۰۵-۵۲۰.
۲۳. Akina IH, Tarter RE, Kirisci L. Concordance between verbal report and urine screen of recent marijuana use in adolescents. Addict Behav ۲۰۰۱; ۲۶: ۶۱۳-۶۱۹.
۲۴. Mokri A. Brief overview of the status of drug abuse in Iran. Arch Iranian Med ۲۰۰۲; ۵(۳): ۱۸۴-۱۹۰.
۲۵. Ahmadi J. Substance abuse: Prevalence in a sample of nursing students. J Clin Nurs ۲۰۰۳; ۱۳:۶۰-۶۴.

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان