نورولوژی در عمل- سردرد

بی تردید سردرد اگر شایع ترین علت مراجعه پزشكی نباشد یكی از شایع ترین علل است . شاید شیوع سردرد ریشه در اهمیت سر به عنوان یك ارگان حیاتی و لزوم توجه بیشتر به ان باشد . بی تردید موجوداتی كه توجه بیشتری به سر داشته اند شانس بقای بیشتری داشته اند . در سال های اخیر شیوع سر درد ریشه در اشتغال ذهنی با جایگاه فكر و تومور و نیز استحاله رو به پیچیدگی و توام با ظرافت بیماری های روان تنی دارد . بیهوده نیست كه بسیاری كه از سردرد مینالند در واقع درد ندارند از احساس خاصی در سر شكایت میكنند و بیشتر نگران این احساس هستند نه اینكه از ان ناراحت باشند . به سردرد از سه جنبه میتوان برخورد كرد : سردرد به عنوان یك اورژانس پزشكی , سردرد به عنوان یك علامت و سردرد اولیه ( سردرد خود به عنوان یك بیماری ) .
در موارد معدودی سردرد مهم ترین علامت یك وضعیت اورژانس است . مهم تریت این حالات خونریزی تحت عمكبوتیه یا SAH میباشد . در این حالت ممكن است بیمار از ابتدا به كوما ترود ولی در بسیاری از موارد هوشیار است واز سردرد بسیار شدیدی شكایت میكند كه تا به حال نظیر ان را نداشته است . به ندرت ممكن است سردرد شدیدترین ان نباشد اما نكته أی كه به صورت لایتغیر وجود دارد شروع كاملا ناگهانی ان است . در این بیماری معمولا علامت فوكال عصبی وجود ندارد ولی وجود علامت فوكال عصبی رد كننده SAH نیست ولی علائم مننژه تقریبا به صورت لایتغیر وجود دارد . . سی تی اسكن نرمال هم رد كننده SAH نیست اگر بیمار در زمان معاینه هوشیار است ممكن است ان قدر خون در فضای ساب اراكنوئید وجود نداشته باشد كه در سی تی اسكن دیده شود . سر درد ممكن است اولین علامت مننژیت باشد در مننژیت اضافه برعلائم مننژه علائم عفونی هم وجود دارد ودر سریع ترین حالات هم شروع علائم هیچ گاه به سرعت SAH نیست . گاه در شروع انسفالیت هرپسی بیمار ابتدا برای چندین ساعت تا یكی دو روز فقط از یك سردرد شدید شكایت میكند هم چنین در شروع یك سكته مغزی ممكن است بیمار از سر دردی شكایت كند كه بسته به شریان ترومبوزه یا در حال ترومبوز لوكالیزاسیون متفاوتی دارد .
گاه سر درد علامت بیماری دیگری است كه سرعت انكشاف ان انقدر نیست كه گذشت ساعات ودقایق خطری را متوجه بیمار كند . این بیماری ها به ترتیب اهمیت عبارتند از :
▪ تومور مغزی:
اگرچه سر درد جز علائم تومور مغزی است واگر چه سر درد در تومور های مغزی لزوما منحصر به افزایش فشار داخل جمجمه نیست اما در مورد ارتباط بین سر درد و تومور مغزی باید نكات چندی را در نظر داشت , شیوع تومور مغزی در كسانی كه معاینه عصبی و فوندوسكوپی ان ها طبیعی است خیلی زیاد تر از كسانی كه سردرد ندارند نیست .
بنابراین در بسیاری از موارد ترس از تومور مغزی جائی ندارد . تا جائیكه بنظر میرسد در چنین شرایطی همراهی سردرد با تومور مغزی یك تصادف باشد . سردرد تومور های مغزی ممكن است كاملا غیر اختصاصی باشد اما وجود علائم زیر ممكن است ظن تومور را یر انگیزد ; سر دردی كه بیمار را از خواب بیدار میكند ’ سردردی كه همیشه یكطرفه است ’ سر دردی كه شدت ان در طول زمان در حال پیشرفت است ’ سر دردی كه اخیرا ایجاد شده و توجیهی برای ان وجود ندارد ’ كلا در كسانی كه معیار های میگرن با یا بدون اورا در مورد ان ها صدق میكند شیوع تومور كمتر از كسانی است كه كه این معیار ها در مورد ان ها صدق نمی كند .
▪ سینوزیت :
بی تردید در مورد ارتباط سینوزیت با سر درد اغراق زیادی شده ومی شود بسیاری از مبتلایان به میگرن وTENSION HEADACHE مدت ها تحت درمان با انتی بیوتیك قرار میگیرند . بنظر میرسد یك اتیولوژی عفونی بی خطر كه در بردارنده یك برچسب برای تمام عمر نیست برای بیمار وپزشك توجیه مناسبی است . اما سر درد میتواند به دلیل سینوزیت باشد در چنین مواردی معمولا سایر علائم سینوزیت هم وجود دارند . سر درد مداوم است وبا وضعیت سر بسته به سینوس در گیر متغیر میباشد . سینوزیت به همرامه سر درد بیماری پر اهمیتی است كه باید به دقت مورد بررسی و مداوا قرار بگیرد یك عفونت پاراكرانیال میتواند باعث ترومبوز سینوسی مننژیت یا ابسه مغزی گردد .
▪ ترومبوز های سینوسی :
در این موارد اگرچه سردرد وجود دارد ولی در بسیاری از موارد تحت تاثیر علائم عصبی دیگر نظیر تشنج ’كاهش سطح هوشیاری , همی پارزی قرار میگیرد . سر دردی كه در عرض چند روز به تشنج یك طرفه ’وضعف همان طزف می انجامد وبیمار تب دارد ممكن است ترومبوز سینوسی باشد . اما در برخی از موارد ترومبوز سینوسی هیچ علامت دیگری بجز افزایش فشار داخل جمجمه – سر درد وادم پاپی ندارد – در این موارد افتراق از سودو تومور سربری ممكن است دشوار باشد . به بیان بهتر باید گفت در این جا تعاریف رنگ میبازند و این حالات بشدت interchangable بنظر میرسند .
سودو تومور سربری وافزایش خوش خیم وناشناخته فشار مغزی begnin intracranial hypertention ) BIH(: ابتدا باید تفاوت این دو بیماری را كه ابتدائا یكسان بنظر میرسند روشن كرد.
با پیشرفت روش های IMAGING و سایر بررسی ها امروزه روشن است كه تمام حالاتی كه از نظر بالینی شبیه تومور مغزی هستند یعنی سردردو ادم پاپی دارند و سی تی اسكن ان ها نرمال است اولا خوش خیم وثانیا ایدیو پاتیك نیستند .اما در هر حال با تمام بررسی های موجود نیز برخی از بیماران نهایتا علتی برای بیماری شان پیدا نمی شود واین بیماری بجز اختلال بینائی خطر دیگری ندارد . این كه ایا تمامی این مواردBIH اشكالی از ترومبوز سینوسی هستند یا خیر سوالی است كه در اینده روشن خواهد شد . در هر حال در كلیه بیمارانی كه با سردرد وادم پاپی مراجعه میكنند كلیه علل اندوكرین شامل هیپوپاراتیروئیدیسم هیپوتیروئیدی و هیپو وهیپر ادرنالیسم باید بررسی گردد خصوصا ترومبوز های سینوسی یا حداقل عللی كه باعث افزایش تمایل به انعقاد خون میشوند نظیر واسكولیت ها و سندرم بهجت باید بررسی گردد. بیماری هائی نظیر گلیوماتوز سربری و مننژیت كارسینوماتوز هم ممكن است در ابتدا با علائم سودوتومور سربری مراجعه كنند كلیه این حالات اگرچه سودوتومور سربری هستند اما BIH نیستند .. اگرچه در سی تی اسكن این بیماران بطن ها كوچك وفضای ساب اراكنوئید وسیسترن ها تنگ یا مسدود هستند اما این یافته ها به خودی خود وبدون علائم بالینی به معنی سودوتومور سربری نیستند و حتی میتوانند یك واریاسیون نرمال باشند . پس سی تی اسكن اساسا از نظر عدم وجود تومور قابل توجه است نه از نظر وجود علائمی به نفع سودوتومور .
▪ ارتریت تا مپورال :
بیماری مهم سنین میانه به بالا . بطور خلاصه هر سر دردی در سنین بالا به همراه سدیمان بالا میتواند ارتریت تامپورال باشد . علائم خاصی نظیر تندرنس در شریان های تامپورال اگرچه در صورت وجود موید تشخیص است اما به هیچ وجه وجود ان ها برای تشخیص الزامی نیست . همین طور علائم CONSTITUTIONAL تب و تغییرات CBC شامل لكوسیتوز و انمی . سر درد حتی میتواند OCCIPITONUCAL باشد كه در این صورت بسیار شبیه سردرد شایع این سنین یعنی سر درد ناشی از ارتروز گردن خواهد بود . در ارتریت تامپورال گاه در عضلات چانه سفتی وجود دارد . در بیمارانی كه ابتدائا با ایسكمی قسمت قدامی عصب اپتیكANT. ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY (AION) مراجعه میكنند وسابقا به عنوان ارتریت تامپورال تشخیص داده نشده اند ممكن است مشكلات تشخیصی بیشتری وجود داشته باشد در این بیماران اگر سدیمانتاسیون بالا باشد قطع نظر از وجود یاعدم وجود علائم بالینی ارتریت تامپورال باید بیوبسی از شریان تامپورال صورت بگیرد واگر این بیوبسی منفی بود هم با ید بیوبسی از طرف دیگر تكرار شود اگر دوبار بیوبسی طبیعی بوده است و شرح حال هم مطابق ارتریت تامپورال نبوده باید ان AIONرا بدون ارتباط با ارتریت تامپورال در نظر گرفت . اگر از ابتدا سدیمان طبیعی بوده ولی علائم به نفع ارتریت تامپورال وجود دارند تاید بیوبسی تا دوبار انجام شود واگر هر دو بار طبیعی بود میتوان علی رغم وجود علائم بالینی ان را بی ارتباط با ارتریت تامپورال به حساب اورد . پاسخ دراماتیك به استروئید ها جئ علائم شاخص ارتریت تامپورال است .
▪ سر درد در ضایعات گردن :
در كلیه ضایعات مفاصل عضلات و لیگمان های گردن سر درد وجود دارد این سردرد در گردن و پشت سر احساس میشود .صبح ها و بلافاصله پس از برخاستن ازخواب بیشتر است . واقعیت این است كه در این جاهم مثل بسیاری از ضایعات دردناك دیگر در سروگردن نقش مسائل سایكوژنیك در تشدید وتداوم سردرد قابل انكار نیست .پس از این علل كه در تشخیص افتراقی سردرد اولیه قرار میگیرند باید دانست در بسیاری از موارد در بیماری های سیستمیك سردرد علامت شایعی است بطور مثال در كلیه بیماری های تب دارمكن است سردرد وجود داشته باشد . سر درد ممكن است با بیماری های دندان ومفصل تامپورو ماندیبولر همراه باشد بعلاوه در بسیاری از اختلالات روانی ممكن است احساسات گوناگونی در سر بیان شود كه بطور دقیق سر درد نیستند .
اما پس از این سر دردهای علامتی مهم ترین بخش بحث سر درد در سردرد های اولیه است كه در بسیاری از موارد اساسا سر درد با سر درد اولیه مترادف دانسته میشود . سر درد های اولیه به چند گروه عمده تقسیم میشوند كه شامل TENSION TYPE HEADACHE,میگرن ’ كلاستر و سر درد مزمن روزانه میباشد . در این گروه میگرن مهم ترین بیماری است بر طبق طبقه بندی اخیر میگرن ته دو گروه كلی میگرن با اورا ومیگرن بدون اوزا تقسیم میشوند میگرن با اورا همان میگرن كلاسیك ومیگرن بدون اورا همان میگرن رایج COMMON است .شیوع میگرن با اورا پنج برابر كمتر از میگرن بدون اوراست . شیوع میگرن در مرد ها ۴-۶ در صد ودر زن ها حدودا ۱۵ درصد است . در میگرن با اورا در ۶۰ تا ۸۰ درصد موارد سابقه فامیلی مثبت است . در اكثریت موارد شروع میگرن قبل از سی سالگی است وتا چهل سالگی بتدریج افزایش پیدا میكند واز ان ته تعد شیوع میگرن رو ته كاهش میگذارد .▪ میگرن بدون اورا :
برای تشخیص میگرن بدون اورا كه شایع ترین نوع میگرن است میتوان علائم را به صورت معیار بیان كرد
۱) باید سردرد ها بین ۴تا ۷۲ ساعت طول بكشند.
۲) از چهار علامت زیر حد اقل دو تا باید وجود داشته باشند .
الف) سردرد یكطرفه باشد.
ب) سردرد ضربان دار باشد .
ج) متوسط تا شدید باشد.
د) مزاحم كارهای روز مره باشد.
۳) حد اقل با یكی از موارد زیر همراه باشد .
الف) تهوع و/یا استفراغ
ب) فوتوفوبی و فونوفوبی
۴)در شرح حال ومعاینه سر درد با بیماری دیگری نظیر تروما تومورعفونت یا ضایعه عروقی قابل توجیه نباشد یا با IMAGING رد شده باشد . میگرن با اورا به دو گروه كلی میگرن با اواری كلاسیك ومیگرن با اورای غیر كلاسیك تقسیم میشود .
۱) میگرن با اورای تی پیك فرم متعارف میگرن با اوراست كه در ان اورا لزوما بینائی نیست اما دارای خصوصیاتی است كه در معیار های زیر بر شمرده شده اند . معیارهای میگرن با اورای تی پیك به قرار زیر هست:
A) حداقل سه حمله با خصوصیاتی كه در B برشمرده شده وجود داشته باشد :
B) حداقل سه تا از ۴۴چهار خصوصیت زیر وجود داشته باشد.
۱) یك یا چند اورای كاملا برگشت پذیر كه نشانه اختلال كورتیكال مغزی و/یا ساقه مغز باشند .
۲) حد اقل یك حمله اورا كه به صورت كاملا تدریجی ودر عرض بیش از چهار دقیقه پیشرفت كرده ویا علائم متنوعی كه به دنبال یكدیگر می ایند .
۳) فاصله بین سر درد واورا همیشه كمتر از ۶۰ دقیقه است و ممكن است اورا فبل یا همزمان با سر درد باشد.
۴) هیچ یك از علائم اورا بیش از ۶۰ دقیقه طول نمی كشند .
C) سر درد با هیچ بیماری سیستمیك و ارگانیكی كه تو جیه كننده سر درد باشد همراه نباشد .
در مواردی میگرن با اورا تی پیك نیست :
الف) میگرن با اورا بدون سر درد در این موارد كه چندان ناشایع هم نیستند اورا با سر درد همراه نیست . اورا میتواند صرفا بینائی یا بینائی به همراه سایر علائم باشد .
احتمالا شیوع این بیماری بسیار بیشتر از مواردی است كه تشخیص داده میشود بیشتر احتمال دارد به عنوان تشنج یا TIA تشخیص داده شود نه میگرن . كسی كه بطو تدریجی لكه ها نورانی جلوی چشم هایش را پر میكنند تا جائیكه تمام میدان بینائی اورا میگیرند و تعد در خالیكه این اختلال بینائی در حال بهبودی است در دست هایش هم پارستزی پیدا میكند واندكی گیج میشود وبعد همه علائم ته تدریج كاملا بهبودی پیدا میكنند چه تشخیص دیگری بجز میگرن میتواند داشته باشد ؟ در بسیاری از مبتلایان در زمان های دیگر میگرن با سر درد هم وجود دارد اما وجود میگرن با سر درد برای تشخیص الزامی نیست . در این بیماران اختمال وجود انتی فسفو لیپید انتی بادی وجود دارد و توام بودن میگرن با اورا با سیتو پاتی میتوكندریال امر شنا خته شده ایست . در سندرم MELAS كه در ان حملات شبیه استروك وجود دارد ممكن است این حملات با میگرن با اورا وبدون سر درد مكانیسم مشتركی داشته باشد همین طور حملات گذرائی كه در جریان امیلوئید انژیو پاتی دیده میشوند . در هر حال بدون وجود این سندرم های شناخته شده هم بنظر میرسد شانس استروك در این بیماران بیشتر از مردم عادی باشد .
ب) میگرن ورتبروبازیلر :
این نوع میگرن كه به نام بیكراستاف هم خوانده میشود همراه با علائمی است كه از ساقه مغز حكایت میكنند مثل دوبینی سر گیجه تغییرات سطح هوشیاری این علائم ممكن است متعاقب یا به همراه سر درد دیده شوند . اگر چه این بیماری وجود دارد ولی بسیاری از كسانی كه به اورژانس بیمارستان ها مراجعه میكنند واز سر درد ’ كاهش سطح هوشیاری نا كامل و سرگیجه شكایت دارند مسائل سایكوژنیك دارند نه میگرن ورتبروبازیلر
ج) میگرن با اورای طولانی:
از همه نظر شبیه ماگرن با اوراست بجز اینكه اورا حتی بعد از خاتمه سر درد نیزاورا ادامه پیدا میكند .
د) میگرن همی پلژیك فامیلی :
در این بیماری كه در بسیاری از موارد زمینه ارثی اتوزومال غالب دارد همی پلژی ممكن است از چند دقیقه تا چند هفته طول بكشد.
در بسیاری از موارد بیماران در زمان های دیگری علائم میگرنی دال بر ساقه مغز دارند . میگرن همی پلژیك فامیلی در بسیاری از موارد ممكن است با بیماری های ژژنتیك دیگری نظیر اتاكسی مخچه أی اتوزومال غالب دیررس تیپ ۳ كه تجز اتاكسی مخجه أی هیچ علامت همراه دیگری ندارد و اتاكسی اپیزودیكی كه به استازولامید پاسخ میدهد همراه باشد .
ه) میگرن با اورائی كه شروع ناگهانی دارد .
بجز میگرن با اورا انواع دیگری از میگرن توضیح داده شده كه هریك مقوله أی مستقل ومخصوص به خود میباشند . وشامل عناوین زیر است :
ـ میگرن افتالموپلژیك
ـ میگرن رتینال
ـ معادلات میگرن در بچه ها
۱) سر گیجه های پاروكسیسمال خوش خیم در بچه ها این علائم می توانند می توانند محدود به سر گیجه هم نباشند ممكن است تهوع استفراغ یا درد شكم علامت عمده باشد. تنها شباهت این حملات به میگرن اپیزودیك بودن وخوش خیم تودن ان هاست . میگرن تلقی كردن این حملات تعد از بررسی كافی ورد مسائل گوارشی میتواند برای خانواده ارامش بخش وامیدوار كننده باشد اما باید مراقب بود این تشخیص بدون بررسی كافی داده نشود .
۲) همی پلژی های كودكان بصورت التر ناتعوارض میگرن عبارتند از :
۱) استاتوس میگرن
۲) انفاركت میگرن
● سردرد tension
سر درد اولیه مهم دیگر به جز میگرن هجموعه علائم وسر درد هائی است كه تحت عنوان كلی تنشن خوانده میشوند . این نام به خودی خود واجد هیچ معنای خاصی نیست . اگر مقصود از تنشن انقباض عضضلات كاسه سر باشد باید دانست میزان كشش این عضلات در بیماران مبتلا به میگرن و تنشن چندان تفاوتی ندارد شاید بهتر باسد تنشن را ته معنای فشار روحی روانی بگیریم چراكه این ارتباط در سر درد تنشن ثابت تر وروشن تر است .در بسیاری از موارد سر درد تنشن با نوعی اختلال روانپزشكی – خصوصا افسردگی – همراه است .
معیار های تشخیص سر درد تنشن به قرار زیر هستند .
A) درد باید حداقل واجد دو خصوصیت از چهار خصوصیت زیر باشد :
۱) فشارنده (ونه ضربانی )باشد .
۲) شدت ان خفیف تا متوسط باسد .
۳) دوطرفه باشد .
۴) با فعالیت بدنی تشدید نشود .
B )حهردو خصوصیت زیر باید وجود داشته باسد .
۱) تهوع واستفراغ وجود نداشته باشد ( بی اشتهائی ممكن است وجود داشته باشد ).
۲) فوتوفوبی وفونوفوبی یا وجود ندارد یا فقط یكی از ان ها وجود دارند نه هردو.
C) سر درد با هیچ بیماری سیستمیك یا ارگانیك دیگری قابل توجیه نتاشد : معیار های epiosodic tension headache رار زیر هستند .
A) قبلا حد اقل ۱۰ سر درد وجود داشته باشد .تعداد روز هائی كه سر درد وجود داشته تاید كمتر از ۱۸۰ روز در سال باشد یعنی كمتر از پانزده روز در ماه .
B) مدت یر درد از سی دقیقه تا هفت روز باشد تنها تفاوت CHRONIC TENSION HEADACHE در این است كه تعداد روز های سر درد از ۱۵ روز در ماه بیشتر است سر درد مزمن روزانه سر دردی است كه همه روزه ادامه دارد ودر حال حاضر به عنوان نوعی سر درد اولیه طبقه بندی میشود برای سردرد مزمن روزانه انواع مختلفی تعریف شده است :
الف ) میگرن تغییر شكل داده
ب) سردرد تنشن مزمن
ج) سر درد مزمن روزانه جدید
د ) همی كرانیا ی مداوم میگرن تغییر شكل داده مهم ترین نوع سر دردی است كه هر پزشكی با ان برخورد پیدا میكند حتی اگر سر درد بصورت مزمن روزانه هم در نیامده باشد هم در بسیاری از موارد میگرن تمایل به توام بودن با سر درد تنشن وجود دارد واقعیت این است كه سردرد تنشن ومیگرن را دیوار چین از هم جدا نكرده در بیماران مبتلا به میگرن شیوع سر درد تنشن بیش از مردم عادی است .

دكتر بابك زمانی

منبع : انجمن علوم اعصاب ایران