اعتباربخشی: راهکاری برای تضمین و ارتقای کیفیت آموزش پزشکی

یكی از موضوعاتی كه در سال‌های اخیر توجه فراوانی را در محافل علمی آموزش پزشكی كشور به خود جلب نموده، موضوع اعتباربخشی (Accreditation) است. بررسی برنامه سوم توسعه نیز بخوبی بیانگر توجه سیاستگزاران كلان كشور به اهمیت این امر در ارتقای كیفیت آموزش پزشكی می‌باشد. در چند سال گذشته، اقداماتی نیز در جهت استقرار ساختارهای اعتباربخشی در بخش‌هایی از آموزش پزشكی كشور در جریان بوده است. بدون شك تحقق صحیح این مهم، جز با شناخت صحیح و جامع مفهوم اعتباربخشی، نقاط قوت و ضعف، مراحل استقرار ساختار متولی، و مراحل انجام اعتباربخشی، میسر نخواهد بود. مقاله حاضر، تلاش می‌كند تا با ارائه توضیحاتی در ارتباط با مفاهیم پایه در زمینه اعتباربخشی، به تشریح این موارد بپردازد.
● مفهوم اعتباربخشی
با جمع‌بندی تعاریفی كه بطور كلاسیك برای اعتباربخشی ارائه شده است، اعتباربخشی عبارت است از اعطای مجوز یا تأیید صلاحیت یك واحد آموزشی كه بر اساس قضاوت خبرگان حوزه مربوطه، ضوابط از پیش تعیین شده را رعایت كرده باشد(۱).
بر اساس تعریف ارائه شده توسط شورای اعتباربخشی آموزش عالی (Council on Higher Education Accreditation ? CHEA) در ایالات متحده، اعتباربخشی فرایندی است مبتنی بر خودارزیابی و ارزیابی همگنان، برای تضمین كیفیت مؤسسه یا دوره آموزشی دانشگاهی كه با هدف ارتقای كیفیت، پاسخگویی و تعیین اینكه آیا مؤسسه یا برنامه مورد نظر، استانداردهای منتشر شده توسط سازمان اعتباربخشی مربوطه و نیز رسالت و اهداف خود را تأمین كرده یا خیر، طراحی شده است(۲).
اعتباربخشی می‌تواند در مورد كلّیت یك مؤسسه انجام گیرد (Institutional accreditation)، یا فقط در برگیرنده دوره‌های آموزشی تحت پوشش باشد (Specialized accreditation). در صورتی كه واحد مورد ارزشیابی در نظام اعتباربخشی، كلیت یك مؤسسه باشد، كیفیت سازمان و فعالیت‌های آن مؤسسه شامل امور اداری، بودجه، سایر منابع و امكانات، امور پژوهشی، امكانات آموزشی و مكانیسم‌های تضمین كیفیت در آن مؤسسه مورد ارزشیابی قرار می‌گیرد. اما اگر واحد مورد ارزشیابی در نظام اعتباربخشی، دوره آموزشی باشد، در آن صورت، كیفیت دوره در یك حوزه مشخص مورد ارزشیابی قرار می‌گیرد(۳). به عنوان مثال، در شاخه پزشكی، اعتباربخشی دوره‌های آموزشی مشخص می‌كند كه‌ آیا دانشكده پزشكی استانداردهای ملی در زمینه سازمان، عملكرد و كارآیی دوره آموزشی پزشكی عمومی و یا دوره آموزشی هر یك از رشته‌های تخصصی را رعایت كرده است یا خیر؟.
هر چند اعتباربخشی برنامه و مؤسسه، در بسیاری جهات دارای اصول مشتركی هستند، ولی به منظور سهولت، در ادامه مقاله، عمدتاً به اعتباربخشی برنامه خواهیم پرداخت.
ورثن (Worthen) اعتباربخشی را به عنوان شناخته‌شده‌ترین نوع از سیستم‌های ارزشیابی تخصصی رسمی (Formal professional review systems) معرفی می‌كند. در این چارچوب اعتباربخشی به عنوان یك سیستم ارزشیابی برنامه (program evaluation) دارای عناصر اصلی زیر می‌باشد:
۱) سازمانی كه متولی انجام ارزشیابی‌های ادواری می‌باشد.
۲) استانداردها و احتمالاً ابزارهای مدون و مكتوبی كه برای انجام ارزشیابی‌ها به كار می‌روند.
۳) برنامه زمانی از قبل تعیین شده (به عنوان مثال هر پنج سال یك بار) برای انجام ارزشیابی‌ها.
۴) استفاده از نظرات خبرگان متعدد، به منظور قضاوت در مورد كیفیت واحد مورد ارزشیابی.
۵) تأثیر بر وضعیت واحد مورد ارزشیابی بر اساس نتایج حاصل از ارزشیابی انجام شده(۵).
با جمع‌بندی موارد فوق می‌‌توان گفت: اعتباربخشی فرایندی است كه در جریان آن، یك سازمان مشخص با استفاده از نظر مجموعه‌ای از خبرگان یك حوزه تخصصی، بر اساس استانداردهای مدون و از پیش تعیین شده، نسبت به انجام ارزشیابی‌های ادواری منظم واحدهای آموزشی در حوزه مورد نظر اقدام نموده و در مورد اعطای صلاحیت آموزشی به آنها تصمیم‌گیری می‌نماید. هر چند در ابتدا، اعتباربخشی منحصراً در حوزه آموزش انجام می‌گرفت، در حال حاضر، اعتباربخشی علاوه بر آموزش، حوزه‌های دیگری نظیر پژوهش و ارائه خدمات را نیز در برمی‌گیرد(۴).
اگرچه اكثر ساختارهای اعتباربخشی بطور سنتی عمدتاً بر كافی بودن امكانات، صلاحیت‌های كاركنان و مناسب بودن فرایندها متمركز بوده‌اند، در حال حاضر، برخی از آنها در حال بازنگری در ضوابط و روش‌های خود برای تكیه بیشتر بر پیامد (Outcome) و بخصوص ارتباط درونداد (Input) و فرایند (process) با پیامد هستند. در این زمینه، بسیاری از ساختارهای اعتباربخشی تلاش می‌كنند تا استانداردهایی در ارتباط با پیامد نظیر درصد دانش‌آموختگان، درصد یافتن شغل توسط دانش‌آموختگان، درصد انصراف‌دهندگان، و نسبت هزینه‌های آموزشی به درآمد دانش‌آموختگان را در مجموعه استانداردهای خود بگنجانند(۵).
● تاریخچه اعتباربخشی
در سال ۱۸۶۲، كنگره‌ایالات متحده آمریكا، قانون موسوم به قانون اهدای زمین را به تصویب رساند. به موجب این قانون، اراضی فدرال برای تأسیس دانشگاه‌های دولتی در اختیار دولت‌های ایالتی قرار گرفت. به تدریج، تردیدهایی در مورد كیفیت آموزش ارائه شده توسط این مؤسسات مطرح شد. در واقع اعتباربخشی برای پاسخگویی به این تردیدها پا به عرصه وجود گذاشت. از آنجا كه آموزش عالی در ایالات متحده فاقد نظارت مركزی است، اعتباربخشی در ابتدا به عنوان پاسخی به نیاز موجود برای نظارت غیردولتی همگنان بر كیفیت مؤسسات آموزشی و نیز تدوین استانداردهای منطقه‌ای و تخصصی برای حصول اطمینان از تأمین كیفیت مطلوب در این مؤسسات به وجود آمد.
قدیمی‌ترین نهادهای اعتباربخشی در حوزه آموزش علوم پزشكی، در اواخر قرن نوزدهم ایجاد شدند: استئوپاتی در سال ۱۸۹۷، پزشكی در سال ۱۹۰۴ و پرستاری در سال ۱۹۱۶(۶). اغلب این نهادها برای مدت‌ها فهرستی از دوره‌های آموزشی مورد تأیید خود را منتشر نمی‌كردند. در سال ۱۹۱۰، گزارش فلكسنر كه توسط مجمع پزشكی آمریكا (American Medical Association ? AMA) به اتفاق بنیاد كارنگی تهیه شده بود، منجر به پذیرش و تأكید بر استانداردهای جدید در آموزش پزشكی و تعطیلی تعدادی از دانشكده‌های پزشكی كه قادر به تأمین این استانداردها نشدند، گردید(۷).
اعتباربخشی منطقه‌ای از طریق سازمان‌های عضو و به منظور ارتقای ارتباطات بین آموزش متوسطه و آموزش عالی و نیز تقویت استانداردهای پذیرش دانشجو در كالج‌ها رشد كرد. شش مؤسسه اعتباربخشی منطقه‌ای در فاصله بین سال‌های ۱۸۸۵ تا ۱۹۲۴ تأسیس شدند. با گسترش روند تخصصی شدن نیروی انسانی و توسعه دوره‌های آموزشی دانشگاهی، به منظور تقویت نیروی انسانی علوم پزشكی، تعداد مؤسسات اعتباربخشی تخصصی به طرز چشم‌گیری افزایش یافت. در حال حاضر، بیش از ۵۰ سازمان اعتباربخشی دوره‌های آموزشی، از طب سوزنی گرفته تا تغذیه، و از پرستاری گرفته تا داروسازی در علوم پزشكی وجود دارند.
افزایش تعداد آژانس‌ها و سازمان‌های اعتباربخشی در نیمه اول قرن بیستم میلادی، موجب افزایش توجه به ضرورت هماهنگی بین آنها گردید. در سال ۱۹۴۹، كمیسیون كشوری اعتباربخشی (National Commission on Accreditation ? NCA)، به منظور هماهنگ‌سازی بین سازمان‌های مختلف اعتباربخشی و كنترل گسترش اعتباربخشی تخصصی، تأسیس شد(۶). فدراسیون كمیسیون‌های اعتباربخشی منطقه‌ای در آموزش عالی (Federation of Regional Accreditation Commissions in Higher Education ? FRACHE) در سال ۱۹۶۴، با هدف تشكیل سازمانی برای تشریك مساعی سیستم‌های اعتباربخشی منطقه‌ای در مورد اعتباربخشی مؤسسه‌ای، ایجاد گردید. اگر چه كمیسیون كشوری اعتباربخشی (NCA) و فدراسیون كمیسیون‌های اعتباربخشی منطقه‌ای در آموزش عالی (FRACHE) دارای همكاری تنگاتنگ بودند، ولی تعداد سازمان‌های اعتباربخشی همچنان رو به افزایش بود. این امر به تأسیس شورای اعتباربخشی آموزش پس از متوسطه (Council On Postsecondary Accreditation COPA) در سال ۱۹۷۵ منجر گردید.
با گذشت زمان، نقش دولت فدرال در فعالیت‌های اعتباربخشی افزایش یافت. یكی از مهم‌ترین حوادث در این زمینه، تصویب قانون جدید آموزش عالی (Higher Education Act HEA) در كنگره‌ایالت متحده در سال ۱۹۹۲ بود(۸). براساس این قانون، نظارت دولت بر فرایند اعتباربخشی گسترش یافت و افزایش مسؤولیت‌های قانونی سازمان‌های اعتباربخشی در نظر گرفته شد. این تصمیم كنگره، عمدتاً در پاسخ به نگرانی‌هایی اتخاذ شد كه در زمینه افزایش بی‌رویه برنامه‌های قرضه دانشجویی فدرال به وجود آمده بود.
در آن زمان، این اعتقاد وجود داشت كه این امر نشان‌دهنده ناتوانی نهادهای اعتباربخشی در نظارت كافی بر كیفیت مؤسسات آموزش عالی است. قانون آموزش عالی سال ۱۹۹۲ نقش بیشتری به وزارت آموزش ایالات متحده (US Department of Education USDE) در زمینه نظارت بر كل فرایند اعتباربخشی اعطا كرد. به این ترتیب، فلسفه اعتباربخشی كه بر مبنای ارزیابی همگنان و قضاوت تخصصی شكل گرفته بود، به سمت نظارت و هدایت دولتی سوق داده شد. شورای اعتباربخشی آموزش پس از متوسطه (COPA) منحل شد. به این ترتیب، دیگر نهادی در سطح كشور ایالات متحده، به عنوان سخنگوی اعتباربخشی و هماهنگ ‌كننده سازمان‌های اعتباربخشی، باقی نماند. در سال ۱۹۹۴ كمیسیون تأیید اعتباربخشی پس از آموزش متوسطه
( Commission On Recognition of Postsecondary Accreditation CORPA) به عنوان راه‌كاری موقت برای رفع نیازهای موجود، تا زمان استقرار یك سازمان دائمی تشكیل شد. این كمیسیون پس از تشكیل شورای اعتباربخشی آموزش عالی (CHEA) در سال ۱۹۹۶ منحل گردید(۹).
مؤسسات اعتباربخشی تخصصی كه نگران بودند نیازهای تخصصی و سازمانی آنها بر آورده نشود، مجمع سازمان‌های اعتباربخشی تخصصی و حرفه‌ای (Association of Specialized and Professional Accreditors ASPA) را در سال ۱۹۹۳ راه‌اندازی كردند. ASPA نقش چشم‌گیری در ایجاد رویه‌های مشترك در اعتباربخشی تخصصی و حرفه‌ای و نیز ارائه اطلاعات به جامعه ‌ایفا نمود(۱۰و۱۱). امروزه ASPA همچنان به عنوان مرجعی ارزشمند برای مجموعه سازمان‌های اعتباربخشی تخصصی عمل می‌كند، ضمن آن كه در كنار CHEA و شورای كمیسیون‌های اعتباربخشی منطقه‌ای (Council of Regional Accreditation Commissions CRAC) راهبردهای مشتركی را برای اعتباربخشی پایه‌ریزی می‌نماید(۹).
هر چند اعتباربخشی در كشورهای آمریكای شمالی ریشه دارد، ولی با گسترش آن در سطح بین‌المللی، دچار تغییر و تحولات بسیاری نیز گردیده است. یكی از گسترده‌ترین فعالیت‌ها در زمینه گسترش اعتباربخشی در خارج از آمریكای شمالی، در سطح اروپا، بویژه در اروپای شرقی و میانه مشاهده می‌شود. در بسیاری از كشورهای اروپای غربی، تا مدت‌ها نیازی به استقرار ساختارهای اعتباربخشی حس نمی‌گردید.
زیرا در بسیاری از این كشورها، كیفیت معمولاً به عنوان انطباق با هدف تعیین شده تعریف می‌شد. این كشورها شاهد گسترش سریع آموزش عالی بوده‌اند كه به خودی خود باعث بروز فشار فزاینده بر منابع عمومی، درصد بالای عدم اشتغال و خودمختاری بیشتر مؤسسات گردید. از آنجا كه آموزش عالی در این كشورها عمدتاً دولتی- عمومی بود، نیازی به استقرار ساختارهای اعتباربخشی احساس نمی‌شد زیرا این اعتقاد وجود داشت كه این مؤسسات- برنامه‌ها به صورت دوفاكتور مورد تأیید هستند. مؤسسات آموزش عالی در این كشورها برای صدور گواهی در رشته‌های خاص مجوز دریافت می‌كنند و این كار به عنوان نوعی اعتباربخشی تلقی میگردد.در اروپای شرقی و مركزی، اوضاع بسیار متفاوت بود. پس از تخریب دیوار برلین، كشورهای این منطقه نیاز به تغییر در نظام آموزش عالی خود را احساس می‌كردند. اغلب این كشورها، استفاده از اعتباربخشی را برگزیدند كه این امر باعث شد اعتباربخشی نه تنها به عنوان ابزاری قدرتمند در دست دولت‌ها برای شناسایی كیفیت، بلكه به عنوان ابزاری سیاسی و اقتصادی تبدیل شود.
با گذشت زمان و تغییر شرایط، بویژه موضوع جهانی‌شدن و گسترش اتحادیه اروپا، توجه به استقرار ساختارهای اعتباربخشی در كشورهای اروپایی شدت گرفته است تا آنجا كه مجمع دانشگاه‌های اروپا (European University Association) بر طراحی فرایند اعتباربخشی در سطح اروپایی تأكید دارد(۱۲).
علاوه بر موارد فوق، در دهه‌های اخیر، شاهد گسترش ساختارهای اعتباربخشی در سایر نقاط جهان نیز هستیم. در این زمینه، می‌توان به اقدامات انجام شده در استرالیا، آمریكای لاتین و آسیا اشاره كرد كه در بخش نگاهی به ساختارهای اعتباربخشی به آنها خواهیم پرداخت.
● غیر دولتی و داوطلبانه‌بودن اعتباربخشی
از نظر تاریخی، اعتباربخشی در آمریكا، به عنوان جایگزین و بدیل حرفه‌ای (Professional) ارزیابی‌های دولتی و در بخش خصوصی شكل گرفت. این مسأله با سنت دیرینه دیگری در آمریكا، یعنی خصوصی‌بودن آموزش عالی و نبود كنترل مركزی در آن، پیوستگی دارد(۹). در واقع نبود وزارت آموزش در ایالات متحده، مشابه آنچه در سایر نقاط دنیا وجود دارد، به عنوان یك نقطه ضعف تلقی می‌شد و در نتیجه، تلاش شد تا با استقرار ساختارهای اعتباربخشی غیر دولتی، این نقیصه رفع شود. ضمن آن كه از تسلط دولت، كه بطور سنتی در آمریكا در مورد آن نگرانی وجود دارد، پرهیز شود. با وجود این، در آمریكا نیز نظام‌های اعتباربخشی كه به صورت غیر دولتی و بیرون از حیطه دولت فعالیت می‌كنند، قویاً تحت تأثیر قوانین فدرال می‌باشد و نقش وزارت آموزش ایالات متحده (US Department of Education USDE) در این زمینه بسیار قوی می‌باشد.
این تأثیر در سال‌های اخیر، و بویژه از سال ۱۹۹۲ میلادی كه كنگره آمریكا با تصویب قانون جدید آموزش عالی (Higher Education Act ? HEA) نظارت بیشتر بر كل فرایند اعتباربخشی را بر عهده وزارت آموزش ایالات متحده نهاد، بارزتر شده است. به این ترتیب، فرهنگ و فلسفه اعتباربخشی، از شكل داوری تخصصی و حرفه‌ای، به نظارت و پایش دولتی تغییر كرده است(۳).
در حرفه‌های مرتبط با پزشكی، پیوند میان اعتباربخشی و اجازه كار حرفه‌ای (Professional licensure) یا Certification، اهمیت بیشتری دارد، زیرا دانش‌آموختگان بسیاری از این حیطه‌ها، حتی نمی‌توانند در آزمون گرفتن اجازه كار (Licensing exam) شركت كنند، مگر آن كه از یك برنامه مورد تأیید نظام‌های اعتباربخشی دانش‌آموخته شده باشند. بنابراین، گرچه اعتباربخشی به شكل یك فرایند داوطلبانه و مستقل از نظارت دولتی آغاز شده است، اما بطور فزاینده‌ای از نظر اقتصادی و گرفتن كمك‌های مالی، اجازه كار دانش‌آموختگان، تنظیم نیروی انسانی و مسائل دیگر، به دولت وابسته می‌شود.
به عنوان مثال، در ایالات متحده، برنامه‌های دستیاری، برای آن كه بتوانند از حمایت مالی Medicare بهره‌مند شوند، باید به تأیید شورای اعتباربخشی آموزش پزشكی تخصصی این كشور (Accreditation Council for Graduate Medical Education ACGME) رسیده باشند(۱۳). این تغییرات، در عمل، از خصوصیت ?داوطلبانه‌بودن? اعتباربخشی در بسیاری حرفه‌ها كاسته است(۹). تا زمانی كه اعتباربخشی تا این حد به پول و مقررات نظارتی وابسته است، نمی‌توان از اختیاری‌بودن آن سخن گفت. ممكن است كسی بگوید كه مؤسسات آموزش عالی این اختیار را دارند تا از پذیرفتن كمك صرف نظر كنند، ولی در عمل، این كار بسیار دشوار است(۳).
همان گونه كه الی اسكریونز (Ellie Scrivens) می‌گوید: ?اگرچه اعتباربخشی در ابتدا به عنوان محملی برای توانمندسازی سازمانی تلقی می‌شد، ولی با مرور زمان، بطور فزاینده‌ای شاهد افزایش توجه عمومی، از جمله دولت‌ها به آن، به عنوان ابزاری برای نظارت و پیشبرد كیفیت هستیم?(۱۴). به این ترتیب، حتی در آمریكا، میزان قابل توجهی از تأثیرپذیری فرایندهای اعتباربخشی از دولت را می‌توان مشاهده كرد، تا جایی كه این تأثیرپذیری، مورد انتقاد برخی از حامیان غیر دولتی بودن اعتباربخشی در آمریكا قرار گرفته است(۹).
از سوی دیگر، اعتباربخشی در بسیاری از كشورهای دیگر جهان نیز به صورت دولتی اداره می‌شود(۳). این نظام‌های اعتباربخش به عنوان بخشی از دولت و به صورت غیر داوطلبانه (non-volunteer) و اجباری (mandatory) عمل می‌كنند. به عبارتی، با توجه به حركت‌های اخیر در زمینه اعتباربخشی دولتی، دلیلی وجود ندارد كه یك بخش یا سازمان دولتی نتواند فرایند اعتباربخشی و اعطای مجوز خود را طراحی و اجرا كند.
با توجه به این مطالب، در تعریف اعتباربخشی در منابعی كه حوزه فعالیتی فراتر از كشور آمریكا دارند، به غیر دولتی و داوطلبانه‌بودن اعتباربخشی برنمی‌خوریم. برای مثال، در واژه‌نامه آموزش پزشكی مربوط به مؤسسه آموزش پزشكی بین‌المللی (Institute for International Medical Education - IIME) اعتباربخشی به این شكل تعریف شده است: فرایند خودتنظیم‌شونده‌ای است كه در آن انجمن‌های دولتی، غیر دولتی و داوطلبانه و هیأت‌های قانونی (Statutory bodies) دیگر مؤسسه‌ها یا برنامه‌های آموزشی كه ملاك‌های اعلام شده كیفیت را داشته باشند، به رسمیت شناخته می‌شوند(۱۵). همچنین در گزارش گروه كاری اعتباربخشی آمده است: در كشورهای دیگر (غیر آمریكایی)، فعالیت‌های اعتباربخشی و تضمین كیفیت نوعاً به وسیله دولت انجام می‌شوند(۹).
● اهمیت اعتباربخشی
اهمیت توجه به ارتقای كیفیت، آن گاه بیش از پیش مشخص می‌شود كه توجه داشته باشیم بر اساس گزارش فدراسیون جهانی آموزش پزشكی (World Federation for Medical Education WFME) طی دو دهه گذشته در سراسر جهان، شاهد گسترش بی‌رویه آموزش پزشكی (حداقل در مقطع پزشكی عمومی) بوده‌ایم. عامل دیگری كه بر شدت مشكلات می‌افزاید، افزایش تعداد واحدهای آموزشی غیر انتفاعی است كه هدف اصلی آنها تربیت سهل و آسان دانش‌آموختگان می‌باشد. این واحدهای آموزشی، بخصوص برای متقاضیانی كه به دلیل بنیه علمی ضعیف‌تر توانایی ورود به دانشكده‌های پزشكی جا افتاده را ندارند اما از طبقات مرفه اجتماعی برخاسته‌اند، بسیار جذاب هستند. علاوه بر تأثیری كه این واحدهای آموزشی بر كیفیت آموزش پزشكی دارند، باعث اختلال در امر برنامه‌ریزی صحیح نیروی انسانی پزشكی نیز می‌شوند. این در حالی است كه به دلیل افزایش سطح آگاهی جامعه، سطح انتظارات مردم از پزشكان رو به افزایش است(۴).
شاید بتوان گفت وضعیت آموزش پزشكی در كشور ما، بخصوص در بخش پزشكی عمومی دقیقاً مشابه وضعیتی است كه در گزارش WFME آمده است و همین نكته ضرورت توجه هر چه بیشتر به امر ارتقای كیفیت در آموزش پزشكی كشور را نشان می‌دهد. در برنامه سوم توسعه و مصوبات شورای برنامه‌ریزی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی، در جهت اجرایی كردن سیاست‌های كلان نظام، توجه ویژه‌ای به امر راه‌اندازی و كارآمد نمودن نظام ارزشیابی و اعتباربخشی مؤسسات و دوره‌های آموزشی مشاهده می‌شود، بطوری كه با مروری سریع بر بندهای مختلف راه‌كارهای مصوب، به موارد متعددی از تأكید بر انجام اعتباربخشی در دانشگاه‌ها و دانشكده‌های پزشكی یا امر تدوین معیارها و شاخص‌های ارزشیابی و اعتباربخشی آموزشی و فراهم‌كردن شرایط رشد و ارتقای كیفی واحدهای آموزشی برمی‌خوریم. علاوه بر این، در بند دیگری بر ضرورت كارآمد‌نمودن نظام ارزشیابی درونی و بیرونی مراكز آموزشی تأكید و تقویت نهادها و مراجع مستقل در این زمینه اهمیت داده شده است(۳۴).
● نقاط قوت و ضعف اعتباربخشی
برای درك صحیح‌تر اهمیت اعتباربخشی، بهتر است اشاره كوتاهی به نقاط قوت آن داشته باشیم. با جمع‌بندی موارد ذكر شده در منابع مختلف، می‌توان به نكات زیر به عنوان عمده‌ترین نقاط قوت اعتباربخشی اشاره نمود:
۱) اطمینان‌بخشی به دولت، جامعه، مسؤولان اجرایی مؤسسات آموزشی، متخصصان، دانشگاهیان و آموزش ‌گیرندگان در مورد كیفیت آموزش ارایه شده.
۲) بهبود كیفیت آموزشی از طریق تدوین شاخص‌ها و دستورالعمل‌های لازم برای ارزشیابی.
۳) تشویق مراكز آموزشی برای بهبود دایمی از طریق ارزشیابی‌های مداوم.
۴) ارائه مشاوره به مراكز آموزشی.
۵) حمایت از مراكز آموزشی در برابر فشارهایی كه ممكن است كارآیی آموزشی آنها را مورد تهدید قرار دهد.
۶) جامعیت فرایند ارزشیابی كه مانع از ساده‌انگاری در زمینه درك پیچیدگی فرایندهای آموزشی می‌گردد.
۷) فراهم‌كردن امكان جمع‌آوری سیستماتیك اطلاعات در مورد واحدهای مورد ارزشیابی.
۸) هزینه نسبتاً قابل قبول(۴و۵).
هرچند، همان گونه كه در بالا نیز به آن اشاره شد، یكی از مهم‌ترین فواید اعتباربخشی آن است كه با تضمین كیفیت واحد مورد ارزشیابی باعث می‌شود تا دولت، جامعه، مسؤولان اجرایی مؤسسات آموزشی و آموزش‌گیرندگان، از كیفیت آموزش و در نهایت كیفیت آموزش‌گیرندگان اطمینان حاصل نمایند، اما باید همیشه به خاطر داشته باشیم كه ارزش اعتباربخشی به بُعد بازرسی و نظارتی آن محدود نمی‌شود، بلكه تجربه سیستم‌های اعتباربخشی بخوبی نشان‌دهنده این واقعیت است كه فعالیت این ساختارها منجر به راه‌اندازی و تقویت فرایند ارزشیابی درونی در مؤسسات آموزشی، و در نتیجه یك تلاش درون‌زاد برای ارتقای كیفیت می‌گردد(۴) كه متأسفانه معمولاً به این جنبه اعتباربخشی توجه كافی مبذول نمی‌شود. این در حالی است كه در بسیاری از موارد، ارزشیابی درونی كه در قالب فرایند اعتباربخشی انجام می‌شود، منجر به كشف نكات بسیار مهمی می‌گردد. در واقع ارزشیابی درونی و بیرونی در قالب یك ساختار اعتباربخشی، سبب می‌شوند این ساختارها از محسنات هر دو روش بهره‌مند شوند(۴و۵).
باید به خاطر داشته باشیم كه هر چند ساختارهای اعتباربخشی بر اساس مطالب پیش‌گفت دارای نقاط قوت بسیاری می‌باشند، اما مانند هر روش ارزشیابی دیگری دارای نقاط ضعف قابل ملاحظه‌ای نیز هستند كه لازم است در هنگام استقرار چنین ساختارهایی به دقت مورد توجه قرار گیرند.
▪ به این منظور، به چند مورد از مهم‌ترین ایراداتی كه برای ساختارهای اعتباربخشی مطرح شده‌اند، اشاره می‌كنیم:
۱)تردید در مورد پایایی نتایج حاصل از ارزشیابی و احتمال بروز تورش (bias) به دلیل مبتنی‌بودن نتیجه ارزشیابی بر قضاوت خبرگان.
۲) تردید در مورد اعتبار (Credibility) ساختارهای اعتباربخشی و اینكه متخصصان یك رشته تا چه حد بطور جدی بر عملكرد افراد همرشته خود نظارت می‌كنند.
۳) مشخص نبودن دقیق وزن و اهمیت مجموعه ضوابط تعیین شده كه موارد جزیی تا بسیار مهم را شامل می‌شود.
۴) توجه صرف به اهداف در نظر گرفته شده و عدم توجه به مسایل دیگر در زمان انجام ارزشیابی.
۵) جلوگیری از مطرح‌شدن دیدگاه‌های كسانی كه در یك واحد آموزشی حضور داشته و بیشترین اعتراضات را در مورد كیفیت آن واحد آموزشی دارند.
۶) خطر یك نواخت كردن برنامه‌های آموزشی(۴،۵و۱۶).● مراحل اعتباربخشی
اولین قدم در راه انجام اعتباربخشی، تعریف استانداردهای مربوط به اجزای مجموعه‌ای است كه به عنوان واحد مورد ارزشیابی تعیین‌شده است. استانداردهای اعتباربخشی دوره‌های آموزشی، دربرگیرنده استانداردهای مربوط به تعداد و مدارج علمی آموزش‌دهندگان، شرایط آموزش ‌گیرندگان، امكانات و تجهیزات آموزشی، برنامه آموزشی شامل محتوا، روش‌های آموزشی و روش‌های ارزیابی، و... می‌شود.
همان گونه كه قبلاً اشاره شد، در اغلب موارد، این استانداردها بر اساس توافق جمعی آموزش‌دهندگان، آموزش‌گیرندگان، نهادهای حرفه‌ای، دولت و سایر گروه‌های ذی‌نفع تعیین می‌شود. از آنجا كه هدف هر سیستم آموزشی باید تربیت دانش‌آموختگان توانمند در حیطه كاری مربوطه باشد، بنابراین، منطقی به نظر می‌رسد، با به كارگیری روش‌های دقیق‌تری به ارزیابی توانایی واقعی دانش‌آموختگان سیستم آموزشی در پاسخ‌گویی به نیازهای جامعه پرداخته و از نتایج آن در تدوین استانداردهای آموزشی استفاده شود(۴).
هرچند ساختارهای اعتباربخشی در جزئیات فعالیت خود دارای تفاوت‌هایی هستند اما از نظر روش كار دارای اصول مشتركی میباشند. فرایند اعتباربخشی بطور معمول شامل اجزای زیر است:
الف) جمع‌آوری اطلاعات در مورد واحد مورد ارزشیابی. این مرحله می‌تواند با استفاده از پرسشنامه‌های مخصوصی كه به همین منظور تهیه شده‌اند، انجام شود.
ب) انجام ارزیابی درونی توسط مسؤول آموزشی، اعضای هیأت علمی، مسؤولان اجرایی مؤسسه و آموزش ‌گیرندگان.
پ) انجام بازدید توسط خبرگانی كه از خارج مؤسسه اعزام می‌شوند.
ت) تهیه گزارش توسط هیأت ارزشیابی‌كننده.
ث) تصمیم‌گیری نهایی توسط نهاد مسؤول اعتباربخشی بر اساس كلیه اطلاعات جمع‌آوری‌شده، كه در بسیاری از موارد این تصمیم‌گیری توسط یك كمیته چند رشته‌ای (Multidisciplinary) صورت می‌گیرد(۴و۵).
طبیعتاً هر یك از ساختارهای اعتباربخشی، بر اساس نیازها و اولویت‌های خود، تغییراتی در این رویه كلی ایجاد می‌نماید. به عنوان مثال، در برخی از ساختارهای اعتباربخشی، بازدید از محل صرفاً به منظور تأیید صحت اطلاعات ارائه شده انجام می‌شود و بنابراین، ضرورتی به استفاده صرف از خبرگان رشته مربوطه برای بازدید وجود ندارد(۱۷)، یا در بسیاری از ساختارهای اعتباربخشی، ارزیابی درونی در فواصل بین ارزشیابی‌های بیرونی انجام می‌گیرد و نه قبل از هر ارزشیابی بیرونی(۴،۱۷و۱۸).
● نگاهی به ساختارهای اعتباربخشی در سایر كشورهای جهان
در حال حاضر، در كشورهای جهان، ساختارهای اعتباربخشی بسیاری در حیطه‌های مختلف، اعم ازآموزشی و خدماتی، مشغول به كار هستند. آنچه در این قسمت به آن اشاره می‌شود، توضیح مختصری در مورد ساختارهای اعتباربخشی آموزشی در بعضی از مقاطع آموزش علوم پزشكی است.
● آموزش پزشكی عمومی
در كشورهای آمریكای شمالی، سال‌هاست كه اعتباربخشی آموزش پزشكی عمومی (Undergraduate Medical Educati UME) در حال انجام است. در واقع، قدمت ساختار اعتباربخشی UME در این كشورها به اوایل قرن بیستم برمی‌گردد. در حال حاضر نیز، LCME (Liaison Committee on Medical Education) كه از سال ۱۹۴۲ با همین عنوان مشغول فعالیت است، وظیفه اعتباربخشی در حوزه UME را در ایالات متحده و كانادا با همكاری CACMS (Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools) بر عهده دارد(۱۹). برخی از كشورهای اروپایی نظیر انگلستان، هلند، كشورهای اسكاندیناوی و نیز كشورهای استرالیا و زلاند نو نیز ساختارهایی را به این منظور راه‌اندازی نموده‌اند(۲۰).
در استرالیا، تا سال ۱۹۸۴، شورای پزشكی عمومی (General Medical Council) كشور انگلستان، دانشكده‌های پزشكی استرالیا را مورد ارزشیابی قرار داده و در مورد اعتباربخشی آنها تصمیم می‌گرفت. از سال ۱۹۸۵، شورای تازه تأسیس پزشكی استرالیا (Australian Medical Council AMC) این مسؤولیت را برعهده گرفته و تجارب ارزشمندی در مورد ایجاد تحول در نظام اعتباربخشی این كشور بر اساس نیازها و اولویت‌های محلی خود كسب كرده است(۲۱).
در سال‌های اخیر تلاش‌هایی برای استقرار ساختارهای اعتباربخشی در مكزیك، آمریكای لاتین و مالزی انجام شده است(۲۲). در مكزیك، كمیته ملی اعتباربخشی فرایند اعتباربخشی برنامه‌های پزشكی دانشكده‌های پزشكی را بر عهده دارد. در هر دو كشور مكزیك و مالزی، ساختار اعتباربخشی با اقتباس و یا كمك LCME به اجرا درآمده است(۲۳).
علاوه بر ساختارهای اعتباربخشی پیش‌گفت، در سال‌های آخر قرن بیستم، فدراسیون جهانی آموزش پزشكی (WFME) نیز فعالیت گسترده‌ای را در زمینه تدوین استانداردهای آموزشی جهانی و استقرار یك ساختار اعتباربخشی بین‌المللی برای دوره‌های آموزشی پزشكی عمومی آغاز نمود. در این راستا، در سال ۱۹۹۸، فدراسیون جهانی گروه كاری تدوین استانداردهای بین‌المللی در آموزش پزشكی عمومی، متشكل از یك كمیته كاری و یك تیم مشاوران بین‌المللی را تشكیل داد.
پس از تهیه متن اولیه، دریافت نظرات در مورد آن از طریق انتشار در مجله Medical Education و طرح در چندین همایش، در نهایت شورای اجراییWFME متن استانداردهای جهانی برای آموزش پزشكی عمومی را به تصویب رساند(۲۴).
سند مذكور، یكی از اجزای تری‌لوژی منتشر شده توسطWFME برای سه مرحله آموزش پزشكی (آموزش پزشكی عمومی، آموزش پزشكی بعد از دانش‌آموختگی و توسعه مداوم حرفه‌ای) می‌باشد كه در جریان كنفرانس جهانی آموزش پزشكی، استانداردهای جهانی برای آموزش پزشكی برای خدمات سلامت بهتر، در ماه مارس ۲۰۰۳ در شهر كپنهاگ، با حضور ۵۰۰ نفر از صاحب‌نظران آموزش پزشكی از ۸۰ كشور جهان، به بحث و بررسی گذاشته شد(۲۵).
● آموزش پزشكی تخصصی
آموزش پزشكی تخصصی، مرحله دوم در طیف آموزش پزشكی محسوب می‌شود. در این زمینه نیز، ساختارهای اعتباربخشی شناخته شده‌ای در كشورهای صاحب‌پیشینه جهان در آموزش پزشكی وجود دارد.
اعتباربخشی آموزش پزشكی تخصصی در ایالات متحده به سال ۱۹۱۴ برمی‌گردد، یعنی زمانی كه برای اولین بار صدور مجوز بیمارستان‌های آموزشی برای آموزش تخصصی آغاز شد. پس از آن، در دهه پنجاه قرن بیستم بود كه كمیته‌های تخصصی در دو رشته جراحی و داخلی تشكیل گردید. از آن پس، كمیته‌های رشته‌های دیگر به تدریج راه‌اندازی شدند و از حدود ۲۰ سال پیش تمامی این كمیته‌ها زیر چتر حمایتی و نظارتی واحدی به نام شورای اعتباربخشی آموزش پزشكی تخصصی (ACGME) اداره می‌شوند. در حال حاضر، ACGME اعتباربخشی آموزش تخصصی در ۲۶ رشته تخصصی و ۷۴ رشته فوق تخصصی بالینی را بر عهده دارد(۱۷و۲۶).
در كشور كانادا، اعتباربخشی آموزش پزشكی تخصصی از سال ۱۹۴۵ آغاز گردید و در حال حاضر، اعتباربخشی آموزش تخصصی در ۵۵ رشته تخصصی و فوق تخصصی در سراسر كانادا توسط كالج سلطنتی پزشكان و جراحان كانادا (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada PSC) صورت می‌گیرد(۱۸و۲۶).
در چند سال اخیر، براساس درخواست وزیر بهداشت استرالیا و پذیرش شورای پزشكی استرالیا، این شورا مسؤولیت استقرار ساختار اعتباربخشی آموزش تخصصی در كشور استرالیا را بر عهده گرفته و تا كنون اقداماتی را در چند رشته آغاز كرده است(۲۷).
در سطح بین‌المللی نیز فدراسیون جهانی آموزش پزشكی در تداوم روند اتخاذ شده برای آموزش پزشكی عمومی، با تشكیل یك گروه كاری و برگزاری نشست‌های متعدد كارشناسی، متن استانداردهای آموزش پزشكی پس از دانش‌آموختگی را آماده و پس از تصویب شورای اجرایی در سپتامبر ۲۰۰۲ منتشر نمود(۲۸).
در كشور ما، شورای آموزش پزشكی و تخصصی كه از سال ۱۳۵۲ براساس قانون مصوب مجلس شورای ملی وقت تأسیس گردیده است وظیفه ارزشیابی و تأیید صلاحیت آموزشی واحدهای آموزش پزشكی تخصصی در كشور را بر عهده دارد. بر اساس مطالعات وسیع كارشناسی انجام شده در مورد مبانی پایه و تجارب عملی كشورهای دیگر در زمینه ارزشیابی و اعتباربخشی، شورای آموزش پزشكی و تخصصی در تیر ماه ۱۳۷۹ استقرار ساختار نوین ارزشیابی و اعتباربخشی آموزش پزشكی تخصصی را به تصویب رساند. از آن زمان تا كنون، با تشكیل بیش از ۱۵ كمیته تخصصی و نیز كمیسیون اعتباربخشی، برای اولین بار در كشور، ضمن استقرار یك ساختار اعتباربخشی منسجم، استانداردهای آموزشی در ۹ رشته تخصصی به تصویب شورا رسیده و مراحل اجرایی خود را در دانشگاه‌ها بر اساس طراحی انجام شده پشت سر می‌گذارد(۲۹).
● سایر شاخه‌های علوم پزشكی
علاوه بر موارد فوق، در حال حاضر، ساختارهای اعتباربخشی مستقل در زمینه‌هایی نظیر آموزش مداوم در ایالات متحده و اتحادیه اروپا، دندان‌پزشكی و تخصص‌های وابسته، داروسازی، و رشته‌های Allied Health Medicine در حال فعالیت هستند(۳۰تا۳۴).
● نتیجه‌گیری
اعتباربخشی به عنوان یكی از مهم‌ترین روش‌های تضمین و ارتقای كیفیت آموزش پزشكی، وسیله‌ای بسیار مناسب برای تضمین ارائه آموزش صحیح به دانشجویان و دستیاران در مقاطع مختلف تحصیلی علوم پزشكی و در نهایت، ارائه خدمات مناسب به جامعه محسوب می‌شود. در دهه‌های اخیر، شاهد گسترش سریع اعتباربخشی در خارج از زادگاه اولیه آن یعنی آمریكای شمالی هستیم. این گسترش موجب گردیده است تا تغییراتی اساسی در برخی از مفاهیم پایه اعتباربخشی نظیر نقش دولت در اعتباربخشی و ماهیت داوطلبانه آن ایجاد شود. در عین حال، روش و محتوای ساختارهای نوظهور، بسیار مشابه ساختارهای باسابقه می‌باشد.
با توجه به رویكردهای جهانی و نیز سیاستهای كلان نظام در جهت ارتقای سلامت جامعه و نیز آموزش پزشكی، لازم است با انجام مطالعات كارشناسی و استقرار ساختارهای اعتباربخشی مناسب در هر یك از حوزه‌های علوم پزشكی، نسبت به انجام این مهم اقدامات لازم صورت گیرد.

منابع
۱. Catton PA, Tallett SE, Sugar L, Rothman AI: A guide to internal program evaluation for program directors. Annals RCPSC ۱۹۹۹; ۳۲(۸): ۴۴۱-۴۷.
۲. Council for Higher Education Accreditiaon: Glossary of Key Terms in Quality Assurance and Accreditation. (Updated ۸ May ۲۰۰۱; cited ۲۰۰۲ July ۲۲). Available from: http://www.chea.org/
۳. Task Force on Accreditation of Health Professions Education: Working Papers. San Francisco: Center for the Health Professions, University of California at San Francisco. ۱۹۹۸.
۴. World Federation for Medical Education; Executive Council. International standards in medical education: assessment and accreditation of medical schools? educational programmes. A WFME Position paper. Med Educ ۱۹۹۸; ۳۲: ۵۴۹-۵۸.
۵. Worthen BR, Sanders JR, Fitzpatrick JL: Program Evaluation: Alternative Approaches and Practical Guidelines. ۲nd ed. New York: Longman Co. ۱۹۹۷.
۶. Blauch LE. Accreditation in Higher Education. Washington: US Government Printing Office. ۱۹۵۹.
۷. Kells HR. Self-Study Process: a guide to self-evaluation in higher education. ۴th ed. Phoenix: American Council on Education and the Oryx Press. ۱۹۹۵.
۸. Eaton JS. Is Accreditation Accountable? The Continuing Conversation between Accreditation and the Federal Government. CHEA Monograph Series. No.۱. Washington DC: Council for Higher Education Accreditation. ۲۰۰۳.
۹. Gelmon SB, O?Neil EH, Kimmey JR, The task force on accreditation of health professions education. Strategies for Change and Improvement: the Report of the Task Force on Accreditation of Health Professions Education. San Francisco: Center for the Health Professions. University of California at San Francisco. ۱۹۹۹.
۱۰. Association of Specialized and Professional Accreditors (ASPA). Code of Good Practice: a Policy Statement. Chicago: ASPA. ۱۹۹۵.
۱۱. Association of Specialized and Professional Accreditors (ASPA). Recognition Chronology. Chicago: ASPA ۲۰۰۱.
۱۲. Milenkovi? Z. Accreditation. Ni?: University of Ni?. [Cited ۲۰۰۳ Jul ۲۸]. Available from: http://www.ni.ac.yu/engleski/accreditation.ppt
۱۳. Coughlin JR, Daley DC, Ibrahim T. Alliance for Academic Internal Medicine Task Force on Financing Medical Education. Why Medicare Supports Graduate Medical Education. Am J Med ۲۰۰۰; ۱۰۹(۶): ۵۱۶-۲۱.
۱۴. Scrivens E, Recent Developments in Accreditation. Int J Qual Health Care ۱۹۹۵; ۷)۴(: ۴۲۷-۳۳.
۱۵. Wojtczak A. Glossary of Medical Education Terms: Part ۱. Med Teach ۲۰۰۲; ۲۴(۲), ۲۱۶-۱۹.
۱۶. Stufflebeam DL, Madaus GF, Kellaghan T. Evaluation models: viewpoints on educational and human resources evaluation. Second Edition. Boston: Kluwer Academic Publisher. ۲۰۰۰.
۱۷. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Manual of Policies & Procedures for Graduate Medical Education Review Committees. Chicago: ACGME ۱۹۹۹.
۱۸. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. General Information Concerning Accreditation of Residency Programs. Ottawa: Author. ۱۹۹۷.
۱۹. Association of American Medical Colleges and the American Medical Association. Rules of Procedures. Washington & Chicago: Liaison Committee on Medical Education. ۲۰۰۱.
۲۰. Hamilton JD. Establishing Standards and Measurement Methods for Medical Education. Acad Med ۱۹۹۵; ۷۰(۷): S۵۱-S۵۶.
۲۱. Hamilton JD. International standards of medical education: a global responsibility. Med Teach ۲۰۰۰; ۲۲(۶): ۵۴۷-۸.
۲۲. Cordova JA, Aguirre E, Hernandez A, Hidalgo V, Dominguez F, Durante I, et al. Assessment and accreditation of Mexican medical schools. Med Educ ۱۹۹۶; ۳۰(۵): ۳۱۹-۲۱
۲۳. Wojtczak A; Schwarz MR. Minimum essential requirements and standards in medical education. Medl Teach ۲۰۰۰; ۲۲(۶): ۵۵۵-۹.
۲۴. World Federation for Medical Education. Basic Medical Education. WFME Global standards for Quality improvement. Copenhagen: WFME. ۲۰۰۳.
۲۵. Lilley PM, Harden RM. Standards and medical education. Med Teach ۲۰۰۳; ۲۵(۴): ۳۴۹-۵۱.
۲۶. Cassie JM, Armbruster JS, Bowmer MI, Leach D. Accreditation of Postgraduate Medical Education in the United States and Canada: a comparison of two systems. Med Educ ۱۹۹۹; ۳۳(۷): ۴۹۳-۸.
۲۷. Australian Medical Council. Guidelines for the accreditation of medical specialist education and training and professional development programs. DRAFT. Canberra: Australian Medical Council. ۲۰۰۰.
۲۸. World Federation for Medical Education. Postgraduate Medical Education. WFME Global standards for Quality improvement. Copenhagen: WFME. ۲۰۰۳.
۲۹. دبیرخانه شورای آموزش پزشكی و تخصصی. آیین‌نامه ارزشیابی و صدور مجوز (اعتباربخشی) آموزش پزشكی تخصصی بالینی. ۱۳۷۹.
۳۰. Accreditation Council for Continuing Medical Education. A system for accreditation of providers of continuing medical education and recognition of state or territorial organizations as accreditors of CME providers. Chicago: Author. ۱۹۹۹.
۳۱. European Association of Medical Specialists. European Accreditation Council for Continuing Medical Education. Structure, Purpose, and procedures. [Cited ۲۰۰۴ Sep ۲۵]. Available from: http://www.uems.net/uploadedfiles/۴۸.pdf
۳۲. American Dental association. Evaluation Policies and Procedures. Chicago: Commission on Dental Accreditation. ۲۰۰۱.
۳۳ American Council for Pharmaceutical Edcaution. Accredaition Manual. ۹th ed. Chicago: Author. ۲۰۰۰.
۳۴. Commission on Accreditation of Allied Health Education Programs. Accreditation Manual. Chicago: Author. ۲۰۰۳.
عظیم میرزازاده، سامان توكلی، كامران یزدانی، مهشید تاج

منبع : پایگاه اطلاع‌رسانی دانشگاه علوم‌پزشکی یاسوج