مداوا با ضد صرع ها

به نظر نمی رسد كه ناهنجاری مادر زادی ویژه ای مختص یك AED ویژه ای باشد. اولین سیندرم ایجاد شده با یك AED ، سیندرم fetal trimethadione بوده است. سیندرم های مشابهی با مصرف سایر AEDs شرح داده شده كه مشخصات آن ها به قدری شبیه هم هستند كه یك عنوان كلی fetal anticonvulsant syndrome تقریبا برای هر AED به كار رفته است كه عمدتا شامل ناهنجاری های دهانی صورتی ، قلبی عروقی و انگشتی می باشند. شكاف های دهانی صورتی معمول ترین ناهنجاری های گزارش شده در فرزندان مادران مصروع هستند كه با AEDs درمان می شوند.
این ناهنجاری ها ۳۰ درصد همه ناهنجاری های ماژور را تشكیل می دهند. نقص های قلبی و اسپینابی فیدا به ترتیب در ردیف دوم و سوم هستند. اسیدوالپروئیك در ۱ تا ۲ درصد موارد ایجاد اسپینابی فیدا كرده و كاربامازپین در ۵/۰ تا ۱/۰ موارد همراه با خطر ایجاد نقص های لوله عصبی است. علاوه بر این ، سیندرم های متعددی كه شامل ناهنجاری های جزیی می باشند با مصرف AEDs در جنین ایجاد شده اند.
● فنی توئین
یك ضد صرع هیدانتوئینی است. سایر داروهای این گروه شامل اتوتوئین ، مفنیتوئین و فناسماید هستند. فنی توئین برا ی درمان حملات پارشیال تونیك ـ كلونیك و استاتوس اپی لپتیكوس به كار می رود. دوز معمولی آن ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی گرم در روز است كه در سه دوز منقسم مصرف می شود. اگر از فرآورده های مداوم آزادكننده استفاده شود یك تك دوز آن می تواند مناسب باشد. غلظت درمانی آن ۱۰ تا ۲۰ میكروگرم در میلی لیتر است. بیش از ۹۰ درصد آن به پروتئین متصل می شود. فنی توئین در كبد متابولیزه می شود و آنزیم های اكسیداتیو میكروزوم كبدی را تحریك می كند. اثرات سمی آن شامل بی نظمی حركات (آتاكسی) ، چرخش كره چشم ، تهوع ، هیپرپلازی لثه ، افسردگی ، كم خونی مگالوبلاستیك و بی نظمی حركات قلب است.
خطر ناهنجاری های مادرزادی ماژور با این دارو ۲ تا ۵ درصد است كه شامل نقص های قلبی در دیواره بین دو بطن ، شكاف های دهانی صورتی و نقص های ادراری تناسلی هستند. سیندرم فتال اولین بار توسط Hanson و Smith در سال ۱۹۷۵ شرح داده شد.
خطر سیندرم فتالهیدانتوئین در جنینی كه در معرض فنی توئین قرار گرفته باشد تقریب ۱۰ درصد است. این سیندرم مجموعه ای از ناهنجاری های جزیی شامل ناهنجاری های جمجمه ای صورتی ( بینی كوتاه ، پل بینی پهن ، لب های پهن ) هیپرتلوریسم ( فاصله زیاد بین قسسمت های مختلف بدن )، پتوزیس ( افتادگی پلك ها ) ، چین های گوشه داخل چشم ( epicanthal folds) ، گوش های low –set و ناهنجاری های اندامی مثل هیپوپلازی فاصله بین انگشتان ، فقدان ناخن ها و چین های تغییر یافته كف است می باشند .
علاوه بر این ، تاخیر در رشد جنین نیز گزارش شده است. فنی توئین می تواند به عنوان مهار كننده رقابتی انتقال جفتی ویتامین K عمل كند و این منجر به كاهش فاكتورهای انعقادیی IX ‘ VII’II و X در جنین می شود . فنی توئین هم چنین متابولیسم فاكتورهای انعقادی در كبد جنین را افزایش می دهد. كاهش ایجاد شده در فاكتورهای انعقادی جنین همراه با افزایش خطر خونریزی در نوزاد است. برای جلوگیری از این كوآگولوپاتی ، بعضی از مصرف مكمل ویتامین K خوراكی ( ۱۰ میلی گرم در روز ) در خانم های حامله مصروع در ماه آخر حاملگی و تزریق ویتامین K به نوزاد موقع تولد طرفداری می كنند. فنی توئین در طبقه بندی مصرف داردها در دوران حاملگی در گروه D قرار دارد و مصرف آن در دوران شیردهی منعی ندارد . غلظت آن در شیر ۱۵ درصد غلظت آن در خون مادر است.
● كاربامازپین
یك ایمینواستیلبن است كه در درمان همه انواع حملات بجز صرع كوچك مصرف می شود. این دارو بیشتر در درمان صرع سایكوموتور ( لوب تمپورال ) و صرع بزرگ مصرف می شود. دوز آن ۲۰۰ تا ۱۲۰۰ میلی گرم در روز و غلظت درمانی آن ۴ تا ۱۲ میكروگرم در میلی لیتر است. اثرات جانبی وابسته به دوز كاربامازپین شامل سرگیجه ، سردرد ، تهوع ، خواب آلودگیی ، نوتروپنی و هیپوناترمی است.
در یك مطالعه روی ۷۲ زن مبتلا به صرع كه كاربامازپین مصرف می كردند وقوع ناهنجاری های مادرزادی افزایش داشته است. ۱۱ درصد وقوع نقص های كرانیوفاسیال ، ۲۶ درصد وقوع هیپوپلازی انگشت و ۲۰ درصد وقوع تاخیر در تكامل گزارش شده است.
این مجموعه اثرات جنینی به نام سیندرم fetal carbamazepine نامیده شده و خیلی شبیه به نقص مادرزادی دیده شده در سیندرم fetal hydantion است. علاوه بر این ، مصرف كاربامازپین توسط مارد همراه با وقوع اسپینابی فیدا بوده است. با آنالیز همه اطلاعات موجود درباره زنان حامله ای كه كاربامازپین دریافت می كردند نتیجه گیری شده كه تماس جنین با كاربامازپین تقریبا همراه با خطر ۵/۰ تا ۱ درصد اسپینابی فیلدا است.
كابامازپین مثل فنی توئین در كبد متابولیزه شده و آنزیم های میكروزمال كبدی را افزایش می دهد. به علاوه كاربامازپین با فاكتورهای انعقادی وابسته به ویتامین k مداخله كرده و باعث خونریزی در نوزاد می شود.
مصرف كاربامازپین در دوران شیردهی منعی ندارد. غلظت دارو در شیر ۲۵ تا ۷۰ درصد غلظت آن در خون مارد است. بنا به گزارش گروه كار WHO درباره Human lactation مصرف آن در دوران شیردهی احتمالا سالم است. در طبقه بندی مصرف داروها در دوران حاملگی كاربامازپین در pregnancy eategory C قرار دارد .
● فنوباربیتال
یكی از پرمصرف ترین AEDs از گروه باربیتورات ها است. از باربیتورات ها ، فنوباربیتال ، مفوباربیتال و متاباربیتال در درمان صرع به كار رفته اند. فنوباربیتال در درمان حملات تونیك ـ كلونیك عمومیت یابنده و پارشیال و هملات مكرر صرع به كار می رود. این دارو با دوز ۶۰ تا ۲۴۰ میلی گرم در روز مصرف شده و غلظت درمانی آن در محدوده ۱۰ تا ۴۰ میكروگرم در میلی لیتر است. اثرات جانبی وابسته به دوز فنوباربیتال شامل خواب آلودگی ، آتاكسی ، چرخش كره چشم ، خستگی ، بی میلی و افسردگی است.
فنوبارربیتال در كبد متابولیزه شده و آنزیم های اكسیداتیو میكروزمال كبدی را تحریك می كند. تماس جنین با فنوربابیتال همراه با ناهنجاری های ماژور مثل نقص های مادرزادی قلبی و شكاف دهانی صورتی می شود. سیندرم fetal phenobarbital با مشخصات دیسمورفیك مشابه با سیندرم fetal hydantoin است.
تماس جنین با فنوربابیتال هم چنین همراه با كاهش تكامل هوشی و شناختن در نوزاادان و بچه ها می شود. مصرف فنوربابیتال توسط مادر در طول حاملگی می تواند منجر به خونریزی در نوزاد و سیندرم قطع در نوزاد پس از زایمان می شود. علایم قطع شامل تحریك پذیری است و تقریبا در روز هفتم زندگی شروع شده و معمولا ۲ تا ۶ هفته ادامه دارد. مصرف فنوباربیتال در مادران شیرده ممكن است منجر به خواب آلودگی نوززاد شده و وقتی شیردهی قطع می شود باعث بروز علایم قطع در بچه شود. در صورت ایجاد سدیشن ( تسكین روانی ) در نوزاد باید شیردهی قطع شود. در طبقه بندی داروها در دوران حاملگی فنوباربیتال در گروه D قرار دارد.● پریمیدون
پریمیدون در كبد به فنوباربیتال و فنیلاتیل مالون آمید ( PEMA) متابولیزه می شود كه همه این مواد اثر ضد تشنجی داشته و علیه حملات تونیك ـ كلونیك عمومیت یابنده و پاشیال موثرند. این ها ممكن ااست حملات مقاوم به فنوباربیتال را كنترل كنند. پریمیدون با دوز ۵۰۰ تا ۲۰۰۰ میلی گرم در روز برای ایجاد غلظت درمانی حدود ۵ تا ۱۲ میكروگرم در میلی لیتر مصرف می شود. اثرات جانبی وابسته به دوز آن شامل خستگی ، افسردگی ، سایكوز ، تهوع ، آتاكسی و چرخش كره چشم هستند. از آنجایی كه مطالعاتی با پریمیدون تنها وجود نداشته درباره تراتوژنیسیته آن اطلاعات چندان وجود ندارد. فقط در مواردی از تماس جنین با پریمیدون مشخصات دیسمورفیك شبیه سیندرم fetal hydantoin گزارش شده است.
نقص های مادرزادی قلبی ، شكاف های دهانی صورتی و میكروسفالی با مصرف این دارو همراه بوده است. مثل فنوباربیتال ، مصرف این دارو همراه با سیندرم قطع نوزاد و هموراژی بوده است. پریمیدون در خانم خای حامله باید با احتیاط مصرف شود. در واقع گروه كار WHO درباره Human lactation مصرف این دارو را به عنوان داروی ناسالم در خانم های شیرده تقسیم بندی كرده است. خواب آلودگی جنین ، هیپوتونی و مشكلات تغذیه در اطفال شیرخوار در معرض پریمیدون گزارش شده است.
● اسیدوالپروئیك
این دارو در درمان حملات صرع كوچك و بزرگ مصرف می شود. دوز روزانه آن ۱۵ میلی گرم برای هر كیلوگرم وزن بدن در ۳ یا ۴ دوز منسقم است. غلظت درمانی آن ۵۰ تا ۱۰۰ میكروگرم در میلی لیتر است. اثرات جانبی وابسته به دوزان شامل سوءهاضمه ، تهوع ، لرزش ، افزایش وزن ، طاسی و ادم محیطی می باشند.
اطفال در معرض اسیدوالپرئیك ۱ تا۲ درصد در خطر اسپینابی فیدا هستند. نقص لوله عصبی بیشتر در ناحیه lumbosacral ( كمری خاجی ) است. همچنین نقص های قلبی ، شكاف های دهانی صورتی و ناهنجاری های ادراری تناسلی ایجاد می كند. سیندرم fetal valproate با مشخصات دیسمورفیك مثل چین های اپی كانتال ، حدقه های كم عمق ، هیپرتلوریسم ، گوش های low – set پل بینی پهن و نوك بینی سربالا ، میكروسفالی و غیره مشخص می شود. اسیدوالپرئیك در كبد متابولیزه می شود و یك مهار كننده آنزیم های میكروزمال كبدی است. همراه با خونریزی در نوزاد و آسیب كبدی است. مصرف اسیدوالپروئیك توسط مادر شیرده منعی ندارد و غلطت آن در شیر ۱۵% غلظت خونی آن است. ااسیدوالپروئیك جزء pregnancy catogory D است.
● اتوسوكسیمید
این دارو و تركیبات وابسته به آن مثل فن سوكسیمید و مت سوكسیمید تركیبات سوكسین ایمیدها می باشند. اتوسوكسیمید برای درمان صرع كوچك ساده به كار می رود.
دوز آن ۵۰۰ تا ۲۰۰۰ میلی گرم در روز در دوزهای منقسم برای ایجاد غلظت درمانی ۴۰ تا ۱۰۰ میكروگرم در میلی لیتر مصرف می شود. اثرات جانبی وابسته به دوز شامل تهوع ، استفراغ ،بی اشتهایی ، تحریك پذیری ، سردرد ، خواب آلودگی و درد شكمی می باشند. مصرف این دارو توسط مادر در دوران حاملگی می تواند همراه با بیماریهای قلبی مادرزادی ، شكاف دهانی صورتی و هیدروسفالی باشد. تماس جنین با این AED همچنین همراه با خونریزی در نوزاد می باشد. مصرف این دارو توسط مادران شیرده باعث كم شدن قدرت مكیدن نوك پستان و تحریك پذیر شدن نوزاد می شود. آكادمی پدیاتریك آمریكا رأی بر سازگار بودن مصرف این دارو در درمان مادران شیرده داده است. جزء گروه C در حاملگی است.
● كلونازپام
یك بنزودیازپین است كه در درمان حملات میوكلونیك مقاوم به كار می رود. دوز شروع آن ۵/۱ میلی گرم در روز است كه نباید به بیشتر از ۲۰ میلی گرم در روز برسد. در نوشتجات موجود غلظت درمانی مشخصی وجود ندارد. مصرف كلونازپام به خاطر ایجاد خواب آلودگی خستگی و سرگیجه و به خاطر توانایی آن برای ایجاد تحمل دارویی محدود است.
اشاره شده كه مصرف آن توسط مادر خطر نقص های مادرزادی قلبی را زیاد می كند ولی دلیل قطعی درباره تراتوژنیسیته آن در انسان وجود ندارد. كلونازپام باید در مادران شیرده با احتیاط مصرف شود زیرا خطر ایجاد آپنه در نوزاد وجود دارد. آكادمی طب اطفال آمریكا مصرف با احتیاط بنزودیازپین ها را توصیه كرده ولی هیچ گونه اثر جانبی گزارش نشده است. باید به دقت تضعیف CNS یا آپنه ( وقفه تنفسی ) در مادر شیرده زیر نظر باشد. در گروه C دوران حاملگی قرار دارد. دیازپام عمدتا در درمان حملات حاد و حملات مكرر و طولانی به كار می رود. استاتوس اپی لپتیكوس می تواند در زنان مصروع و غیر مصروع رخ دهد و می تواند منجر به آسیب برگشت ناپذیر مغز یا مرگ در مادر و یا جنین شود. دیازپام داروی انتخابی در درمان استاتوس اپی لپتیكوس است.
● داروهای ضد صرع جدید
AED ایده آل باید وقتی تنها مصرف می شود كه بتواند حملات را به طور كافی كنترل كرده ، اتصال به پروتئین كم داشته یا نداشته باشد ، سیستم سیتوكرم ۴۵۰ ـ P كبدی را به كار نگیرد ، متابولیت اپوكساید ایجاد نكند و روندهای بیولوژیك واسطه گری شده توسط فولات را تغییر ندهد. از داروهای ضد صرع جدید می توان به فلبامات ، گاباپنتین ، لاموتریجین ، اوكسی كاربامازپین ، توپی رامیت ، تیاگابین و ویگاباترین اشاره كرد.
فلبامات توسط FDA آمریكا برای منوتراپی تایید شده بود ولی سپس با توجه به ایجاد آنمی آپلاستیك و نارسایی كبدی مصرفش شدیدا محدود شد. این دارو یك مهار كننده سیستم سیتوكرم ۴۵۰ ـ P است. به پروتئین متصل نشده یا خیلی كم متصل می شود و متابولیك اپوكساید قابل توجهی ایجاد نمی كند.
گاباپنتین در آمریكا به عنوان درمان كمكی برای حملات پارشیال و حملات تونیك ـ كلونیك بعدا عمومیت یابنده وارد بازار شد. این دارو آزادشدن دوپامین در سیستم عصبی مركزی را مهار می كند. گاباپنتین از لحاظ ساختمانی شبیه GABA است ولی با گیرنده های GABA تركیب نمی شود و اثری روی سیستم سیتوكرم ۴۵۰ ـ P ندارد و ایجاد متابولیت هایی اكساید قابل توجه نمی كند. در گروه C داروها در حاملگی قرار میگیرد. اطلاعی درباره ترشح آن به داخل شیر وجود ندارد.
لامونریجین به صورت منوتراپی در صرع پارشیال تراتولوژی در حیوانات نشان داده كه ناهنجاری مادرزادی در حیوانات ایجاد نمی كند. با دوزهای زیاد در جوندگان حامله باعث تاخیر در استخوانی شدن و كاهش وزن شده است.
لاموتزیجین یك مهار كننده دی هیدروفولات ردوكتاز بوده و غلظت فولات در جنین را كاهش می دهد و لذا مصرف آن در انسان ممكن است منجر به سمیت تكاملیی شود. كارهای مقدماتی ۶ درصد نقص مادرزادی را در جنین ها ایجاد كرده است. لاموتریجین به پروتئین متصل نشده. روی سیستم سیتوكرم ۴۵۰ ـ P اثری نداشته و به نظر نمی رسد كه متابولیت های اپوكساید به مقدار قابل توجه ایجاد كند. لاموتریجین داخل شیر ترشح می شود ولی اثرات آن در بچه های شیرخوار نامعلوم است. جزء PREGNANCY CATEGORY C می باشد. بسیاری از صاحب نظران پیشنهاد كرده اند كه از مصرف AEDs جدیدتری تا موقعی كه سلامتی آن ها كاملا تایید نشده اجتناب شود.

منبع : موسسه اطلاع‌رسانی طعام اسرار