تغذیه با شیر مادر و تغذیه تکمیلی

در سال جاری هفته جهانی بزرگداشت تغذیه با شیر مادر بنا به پیشنهاد WABA و تأکید یونیسف با شعار تغذیه با شیر مادر و غذای خانواده،اهداءعشق و سلامتی برگزار شد که دارای اهداف زیر می‌باشد:
۱. توجه به ارزش تداوم تغذیه با شیر مادر تا دو سالگی یا بیشتر.
۲. ارتقاء آگاهی‌ها در مورد خطرات و هزینه‌های شروع هر نوع غذا یا مایع برای شیر مادر خواران قبل از شش ماهگی و تقویت و حمایت بر تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش ماه اول عمر.
۳. به‌روز نمودن اطلاعات در مورد انواع غذاها و مایعات مورد نیاز شیر مادر خواران و کودکان خرد‌سال پس از شش ماهگی.
۴. تشریک مساعی برای دستیابی به تغذیه تکمیلی به زمانی برای آموختن و ابراز عشق و محبت به کودک تبدیل شود. درحال حاضر توصیه‌های جهانی برای تغذیه شیر‌خواران و کودکان خرد‌سال به‌صورت شروع زود‌هنگام تغذیه با شیر مادر در طی ساعات اول بعد از تولد، تغذیه انحصاری با شیر مادر به مدت شش ‌ماه و سپس شروع تغذیه با شیر مادر تا دو سال یا بیشتر می‌باشد. شعار امسال در حقیقت مکمل شعار سال قبل است که در آن به تغذیه انحصاری با شیر مادر به مدت شش ماه (به‌عنوان بهترین انتخاب(GOLD STANDARD))توصیه شده بود، نکته مهم در شعار سال جاری توجّه مجدد به تغذیه انحصاری با شیر مادر است که دلیل آن مسلماً اهمیت و فواید روزافزون آن می‌باشد. ضمن تأکید WHO، یونیسف و دیگر انجمن‌های علمی تغذیه افراد و مدافعین تغذیه با شیر مادر بر تغذیه انحصاری با شیر مادر به مدت شش ماه، انجمن اطفال امریکا (AAP) نیز در آخرین بیانیه خود در سال ۲۰۰۴ذکر نمود که متخصصین اطفال و والدین بایستی از کفایت تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش ماه اول عمر برای رشد و نمو شیر‌خواران، آگاهی یابند. همچنین در همین بیانیهٔ ذکر شده که در شش ماه اول عمر حتی در مناطق گرمسیر تجویز آب و نوشیدنی‌های دیگر در شیر مادر خواران لازم نیست و ممکن است خود سبب خواب‌آلودگی و ایجاد آلرژی شود.
● از جمله فواید تغذیه انحصاری با شیر مادر می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
۱. کاهش بروز زردی خصوصاً به علت اثر مسهل کلستروم و تغذیه مکرر
۲. دریافت ایمونوگلوبولین بیشتر توسط کلستروم
۳. افزایش طول مدت تغذیه با شیر مادر به‌علّت تماس پوست با پوست مادر و شیر خوار و مکیدن مکرر پستان.
۴. کاهش واضح بروز عفونت‌های دوران نوزادی و کودکی.
اهمیت شروع تغذیه تکمیلی در پیشگیری از مرگ و میر کودکان زیر پنج سال به‌حدی است که به تنهایی از ۵۸۷ هزار مرگ و میر در سال و در صورت همراهی تغذیه با شیر مادر از پنج هزار مرگ در روز پیشگیری خواهد کرد.
● چرا تغذیه تکمیلی را شروع می‌کنیم؟
زیرا پس از شش ماهگی زمان رسیده است که شیر مادر معمولاً تمام احتیاجات غذایی شیرخوار را برآورده نمی‌کند، شیرخوار در سن ۶تا۸ ماهگی ۷۰%، در سن ۹تا۱۱ ماهگی ۵۵% و در سن ۱۲تا۲۴ ماهگی ۴۰% انرژی خود را از شیر مادر(اگر با شیر‌دهی متوسط باشد) کسب کرده و باقیمانده انرژی مورد نیاز خود را به مقدار ۲۰۰کیلو کالری در سن ۶تا۸ ماهگی، ۳۰۰کیلوکالری در سن ۹تا ۱۱ ماهگی و ۵۵۰ کالری در سن ۱۲تا ۲۴ماهگی از تغذیه تکمیلی دریافت می‌نماید. با توجه به اینکه شروع تغذیه تکمیلی مرحله مهمی از زندگی شیرخوار از نظر رشد و نمو (Developmental)می‌باشد، اهمیت آن بیشتر مشخص می‌شود. در ضمن بعضی از شیرخواران در صورت تأخیر در شروع تغذیه تکمیلی تا سن ۹تا۱۲ ماهگی، ممکن است دچار مشکلات تغذیه‌ای بعدی از نظر پذیرش غذا و کاهش دریافت مواد معدنی از قبیل “روی” و “آهن” گشته و یا حتی وزن‌گیری مناسبی نداشته و دچار کاهش وزن شوند.
● چرا در حین تغذیه تکمیلی ، تغذیه با شیرمادر را ادامه می‌دهیم؟
صرف‌نظر از ارزش غذایی بالا و منحصر به فرد شیرمادر، کودکانی که همراه تغذیه تکمیلی از شیرمادر نیز تغذیه می‌شوند اولاً کمتر گرسنه می‌شوند ثانیاً به‌علّت دریافت مواد ایمنی‌زای موجود در شیر مادر نه تنها احتمال آلودگی با عوامل بیماری زائی که ممکن است همراه غذای کمکی دریافت کنند کمتر می‌شود بلکه در صورت بروز بیماری، بهبود آن سریع‌تر خواهد بود. از طرف دیگر آنزیم‌های موجود در شیر مادر سبب هضم بهتر چربی، پروتئین و مواد نشاسته‌ای غذای کمکی در شیر مادر خواران می‌شود. در نهایت با ادامه تغذیه با شیر مادر، ارتباط صمیمی بین مادر و کودک افزایش می‌یابد.
● خصوصیات تغذیه تکمیلی: WHO و UNICEF توصیه کرده‌اند که تغذیه تکمیلی بایستی به موقع شروع شده، مقوی، مناسب، کافی، سالم و پاسخ‌گوی نیازهای کودک و با استفاده از روش‌های تغذیه تأثیرپذیر (Safe and Responsively Fed) باشد.
● از چه سنّی می‌توان تغذیه تکمیلی را شروع کرد؟
با بررسی مقالات علمی و چگونگی پذیرش غذا توسط هر شیرخوار، به طور دقیق سن مشخصی را برای شروع غذای کمکی نمی‌توان پیشنهاد نمود به‌طوری که بعضی از شیرخواران قبل از سن شش ماهگی آمادگی پذیرش غذای کمکی را داشته و بعضی تا سن ۹ماهگی هنوز هم تمایلی به شروع آن ندارند، بهترین زمان برای شروع غذای نیمه‌جامد هنگامی است که خود شیرخوار آمادگی لازم را داشته باشد.
به‌طور کلی UNICEF، WHO و دیگر محافل علمی و انجمن اطفال آمریکا، ۶ ماهگی یا ۱۸۰ روزگی و یا ۲۶ هفتگی را سن مناسب شروع تغذیه تکمیلی دانسته‌اند، چون در این سن دستگاه گوارش شیرخوار با داشتن آنزیم‌های لازم توانایی هضم غذاهای جدید را کسب می‌کند و شیرخوار با قوی شدن قدرت عضلات گردن و شانه، در کنترل سر و هماهنگی زبان و لب و تکامل رفلکس دهانی جهت بلعیدن، آماده پذیرش غذاهای نیمه‌جامد می‌شود. ضمناً با توجه به تکامل بهتر سیستم ایمنی، شیرخواران در سن بعد از شش ماهگی، توانایی مقابله با عوامل بیماریزا و آلرژن موجود در غذای کمکی را به دست می‌آورند. شیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه می‌شوند با توجه به تنوع غذای مصرفی مادر در دوران شیردهی، با طعم و مزه‌های گوناگون از طریق شیر مادر آشنا شده و در نتیجه تغذیه تکمیلی را بهتر و زودتر می‌پذیرند. معمولاً شروع تغذیه تکمیلی در شیرخواران با وزن تولد طبیعی، در سن زیر شش ماه توصیه نمی‌شود. در صورت استفاده از غذا و نوشیدنی‌های دیگر به‌جز شیرمادر در سن قبل از شش ماهگی ممکن است مشکلاتی برای شیرخوار پیش آید از قبیل
۱. عدم توانایی در خوردن، هضم، و دفع غذای کمکی
۲. دریافت کمتر شیر مادر و گاهی ترشح کمتر شیر
۳. خطر بروز اسهال و سایر عفونت‌ها و مرگ و میر بیشتر
۴. خطر ایجاد عفونت‌های تنفسی، آلرژی، اگزما و آسم
۵. افزایش خطر سرایت بیماری ایدز
۶. بروز بیشتر بیماری‌های قلبی بعلت چاقی و افزایش بیشتر LDL نسبت به HDL
۷. وزن‌گیری کمتر حتی با کسب انرژی بیشتر
۸. قد کوتاه‌تر و تأخیر در تکامل حرکتی
۹. عدم توانایی در کسب آهن مورد نیاز
۱۰. کاهش اثر پیشگیری کننده شیر مادر از حاملگی
● شروع تغذیه تکمیلی قبل از سن شش ماهگی
انجمن اطفال آمریکا در آخرین بیانیه خود در سال ۲۰۰۴ ذکر نموده که عموماً شروع تغذیه تکمیلی قبل از سن شش ماهگی نمی‌تواند سبب دریافت انرژی بیشتر یا روند رشد بهتر در شیرخوار شود. همچنین در کتاب تغذیه با شیر مادر (روت لارنس) در سال ۲۰۰۵ نیز آمده است که هیچگونه فایده‌ای در شروع تغذیه تکمیلی در سن زیر شش ماهگی وجود ندارد و در صورت نیاز به دریافت آهن بیش از آن چه در شیر مادر موجود می‌باشد، تجویز قطرهٔ ‌آهن بهترین راه است. متأسفانه بعضی از والدین به دلایلی از قبیل شاغل بودن، گریه و تمایل شیرخوار به شیرخوردن بیشتر، جهت طولانی کردن فواصل شیردهی، کمک به خوابیدن بیشتر شیرخوار، رساندن آهن توسط غذای کمکی تجارتی به دلیل تبلیغات غیرعلمی و در نهایت با حدس احتمال کمبود شیر مادر، شروع به تغذیه کمکی قبل از سن شش ماهگی می‌نمایند ولی نکته مهم این است تنها در صورت عدم افزایش وزن مناسب در شیر مادر خواران ممکن است لازم باشد که تغذیه تکمیلی زودتر از سن ۶ ماهگی شروع شود. میزان افزایش وزن مناسب روزانه از زمان تولد تا ۳ ماهگی روزانه ۳۱-۲۶ گرم از ۶-۳ ماهگی ۱۸-۱۷ گرم از ۶ تا ۹ ماهگی ۱۳-۱۲ گرم و از ۱۲-۹ ماهگی ۹ گرم می‌باشد. نکته بسیار مهم اینکه تنها در صورت عدم موفقیت در اقدامات توصیه شده جهت اصلاح وزن‌گیری، مجاز به شروع تغذیه کمکی در سن ۴تا ۶ ماهگی می‌باشیم این اقدامات عبارتند از: گرفتن صحیح پستان و نحوهٔ درست شیر خوردن ، تغذیه از هر پستان به مدت ۲۰ دقیقه، تغذیه مکرر و بر حسب میل شیرخوار، فشردن پستان در دهان شیرخوار در حین مکیدن (Breast compression)، شیردهی در شب (دریافت شیر به مقدار ۷۷تا ۳۴۴ گرم) دوشیدن شیر و دادن شیر دوشیده شده با فنجان یا قاشق، استفاده از وسایل کمک شیردهی (BREASTFEEDING SUPPLEMENTER) جهت تشویق و مکیدن بیشتر پستان و استفاده از داروهایی از قبیل فنوگریک، متوکلوپرامید، دمپریدون و... جهت افزایش ترشح شیر مادر.● چه غذاهایی به‌عنوان غذای کمکی باید به شیرخوار داده شود؟
با توجه به رشد صحیح کودکان در سن ۶ تا ۲۴ ماهگی و حجم کم معده آنها (۳۰cc/kg)، نیاز به غذاهای مقوی‌تر و با حجم کمتر (انرژی دانسیته بالاتر) توصیه می‌شود. تغذیه تکمیلی روزانه شامل: تغذیه مکرر با شیر مادر به همراه غذاهایی با:
۱. منشأ حیوانی از قبیل گوشت، مرغ، ماهی یا تخم مرغ
۲. حبوبات از قبیل نخود، لوبیا و نخود فرنگی، باقالا، عدس
۳. لبنیات از قبیل پنیر و ماست
۴. میوه و سبزی با برگ‌های تیره
۵. تکه‌های کوچک مغذی و مقوی غذای خانواده از قبیل برنج، ذرت، سیب‌زمینی، گندم و موز.
در خانواده‌های گیاه‌خوار، توجه به دادن حبوبات، تخم مرغ، لبنیات و تجویز“ روی ” ،آهن و ویتامین B۱۲ در تغذیه کمکی کودک حائز اهمیت است. استفاده از غذای خانواده به این معنا نیست که بلافاصله بعد از شش ماه تغذیه انحصاری با شیر مادر، شیرخوار را فوراً به غذای معمول مصرفی در خانواده سوق می‌دهیم، بلکه بایستی به تدریج با تغذیه تکمیلی مناسب و استفاده از غذای نرم و نیمه جامد از سن ۶تا۱۲ ماهگی، شیرخوار را آماده پذیرش غذای خانواده نماییم.
● غذاهایی که بایستی از مصرف آنها شدیداً پرهیز شود: میان وعده‌های مضر از قبیل چیپس و پفک و نوشیدنی‌های گازدار و شیرین که ارزش غذایی ناچیزی دارند، فقط با پرکردن معده شیرخوار، سبب کاهش اشتها، ایجاد آلرژی، آلودگی و پوسیدگی دندان می‌شوند. مصرف چای و قهوه نیز به دلیل ایجاد اختلال در جذب مواد معدنی (آهن و روی) و پرکردن حجم معده توصیه نشده و در صورت تشنگی، کودک می‌تواند در حد نیاز و میل خود از شیر مادر یا آب جوشیده ساده استفاده نماید. بایستی به تفاوت غذای اصلی و میان وعده‌ها از نظر کیفی و کمی نیز توجه نمود. لازم به ذکر است که در صورت سابقه آلرژی واضح در خانواده، توصیه‌های جدید تغذیه‌ای شامل احتیاط در مصرف شیر گاو تا یک سالگی، تخم مرغ تا ۲۴-۱۸ ماهگی، غذاهای دریایی، ماهی و آجیل تا سه سالگی می‌باشد.
● تبلیغات غیرعلمی تولید کنندگان شیر مصنوعی
برخی تولید کنندگان شیر مصنوعی دست به تبلیغات غیرعلمی می‌زنند. از قبیل: “رشد و نمو بهتر” ،یا “شیر غنی شده با کلسیوم، آهن و ویتامین ”و غیره.
● ضمن توصیه به عدم توجه به این تبلیغات نظر مادران عزیز را به نکات زیر جلب می‌کنیم:
- این‌گونه شیرهای مصنوعی توانایی پیشگیری از کم خونی را در شیرخوارانی که با وزن طبیعی متولد شده‌اند، ندارند.
- اصولاً نیازی به مصرف آهن تا سن شش ماهگی نیست.
- شیرخواران ۶تا ۲۴ ماهه‌ای که از شیر مادر تغذیه می‌شوند، نیاز به شیر مصنوعی ندارند.
- جایگزینی شیر مادر با شیر مصنوعی سبب افزایش خطر بیماری و مرگ و میر شیرخوار می‌شود.
- مصرف لبنیات خصوصاً پنیر و ماست و یا مخلوط شیر گاو با غذای کمکی شیرخوار، راه مطمئنی برای دریافت کلسیم محسوب شده و این عمل در مواردی که کودک نتواند به‌طور مرتب از غذاهایی با منشأ حیوانی استفاده کند اهمیت دارد.
● آخرین توصیه‌ها در مورد تجویز مکمل ویتامین و آهن به همراه تغذیه تکمیلی
انجمن اطفال آمریکا شروع ویتامین D را طی دو ماه اول عمر روزانه به مقدار ۲۰۰ واحد و ادامه آن در دوران کودکی و حتی نوجوانی توصیه نموده است. در طی شش ماه اول عمر تجویز ویتامین A+D بر مولتی‌ویتامین به دلیل کاهش خطر بروز آسم و آلرژی غذائی ارجح است. مکمل آهن به مقدار۵/۱۲ میلی‌گرم روزانه از شش ماهگی تا یک سالگی و در صورت شیوع کم خونی (۴۰%یا بیشتر) در منطقه تا دو سالگی و در شیرخواران با وزن تولد کم از سن دو ماهگی تا دو سالگی توصیه شده است.
● آیا به‌راستی کودک شما نیاز به غذای تجارتی دارد؟
ضمن عدم توصیه به تجویز غذاهای آماده کودک قبل از شش ماهگی حتی به بهانه پیشگیری از کم خونی فقر آهن، بعد از شش ماهگی نیز با توجه به گرانی، مواد افزودنی و حجم دهنده (Filler) نامناسب، فقدان مزه و طعم غذای خانواده، جذب ناچیز آهن موجود در سرآل، کسب فیتواستروژن زیاد موجود در سویا، مواجه کودک با پروتئین شیر گاو همراه با این غذاها و آلودگی با توکسین‌هائی از قبیل فلزات سنگین مثل سرب، آلومینیوم، کادمیم و جیوه و... و آلودگی‌های میکروبی و غیره موجود در آنها، غذاهای تجارتی هیچگونه مزیتی بر غذاهای خانگی تازه ندارند. ضمن توصیه تهیه غذای کمکی محلی مناسب سن کودک در خانواده، سالم‌بودن غذای کمکی نیز اهمیت داشته و سبب پیشگیری از اسهال خصوصاً در شیرخواران بعد از شش ماه با طبیعت آسیب پذیر و حساس می‌شود.
● روش‌های تغذیه تأثیرپذیر (RESPONSIVE FEEDING) کدامند؟
- تغذیه شیرخواران با کمک کودکان بزرگتر وقتی که آنها خودشان در حال غذا خوردن هستند.
- عرضه غذاهای مناسب و تشویق کودکان به خوردن، هنگامی که اشتها ندارند.
- در صورت امتناع کودک از خوردن برخی غذاها، استفاده از ترکیبات و طعم‌های غذایی مختلف و روش‌های متفاوت برای تشویق کودک به خوردن غذا.
- صحبت کردن با کودکان در زمان غذا دادن.
- تغذیه کودک با آرامش و شکیبایی برای به حداقل رساندن آشفتگی در طول غذا دادن.
- عدم توسل به زور و اجبار برای غذا دادن به کودک.
● ده راهنمایی مهم در تغذیه تکمیلی
۱. غذای کمکی را بعد از سن شش ماهگی شروع کنید.
۲. تغذیه با شیر مادر را به مدت دو سال یا بیشتر ادامه دهید.
۳. از روش تغذیه تأثیرپذیر (FEEDING-RESPONSIVE )برای کودک خود استفاده کنید.
۴. در تهیه، استفاده و نگهداری غذا رعایت نکات بهداشتی را از قبیل شستن دست‌های کودک و شخص غذادهنده قبل و بعد از غذا بنمائید.
۵. مقدار غذای کودک را به تدریج بر حسب توانائی و نیاز وی افزایش دهید به طوری‌که کفایت ۲۰۰ کیلو کالزی برای سنین ۶ تا ۸ ماهگی، ۳۰۰ کیلو کالری برای سنین ۹تا ۱۱ ماهگی و ۵۵۰ کیلو کالری برای سنین ۱۲تا ۲۴ ماهگی را بنمائید.
۶. به غلظت و تنوع غدای کودک بر حسب نیاز و توانائی وی بیفزائید.
۷. بر حسب سن و توانائی کودک دفعات تغذیه را افزایش دهید.
۸. غذاهای مقوی و مغذی به کودک بدهید (یک کیلو کالری برای هر گرم غذای کمکی).
۹. سلامتی کودک را با تجویز ویتامین و مینرال تضمین کنید.
۱۰. در طی دوران بیماری و بعد از آن، شیرخوار را به دفعات مکرر از پستان تغذیه کنید.
● آیا استفاده از بطری در تغذیهٔ کمکی نقشی دارد؟!
در تغذیهٔ کمکی کودکان فقط استفاده از کاسه، بشقاب، قاشق و فنجان توصیه شده است. مصرف غذای کمکی به‌صورت مایع و حلیم شده توسط مخلوط‌کن و آن هم با استفاده از بطری به دلیل امکان عدم پذیرش بعدی غذای جامد و حتی نیمه‌جامد توسط شیرخوار و خطر آلودگی، توصیه نمی‌شود به‌طوری‌که در تحقیقات انجام شده در پرو ۳۵% سرشیشه‌ها آلوده به میکروب کلی باسیل بودند و ۳۱% چای‌های داده شده بوسیلهٔ بطری به میکروب فوق آلوده بوده‌اند در صورتی‌که، فقط ۲% چای‌های داده شده با فنجان این آلودگی را داشته‌اند، بنابراین استفاده از بطری در تغذیه کمکی شیرخوار به دلایل فوق و دیگر مضرات آن توصیه نمی‌شود.
● رئوس کلی تغذیه در کودکان زیر ۲ سال :
▪ در سنین ۶تا۸ ماهگی:
۱. تغذیهٔ مکرر با شیرمادر و دادن تغذیهٔ تکمیلی بعد از شیرمادر.
۲. دفعات تغذیه تکمیلی به تعداد ۲تا۳ بار در روز.
۳. استفاده از غذاهای نرم و پوره شده بر پایهٔ غذای خانواده.
۴. افزایش تدریجی مقدار غذا بر حسب نیاز شیرخوار و افزودن سبزی‌های برگدار برای تأمین ویتامین‌ها و آهن مورد نیاز شیرخوار.
▪ سنین ۹ تا ۱۱ ماهگی:
۱. ادامهٔ تغذیه با شیرمادر بنا بر درخواست و میل شیرخوار.
۲. دفعات تغذیهٔ کمکی به تعداد ۳ تا ۴ بار در روز با ۱ تا ۲ میان‌وعده در صورت نیاز شیرخوار.
۳. اهمیت دادن به تنوع و کیفیت غذا.
۴. توجه به کسب توانائی کامل شیرخوار در مصرف غذای خانواده.
۵. توجه به نیاز غذائی شیرخوار که تقریباً نصف مقدار مورد استفاده والدین است.

دکتر محمود راوری متخصص کودکان

منبع : فصلنامه شیر مادر