آیا اتوآنالایزرها اشتباه می‌کنند؟

در حال حاضر در کشور ما استفاده از اتوآنالایزرها در تمام آزمایشگاه‌ها رایج بوده و تقریباً تمام آزمایشگاه‌های کوچک دارای سل کانترهای هماتولوژی هستند. آزمایشگاه‌های بزرگ نیز علاوه بر آن یک یا چند اتوآنالایزر بیوشیمی دارند. این دستگاه‌های سخت جان! تعداد زیادی آزمایش را در زمانی کوتاه انجام می‌دهند، بی‌آنکه احساس خستگی کنند.
عموم کاربران، اتوآنالایزر را یک دستگاه پیچیده می‌دانند که وقتی نمونه را به آن تحویل دهند، ظرف مدت چند دقیقه جواب آزمایش را ارائه خواهد داد. اما آیا هر جوابی که اتوآنالایزر تحویل دهد، یک جواب درست است؟
● اتوآنالایزر چیست؟
اتوآنالایزر دستگاه پیچیده‌ای است که عموماً از اجزاء روباتیک جهت برداشتن نمونه و محلول‌های معرف (Reagents) تشکیل شده است.
هر اتوآنالایزر حتماً یک پردازشگر نیز هست، چرا که اصولاً اتوآنالایزر بدون آن معنی ندارد. البته منظور از پردازشگر، دستگاه PC نیست، بلکه اجزاء کامپیوتری شامل CPU، بوردهای اصلی، مانیتور (کوچک با بزرگ یا به‌صورت LCD) و چاپگر (کوچک و داخلی یا بزرگ و خارجی) را دارد.
در اتوآنالایر از یک طرف نمونه و از طرف دیگر معرف‌های آزمایش وارد دستگاه شده و در محل واکنش (آنالیز) با یکدیگر ترکیب می‌شوند. دتکتورها و سنسورها نتایج فعل و انفعالات شیمیائی یا فیزیکی را ثبت کرده و به پردازشگر یا مغز الکترونیک دستگاه می‌فرستند. داده‌های خام توسط تعاریف و فرمول‌های قبلی دستگاه یا کاربر که در حافظه سیستم ثبت شده، پردازش شده و نتیجه نهائی توسط یک سیستم خروجی که شامل مانیتور یا صفحه LCD است، به کاربر نشان داده می‌شود. تقریباً همه اتوآنالایزرها یک چاپگر دارند که ممکن است جزء دستگاه باشد یا به‌صورت جانبی به آن وصل شود.
مهم‌ترین و پرمصرف‌ترین اتوآنالایزرها در آزمایشگاه‌ها عبارتند از:
۱. اتوآنالایزرهای بیوشیمی،
۲. اتوآنالایزرهای هماتولوژی معروف به سل کانترها (Cell counter)،
۳. اتوآنالایزر گازهای خونی معروف به دستگاه‌های Blood Gas یا دستگاه تست ABG،
۴. اتوآنالایزرهای اندازه‌گیری الکترولیت‌های خون (+K+ , Na) به روش شعله Flame Photometer یا روش الکترودی ISE،
۵. اتوآنالایزرها تست‌های ELISA.
● آیا یک اتوآنالایزر اشتباه می‌کند؟
پاسخ این سؤال مثبت است، اما باید توجه داشت که در واقع بیشتر این اشتباهات متوجه اپراتور دستگاه است، نه خود دستگاه. عمده مواردی که می‌تواند منجر به ارائه یک جواب نادرست از دستگاه اتوآنالایزر گردد، شامل مقوله‌های زیر است:
۱. عدم کالیبراسیون ابتدائی دستگاه،
۲. اشکال در نمونه (Sample) و سیستم برداشت نمونه،
۳. اشکال در معرف (Reagent) یا سیستم برداشت معرف،
۴. اشکال در محل واکنش در داخل دستگاه،
۵. عدم توجه کاربر به علائم هشداردهنده دستگاه (Flag).
اکنون به شرح و تفصیل هر کدام از موارد فوق می‌پردازیم:
● عدم کالیبراسیون ابتدای دستگاه
اولین موضوعی که پس از راه‌اندازی دستگاه باید به آن پرداخته شود، کالیبراسیون دستگاه است. البته این کار باید هر از چندگاهی مطابق توصیه جداول کالیبراسیون دستگاه با استفاده از:
۱. سرم کنترل کالیبراسیون در مورد اتوآنالایزر بیوشیمی و اتوآنالایزر الکترولیت‌های بدن،
۲. با سوسپانسیون سلولی (مصنوعی یا واقعی) در مورد اتوآنالایزرهای هماتولوژی (سل کانترها)،
۳. محلول‌های کالیبراسیون برای دستگاه آنالایزر گازهایی خونی (Blood Gas)،
انجام شود در واقع کالیبراسیون دستگاه‌ها همانند خشت اولی است که اگر کج گذاشته شود، دیوار تا ثریا کج خواهد رفت. مسئول آزمایشگاه باید انجام این امر مهم را به پرسنل مجرب خود بسپارد.
در این خصوص نکات مهمی به شرح ذیل یادآوری می‌گردد:
● نحوه آماده‌سازی سرم کالیبراسیون:
الف) سرم‌های کالیبراسیون به‌صورت پودر لیوفیلیزه بوده و برای محلول کردن آن باید از آب مقطر دیونیزه و در صورت موجود نبودن، از آب مقطر دوبار تقطیر استفاده کنید.
ب) از بهترین و دقیق‌ترین پی‌پت‌ها استفاده کنید.
پ) هنگام برداشتن درب ویال همواره مقداری از پودر لیوفیلیزه به درب ویال می‌چسبد. با دقت و به آرامی آن‌را باز و بسته کنید، به‌طوری‌که چیزی از پودر از دست نرود و همه آن محلول شود.
ت) پس از بستن درب ویال باید به مدت معینی که در بروشور مربوطه آمده، آن‌را در حالت خاص (بی‌حرکت یا حرکت چرخشی یا در تاریکی) قرار دهید تا آماده مصرف شود.
● کالیبراتور آنالایزرهای هماتولوژی:
این کالیبراتور به‌صورت سوسپانسیون است. این سوسپانسیون‌ها با استفاده از فیکس‌کردن سلول‌های طبیعی توسط فیکساتور حاصل می‌شود تا عمر و در نتیجه تعداد و حجم سلول‌ها ثابت بماند، ولی با این‌حال مدت زمان نگهداری آنها کوتاه است.
مهمترین نکته در استفاده از این سوسپانسیون‌ها این است که قبل از استفاده باید کاملاً یکنواخت و هموژن شوند.
● محلول کالیبراتور آماده:
از این محلول‌ها در دستگاه‌های تحلیل گازهای خونی (Blood Gas) استفاده می‌شود و به‌صورت آماده شده، موجود است.
در مورد همه کالیبراتورها به یاد داشته باشید که:
۱. نکته مهم در مورد هر ماده‌ای به‌خصوص محلول کالیبراتور توجه به تاریخ مصرف است.
۲. در صورتی‌که مقدور است، محلول یا سوسپانسیون کالیبراسیون را به اندازه نیاز آماده کنید تا الزامی برای ذخیره‌سازی محلول آماده باقی‌مانده نباشد.
۳. اگر قرار است سوسپانسیون یا محلول مدتی در جائی بماند تا آماده مصرف شود، دقت کنید درب ویال خوب بسته شده و دمای محیط مناسب باشد. تبخیر باعث تغلیظ محلول یا سوسپانسیون خواهد شد.
● اشکال در نمونه (Sample) و سیستم برداشت نمونه
همیشه به اندازه کافی نمونه (Sample) به دستگاه تحویل دهید. در صورتی‌که نمونه کم باشد و دستگاه مثلاً ۱۰۰ میکرولیتر نمونه برای آزمایش گلوکز احتیاج داشته باشد، ولی در داخل کاپ نمونه فقط ۵۰ میکرولیتر نمونه وجود داشته باشد، به فرض اینکه بیمار یک فرد عادی با قند خون نرمال است، با دریافت یک جواب غیرعادی (مثلاً گلوکز ۵۳mg/dl) متوجه اشتباه دستگاه خواهیم شد، اما اگر این اتفاق در مورد یک بیمار دیابتی با قند خون بالا رخ دهد، دستگاه به اشتباه یک جواب نرمال تحویل می‌دهد. به یاد داشته باشید که همیشه یک جواب نرمال یک جواب درست نیست.
مسئله دیگر وجود لخته‌های کوچک یا رشته‌های باریک فیبرین است. در صورت وجود یک لخته کوچک در مجرای باریک تیوب نمونه‌برداری دستگاه، مسلماً حجم نمونه برداشت شده کمتر از حد تعریف شده برای دستگاه است. در ضمن وجود این لخته باعث ایجاد جواب‌های اشتباه در نمونه‌های بعدی هم می‌شود. رعایت این موضوع خیلی مهم است که وقتی نمونه سرم مورد نیاز است، نباید به خاطر یک جواب اورژانسی، نمونه خونی را که هنوز لخته آن کامل نشده، سانتریفوژ کرده و اقدام به برداشتن سرم کنید، چرا که این مایع هنوز سرم نبوده و در حال لخته شدن است و باعث ایجاد مشکلاتی در خارج کردن لخته یا رشته فیبرین از دستگاه خواهد شد.
در مورد دستگاه‌هائی که با پلاسما یا خون کامل کار می‌کنند، باید مواد ضدانعقاد کافی در لوله آزمایش وجود داشته باشد و پس از نمونه‌گیری با سروته کردن لوله، نمونه را با ضدانعقاد کاملاً مخلوط کرد. در غیر این صورت، لخته‌ای کوچک یا رشته‌های فیبرین تشکیل می‌شود که علاوه بر مشکلات فوق‌الذکر، در شمارش سلولی به‌خصوص پلاکت و گلبول‌قرمز و اندیکس‌های گلبولی هم اختلال ایجاد می‌کند.
● اشکال در معرف و سیستم برداشت معرف
در دستگاه‌های جدید سیستمی نصب شده است که وجود حباب هوا را در سیستم انتقال معرف تشخیص داده و آن‌را دلیل بر نبود مایع (معرف) می‌داند و آلارم هشدار را به صدا در می‌آورد. بنابراین کاربر به‌راحتی متوجه اتمام معرف خواهد شد. در مدل‌های قدیمی‌تر که این سیستم وجود ندارد، دستگاه متوجه اتمام معرف نشده و همچنان به‌کار خود ادامه می‌دهد.
اگر از جائی‌که جواب ”صفر“ دارید، به مراحل پیشین مراجعه کنید، خواهید دید که در چند تست قبلی، از آنجائی‌که محلول در حال اتمام بوده، معرف کافی وجود نداشته و در نتیجه جواب نادرست (کم‌تر یا بیشتر از مقدار واقعی) به‌دست آمده است؛ بنابراین در چنین مواردی باید چند تست آخر را مجدداً تکرار کنید، حتی اگر جواب نرمال باشد.
مشکل دیگری که ممکن است پیش آید، این‌که احتمال دارد کاربر یک معرف را اشتباهاً در جایگاه معرف دیگری قرار دهد، در این‌صورت دستگاه متوجه این اشتباه نخواهد شد. برای رفع این خطا اخیراً دستگاه‌ها را مجهز به سیستم شناسائی بارکد کرده‌اند تا بتواند محلول موردنظر را بدون خط پیدا کند.
● اشکال در محل انجام واکنش در دستگاه
محل انجام واکنش در اتوآنالایزر ممکن است ثابت (در اکثر اتوآنالایزرها مثل اتوآنالایزر هماتولوژی) یا قابل تعویض مثل سینی کووت (اکثر اتوآنالایزرهای بیوشیمی) باشد.
محل انجام واکنش از دو نظر قابل تأمل است:
۱. دمای محل واکنش: اکثر آزمایش‌های بیوشیمی در دمای ۳۷ درجه سانتی‌گراد انجام می‌شوند و این دما توسط سنسورهائی با دقت زیاد قابل کنترل است. در مورد دستگاه‌هائی که دارای بن‌ماری (حمام آب گرم) ۳۷ درجه سانتی‌گراد است، توجه به این نکته ضروری است که حتماً باید مخزن با آب مقطر دیونیزه و اگر موجود نبود، با آب مقطر دوبار تقطیر پر شود. استفاده از آب معمولی باعث می‌شود به مرور روی سنسورهای دما رسوب نشسته و از حساسیت آن کاسته شود.
۲. تمیز بودن محل واکنش: این موضوع هم توسط سنسورهائی کنترل می‌شود، اما این سنسورها برخی شرایط خاص را درک نمی‌کنند که می‌تواند منجر به بروز جواب‌های نادرست گردد. مثلاً اگر برای انجام تست‌های TIBC-Fe-Ca و Mg بخواهید از یک سینی کووت قابل تعویض و شسته شده استفاده کنید، حتماً باید با اسید (Acid Washed) شسته شود و صرفاً تمیز بودن آن کافی نیست. رعایت کردن این موضوع به‌عهده اپراتور دستگاه است، نه دستگاه.
● عدم توجه کاربر به علائم هشداردهنده دستگاه (Flag)
خوشبختانه در تمام دستگاه‌های اتوآنالایز سیستم‌های هوشمند اخطار وجود دارد که به‌صورت علائمی (Flag) کاربر را از وجود اختلال در روند کار آگاه می‌کند. این علائم بر دو نوعند:
۱. علائمی که توسط برنامه‌ریزی قبلی کاربر معین می‌شوند؛ مثل حدود نرمال یک آزمایش که در صورت وجود جواب خارج از بازه علامت H یا L توسط دستگاه گزارش می‌شود و نیاز به بررسی مجدد همان آزمایش روی نمونه مذکور را اعلام می‌دارد.
۲. علائمی که مخصوص خود دستگاه است و توسط کارخانه سازنده در پردازشگر تعریف می‌گردد؛ مثلاً اگر در سه بار شمارش سلولی در یک دستگاه کولتر کانتر هماتولوژی اختلاف هرکدام با دیگری زیاد باشد، دستگاه با علامت ٭ یا علامت دیگری آن‌را اعلام خواهد کرد که ممکن است در اثر وجود نویز در برق دستگاه یا علل دیگر باشد.
در هر حال مسئول آزمایشگاه باید فهرستی از علائم اخطاری هر دستگاه را تهیه کرده و در معرض دید و توجه کاربران قرار دهد تا در صورت تعویض پرسنل، حتی پرسنل جدید‌الورود نیز بدانند که در مواجهه با هرکدام از این علائم اخطاری چه اقدامی باید اتخاذ کنند. جدا از مطالب بیان شده، از مهمترین عواملی که می‌تواند در بروز اشتباه در دستگاه را کاهش دهد، شست‌وشوی مرتب و منظم دستگاه‌ها مطابق زمان‌بندی خاص با محلول شست‌وشو است. عموماً دستگاه‌های اتوآنالیزر محلول شست‌وشوی مخصوص به‌خود را دارند. برخی در پایان هر سیکل آزمایش، دستگاه را شسته و برای تست بعدی آماده می‌کنند و برخی اضافه بر آن در پایان روز کاری (با دستور Shut down یا دستور مشابه) دستگاه را شست‌وشو می‌دهند.

محمدرضا حیدرزاده ـ کارشناس آزمایشگاه سازمان انتقال خون استان گیلان
مهندس داوود شهابی ـ مسئول واحد انفورماتیک سازمان انتقال خون استان گیلان

منبع : ماهنامه تخصصی مهندسی پزشکی