از فلسفه به پزشکی

این سؤال كه آیا پزشكی چیزی بیش از علم محض است؟ پاسخش به یك معنا پدیدارشناختی است اما از طرف دیگر فلسفه پزشكی نیز باید به چنین سؤالی پاسخ دهد. آشكار است كه بخشی از پزشكی بر علوم فیزیولوژی، آسیب شناسی، میكروبیولوژی، روانشناسی، ژنتیك و داروسازی تكیه دارد. این علوم پدیده های قابل مشاهده فیزیكی، شیمیایی و زیست شناسی را از طریق روش علمی، برای كاركرد درست یا درست كارنكردن اندام های بدن انسان بررسی می كنند
تاریخ تأملات فلسفی در موضوعات پزشكی پیشینه ای به اندازه پزشكی و فلسفه دارد. در هر عصری متفكرین منتقد هم در پزشكی و هم در فلسفه درصدد فهم سطوحی از پزشكی و عمل آن بودند كه از طریق روش شناسی خود پزشكی بدست نمی آمد. در این سالها (مخصوصاً در این سی سال اخیر) مباحثی مطرح شده بر این مبنا كه آیا حوزه ای مناسب از پژوهش و تحقیق به نام فلسفه پزشكی (philosophy of medicine) وجود دارد و یا می تواند وجود داشته باشد؟ و اگر وجود دارد چه مباحثی را شامل می شود؟ خود حوزه ای مجزاست یا شاخه ای از فلسفه علم است؟ ارتباط این حوزه با قلمرو تكوین یافته اخلاق پزشكی چیست؟ این سؤالات و سؤالاتی نظیر آن تا سالها محور عمده مباحث پیرامون «فلسفه پزشكی» بود و اگر چه تا به امروز اجماعی در این زمینه حاصل نشده اما متفكرین مختلف هر یك با تعریفی از این رشته، ساختاری را برای آن مشخص كرده اند.
كتاب های زیادی درباره گفتگوی میان فلسفه و پزشكی وجود دارد (۱ ، ۲ ، ۳) كه در آنها دلایل مثبت و منفی برای این دیالوگ ذكر شده است.(۴).
بنابر دیدگاهی مثبت این یك واقعیت است كه فكر و ذكر پزشكی در رابطه با انسان و مسائل ضروری مربوط به او از قبیل «حیات» ، «مرگ» ، «رنج» و «بیماری» به سختی می تواند از اذهان افراد نقاد در هر عصری جدا شود . از دیدگاه منفی نیز تعارض های آشكار در روش شناسی، معرفت شناسی و رویكردهای مشاهده ای، تجربی و آزمایشگاهی در پزشكی مستلزم ژرف اندیشی های تحلیلی، انتزاعی و نظری و فلسفی است. تفكر و اندیشه درباره ماهیت «بیماری» (disease) و «سلامتی» (Health) و اخلاق متخصصین این حرفه و رابطه میان این قبیل پدیده ها با مكتبهای فلسفی رایج و متداول، علیرغم تمام جذابیت ها و دلزدگی ها، چیزی نبوده كه پزشكان و فلاسفه از آن دست بكشند. اما تا این اواخر این تأملات به ندرت دربردارنده معیارهایی برای تحلیل نظام مند و بسامان بودند تا بتوان از طریق آنها یك شاخه قانونی یا زیرشاخه ای از فلسفه را تعریف كرد. اما امروزه پزشكان و فیلسوفان گفتگویی جدی را درباره امكان وجود یا عدم وجود فلسفه پزشكی به عنوان حوزه ای مشخص از تحقیق و پژوهش آغاز كرده اند. علایق امروزی پیرامون مباحث فلسفه پزشكی كه «انگلهارت» (Engelhardt) و «ارد» (Erde) آن را «ظهور جدیدی از مطالعه فلسفی» نامیده اند (۵) چندین خاستگاه دارد. اول این كه علاقه دوسویه ای در موضوعات پزشكی بین پزشكان و فیلسوفان وجود دارد. در هر عصری پزشكانی بوده اند كه می خواستند ماهیت هنری كه انجام می دهند و پدیده هایی را كه مشاهده می كنند، دریابند و فیلسوفانی وجود داشتند كه می خواستند فهم عمیق تری از پدیده های پزشكی، نسبت به آن چه خود پزشكی می توانست فراهم آورد، به دست آورند. قطعاً برای رسیدن به این اهداف، به نظر می رسد چشم اندازی از فلسفه همیشه ضروری است.
دلیل دوم برای گرایش به مباحث فلسفه پزشكی، توجه شدیدی است كه به اخلاق پزشكی و اخلاق زیستی شده است. وقتی كه نظریه های پی درپی در حوزه اخلاق پزشكی ارائه شد، نیاز برای زمینه سازی اخلاق پزشكی مسجل شد. چیزی كه ورای اصول، فضیلتها، سفسطه ها، هرمنوتیك و نظایر آن باشد. اولین قدم در این زمینه سازی، صورتبندی نظریه ای درباره فلسفه پزشكی بود. نظریه ای كه با آن بتوان نظریه های اخلاقی رقیب را در یك چارچوب مناسب قرار داد و برخی از تناقضات میان آنها را حل كرد.
عامل سوم در توجه به فلسفه پزشكی، گرایش به سمت رویكردهای اگزیستانسیال، هرمنوتیك، پدیدارشناسی و پست مدرن به اخلاق و فلسفه بود. اما نمی توان از نقش فلسفه علم در پدید آمدن چنین حوزه ای به سادگی گذشت. به جرأت می توان گفت بیشترین نقش را، فلسفه علم خصوصاً آرای «كوهن» داشته است كه نیاز برای تعریف «پارادایمی» را در پزشكی به وجود آورد. پیشرفت های روزافزون پزشكی جدید در طول قرن بیستم نیز مزید علت بود. دستاوردهای جدید دانش پزشكی در كاهش مرگ و میر شیرخواران و عوارض ناشی از بارداری و زایمان، مهندسی ژنتیك و كشف آنتی بیوتیكها در تغییر نگرش ما نسبت به شناخت بیماریها و درمان آنها تأثیر بسزایی داشت. در پزشكی امروز نگرش تجربه گرایی (empircism) و استفاده از روشهای آماری آزمون خطا و كارآزمایی های «دوسویه كور» (double - blind) رویكردی علمی و عینی ایجاد كرد كه در پی آن موفقیت های درمانی قابل قبولی به دست آمد. اما با تمام این پیشرفتها هنوز تعریف جامع و كاملی از «بیماری» و «سلامتی» ارایه نشده است. در نتیجه فیلسوف پزشكان و فیلسوفان علاقه مند به این مباحث درصدد برآمدند تا حوزه ای را به نام فلسفه پزشكی تعریف كنند كه در نهایت به سه رویكرد مختلف به این رشته انجامید كه در ادامه این مقاله به آنها پرداخته خواهد شد.
●سیر تاریخی فلسفه پزشكی
پیشینه تأملات فلسفی و پزشكی به عهد یونان باز می گردد. اگر به صورت گذشته نگر به این گونه تأملات نگریسته شود آنها را می توان به عنوان بخشی از فلسفه پزشكی بازشناخت، اگر چه تنها در قرن نوزدهم این اصطلاح رواج پیدا كرد. دلبستگی آشكار به ادعاهای پزشكی و نقد نظریه های آن از همان آغاز در مجموعه قوانین بقراطی وجود دارد (۴). در برخی از آثار همانند «ادراكات» (percepts) اهمیت ارتباط نظریه پردازی پزشكی با تجربه واقعی به چالش كشیده شده است كه بازتاب دهنده فلسفه آن دوران است (۵). از زمان قوانین بقراطی تا قرن نوزدهم، پزشكی رایج و غالب آمیزه ای از تلاش های نظری و تجربی برای كشف ماهیت واقعی بیماری و درمان مناسب بود. چنین درهم آمیزی هایی را در آثار جالینوس می توان یافت كه در آنها بر اهمیت مشاهده و تجربه تأكید می كند. این آمیختگی ها را می توان در تلاش های رنه دكارت برای تعیین قوانین بنیادی متافیزیك، فیزیك و پزشكی بخصوص در كتاب «رساله ای در باب انسان» نیز مشاهده كرد. (۶). سقراط و افلاطون غالباً پزشكی را به مثابه یك عمل فنی با ملاحظات اخلاقی می دانستند و افلاطون در جایی تا آنجا پیش رفت كه پزشكی را كه فیلسوف نیز بود به خداوند تشبیه كرد. جالینوس كه در هر دو مقوله پزشكی و فلسفه متبحر بود و این ارتباط را مجدانه در فعالیت شخصی خود به كار می برد. افلاطون نیز بسط و گسترش پزشكی را به حل مسائل فلسفی مربوط می دانست (۷). در عهد یونان باستان هر یك از مكاتب عمده پزشكی یعنی «روش گرایی» ، «جزم گرایی» و «تجربه گرایی» آموزه های فلسفی مكاتب اصلی فلسفی یونان را مورد توجه قرار داده بودند و با آنها سازگاری پیدا كرده بودند (۸). به نحو مشابهی در قرون وسطی نظریه «حیات گرایی» استال به فلسفه لایپ نیتز نزدیك بود و نظریات مكانیكی پزشكی به فلسفه «دكارت» و «لاماتریه» پیوند خورده بود. «لستركینگ» شرح مفصلی از چگونگی ارتباط نظام های فلسفی قرن ۱۷ و ۱۸ با نظریات پزشكی، مخصوصاً محتوای منطقی و متافیزیكی آنها، فراهم كرده است كه در نوع خود بی نظیر است(۹). در همین دوره بود كه آرام آرام ارزیابی های دقیقی به لحاظ مفهومی درباره طبقه بندی پزشكی و كیفیت این دانش به وجود آمد. از جمله كسانی كه به این مهم اقدام ورزید، «كارل فون لینس» (Corlvon linnaeus) و «فرانسوا بوسیر دوساوارد» (Francois Boissier de Sauvages) بودند (۱۰). تأملات درباره كیفیت دانش پزشكی در قرن نوزدهم با ظهور رشته بالینی آسیب شناختی، روش های آماری و تجربه كردن نظام مند، گام دیگری برداشت. در این دوره برخی از دانشمندان پزشكی از دانش پزشكی پیشین استفاده كردند و ادعاهای جدیدی را در رابطه با كیفیت هویات (entities) بیماری مطرح كردند. «فرانسوا- ژوزف- دیكتور بروسیه» (Fransois- Joseph- victor Broussais) معنایی خاص برای اصطلاح «هستی شناسی» (ontology) ارائه كرد و از آن برای شناسایی تأملاتی كه بیماری ها را به عنوان هویاتی انتزاعی درنظری می گرفتند، استفاده كرد. این مباحثات بسیار پیچیده كه اشخاصی چون «رودولف ویرشو» (Rudoif virchow)، آسیب شناس سلولی، در آنها شركت می كردند، شامل تحلیل های سبب شناختی در باب علل لازم و كافی بود. در این مباحثات بین ملاحظات فیزیولوژیك و هستی شناسی بیماری تمایزاتی به عمل آمد حتی بین تبیین های فیزیولوژیك و آناتومیك بیماری و بین ملاحظات نومینالیستی و رئالیستی از هویات بیماری نیز تمایزاتی حاصل شد. در این مباحثات، بحث بر سر این بود كه آیا «بیماری» چیزی در جهان را معین می كند یا این كه اصطلاحی است كه به طور متعارف یافته های معینی را تعریف می كند.تغییرات در پزشكی در طی قرن نوزدهم باعث ارزیابی های بیشتر دانش و روش پزشكی شد. در ابتدا این امر مخلوطی از فلسفه پزشكی به عنوان یك فلسفه نظری تخصص یافته طبیعت و تأملات فلسفی درباره روش علمی در پزشكی بود. مثلاً كتاب «منطق پزشكی» (medical logic) كه توسط «بلین» (Blane) در سال ۱۸۱۹ منتشر شد تلفیقی از ده اصل اساسی زندگی و مغالطه های استدلال پزشكی بود. این نسبت تأملات فلسفی در رابطه با موضوعات پزشكی در زمان «لودویك فلك» (Ludwik fleck) شكل منظم تری پیدا كرد. «لودویك فلك» با مطالعه و تحقیق در سیر بیماریهای عفونی، مخصوصاً سفلیس و سیر تاریخی آن از قرن پانزدهم تا قرن بیستم میلادی و نوع نگرش به آن و با توجه به كشفیات جدید در شناخت عامل بیماری، توجه خود را به بررسی و تحلیل واقعیت علمی (Scientific facts) معطوف كرد. «فلك» به نظریه فلسفی حقیقت علاقه مند بود و به اعتبار این نظریه هر نوع ملاك بندی مطلق یا عینی از دانش را مردود می شمرد. از دیدگاه او «هیچ واقعیت عینی یا مطلق وجود ندارد» (۱۱). وقتی هر شاخه ای از علم را به طور دقیق بررسی می كنیم، با یك روش تفكر روبه رو هستیم و واقعیت علمی، كاركرد نوعی نحوه تفكر (Thought- style) خاص توسط گروه مخصوصی از دانشمندان است. «فلك» این شیوه را «تفكر جمعی» (Thought- Collective) نام نهاد. این تفكر جمعی، محصول اندیشه جمعی از افراد است كه مشغول تبادل نظرات یا مشاركت هوشمندانه با یكدیگر هستند و اعضای یك مجموعه تفكر جمعی از طریق یك نحوه تفكر واحد با یكدیگر در تعامل هستند. او معتقد بود حقیقت علمی، تنها هنگامی معنادار است كه توسط یك گروه تفكر جمعی از یك نوع تفكر خاص به دست آمده باشد و در نتیجه كاملاً به هدف تحقیق وابسته است. پس می توان گفت منظرهای متفاوت می توانند هم ارز بوده و همگی واقعیت داشته باشند (۱۲). البته «فلك» بر این باور بود كه بیماریها مربوط به طبیعت اشیاء نیستند، بلكه با استفاده از روش تعلیمی و قراردادی توسط پزشكان تعریف می شود. «فلك» را می توان اولین فیلسوف پزشكی جدید دانست كه ایده نسبیت مفهوم «بیماری» را كشف كرد. عقاید انقلابی او تنها هنگامی دوباره احیا شد كه «توماس كوهن» با ارائه كتاب «ساختار انقلابهای علمی» جامعه علمی را برای پذیرش آن آماده نمود. «كوهن» در مقدمه این كتاب تأثیر تفكرات «فلك» بر خود را متذكر شده است.
اما اواخر دهه ۱۹۶۰ است كه حوزه ای به نام «فلسفه پزشكی» بصورت منسجم و نظام مند متولد می شود. در اواخر دهه ۱۹۶۰ چند فیلسوف جوان و پزشكان علاقه مند به مباحث فلسفی بر گرد هم جمع شدند و یك مجله تخصصی با نام «فلسفه و پزشكی» منتشر كردند. (Philosophy and medicine)، سردمداران آنها «ادموندپلگرنیو» (Edmund Pellegrino) و «تریسترام انگلهارت»
(T. Engelhardt) بودند. آنها را می توان مؤسسین فلسفه پزشكی جدید دانست. این دو در دهه ۱۹۷۰ با انتشار مجله فلسفه پزشكی ساختار منتظمی برای این رشته نوپا تعریف كردند. چند سال بعد مجله ای دیگر با نام«فراپزشكی »(Metamedicine) منتشر شد كه بعدها نامش به«پزشكی نظری و اخلاق پزشكی» (Theoretical medicine and bioethic) تغییر یافت. در اولین شماره های این مجله پروفسور«صادق زاده»و دكتر« لیندال» برخی از موضوعات فلسفه پزشكی را برشمردند و این رشته جدید را تثبیت كردند (۱۳ ، ۱۴). به مرور اصطلاح«فلسفه پزشكی»جا افتاد و با تشكیل دپارتمان های فلسفه و تاریخ پزشكی و فلسفه و اخلاق پزشكی در دانشگاه های بزرگ دنیا خصوصاً از سال ۱۹۹۱ این رشته تثبیت شد. در ابتدا عمده كار فیلسوفان پزشكی، تحلیل و تبیین مباحث اخلاقی بود. اما به تدریج فیلسوفان پزشكی به مفهوم پزشكی و موضوعات آن در قالب های معرفت شناسی تمایل پیدا كردند و به تحلیل مفاهیم سلامت و بیماری، از منظر هستی شناسی و معرفت شناسی پرداختند.
« آرتوركاپلان»و« كنت شافنر»از دیگر فیلسوفانی هستند كه در گسترش فلسفه پزشكی بیشترین نقش را داشته اند. اگر چه كاپلان فلسفه پزشكی را حوزه ای مستقل و مجزا تعریف نمی كند بلكه آن را زیرشاخه ای از فلسفه علم خصوصاً فلسفه زیست شناسی می داند(۱۵). اما دو مقاله مهم او در این حوزه همیشه محل ارجاع بوده است. این دو مقاله« مفاهیم سلامت، كسالت و بیماری»و «آیا فلسفه پزشكی وجود دارد؟» است.
در سال ،۱۹۸۱«جورج انگل » (GL. Engel) با پیشنهاد مدل« زیستی _ روانی- اجتماعی » (Biopsychosocial model)، به زعم خود انقلابی در معرفت پزشكی بوجود آورد كه تصور تغییر در پارادایم پزشكی را بر اساس تبیین«كوهن » در كتاب ساختار انقلابهای علمی مد نظر قرار می داد (۱۶) . وی به جای مدل رایج«زیست _ پزشكی»(biomedical) كه تنها عوامل بیولوژیكی را در ایجاد بیماری دخیل می داند مدل خود را كه در آن، عوامل روانشناختی، بیولوژیكی و جامعه شناختی عوامل مهم تأثیرگذار در ایجاد بیماری ها هستند، پیشنهاد كرد. اگر چه مدل «انگل »مورد نقد جدی قرار گرفته است اما برخی فیلسوفان پزشكی هنوز هم از آن دفاع می كنند.
«شافنر » اما یكی از پركارترین فیلسوفان پزشكی است. مهم ترین مقالات او،«تشخیص پزشكی بر مبنای مدل: رویكردی منطقی » كه در سال ۱۹۸۱ در مجله سنتز منتشر شد، «كارآزمایی های بالینی و علیت: از منظر بیزگرایی»و «مدخل فلسفه پزشكی » دانشنامه فلسفی راتلج است. این مدخل را وی با همكاری«انگلهارت » نوشته است. از دیگر فیلسوفانی كه به حوزه فلسفه پزشكی علاقه نشان داده اند و مقالاتی در این زمینه نگاشته اند می توان «پل تاگارد »(P. Thagard) و« ویلیام استمپسی»(W. Stempsey) را نام برد.«توگارد »كه حوزه فعالیتش در فلسفه علم خصوصاً رویكرد شناختی به علم است به شدت از مدل« زیست- پزشكی»كه مدل رایج در پزشكی است دفاع می كند.
«هانس گئورگ گادامر»هم با كتاب« معمای سلامتی» (enigma of health) كه در سال ۱۹۹۶ منتشر شد، در عرصه فلسفه پزشكی رویكرد جدیدی را مطرح كرد. وی در این كتاب بر اهمیت رویكرد هرمنوتیكی در پزشكی تأكید می كند. در فرایند هرمنوتیكی در پزشكی، بیمار یك ظاهر جسمانی دارد كه در واقع صورت خارجی یك حقیقت نهفته و پوشیده است كه برای فهم آن باید بیمار را به منزله یك متن (text) در نظر بگیریم و سپس به تفسیر او بپردازیم. از منظر هرمنوتیكی، بیماری، بخشی از یك كل مجموعه درنظر گرفته می شود و ابتدا خود شخص مطالعه و فهمیده می شود و سپس به درمان او اقدام می شود(۱۷).
از فیلسوفان دیگری كه از پدیدارشناسی، هرمنوتیك، اگزیستانسیالیسم (خصوصاً فلسفه هایدگر وكی یركگارد) در فلسفه پزشكی استفاده می كنند«هنریك ولف» است. وی اولین كتاب درسی را (به معنای واقعی) در حوزه پزشكی با همكاری یك روانپزشك و پزشك متخصص گوارش نوشته است. این كتاب در سال ۱۹۸۶ منتشر شد و اكثر موضوعات فلسفه پزشكی را مورد بحث و بررسی قرار می دهد. این كتاب هم ملهم از اندیشه های فیلسوفان تحلیلی است و هم از آرای فیلسوفان قاره ای برای اخذ بصیرتهایی در فلسفه پزشكی استفاده كرده است و البته رویكرد عمده آن سمت و سوی فیلسوفان قاره ای چون« هایدگر»و«كی پركی گارد» و« گادامر» را دربردارد. (خوشبختانه این كتاب با عنوان درآمدی بر فلسفه، طب به فارسی ترجمه شده است). در سیر تاریخی فلسفه پزشكی تنها در این سی سال اخیر است كه چنین حوزه ای به صورت نظام مند و بسامان تشكل یافته است و مهمترین نقش را در تثبیت آن فیلسوفانی چون«پلگرینو »،« انگلهارت»،« شافنر »و«كاپلان» داشته اند كه آرای آنها منجر به سه دیدگاه در فلسفه پزشكی شده است و اكنون به بررسی آنها می پردازیم.
●سه رویكرد عمده به فلسفه پزشكی
دیدگاه اول دیدگاهی است كه اعتقاد به وجود حوزه ای مشخص و نظام مند به نام فلسفه پزشكی ندارد و آن را در واقع زیر شاخه ای از فلسفه علم می داند.«آرتوركاپلان»(A.caplan) از سردمداران این رویكرد است او چهار معیار را برای تعریف حوزه ای قانونی و مجاز برای تحقیق و پژوهش تعریف می كند. این معیارها شامل كتابهای اصلی، مقالات، ژورنالهای تخصصی و مجموعه مشخصی از مسائل است. او می پذیرد كه در نگاه اول ممكن است به نظر آید این معیارها حوزه فلسفه پزشكی را در برمی گیرند اما با تعریفی كه از فلسفه پزشكی ارائه می دهد نشان می دهد كه چنین معیارهایی ناكافی هستند. شواهد كاپلان بر علیه وجود چنین حوزه ای بصورت زیر است؛ اول این كه می گوید: هیچ اجماعی بر تعریف فلسفه پزشكی وجود ندارد، سپس با ارائه تعریف خودش از فلسفه پزشكی نشان می دهد كه هیچكدام از معیارها آن را دربرنمی گیرند (۱۸).
كاپلان معتقد است فلسفه پزشكی معادل با اخلاق پزشكی نیست چون كه اخلاق پزشكی، هنجاری (normative) است در حالی كه فلسفه پزشكی باید متافیزیكی و معرفت شناختی باشد. او همچنین یكی دانستن فلسفه پزشكی با انسان شناسی پزشكی یا زیبایی شناسی پزشكی را رد می كند. تعریف او از فلسفه پزشكی چنین است:«مطالعه ابعاد معرفت شناختی، متافیزیكی و روش شناختی پزشكی كه شامل درمان و آزمایش، بهبودی، تشخیص و تسكین است »(۱۹).« كاپلان» استدلال می كند اگر این تعریف را بپذیریم فلسفه پزشكی به مسائل اساسی در فلسفه علم خواهد پرداخت بنابراین زیر شاخه ای از فلسفه علم خواهد بود و نه حوزه ای مشخص و نظام مند.دیدگاه دوم حوزه وسیعی از موضوعات و مباحث را دربرمی گیرد.«انگلهارت»و«دارد» و «شافنر» از موافقین این دیدگاه هستند البته تعریفی كه آنها ارائه می دهند چندان تفاوتی از تعریف «كاپلان» نمی كند اما حوزه وسیعی از پژوهش را بعنوان شاخصی برای فلسفه پزشكی مشخص می كنند. تعریف «انگلهارت و شافنر» چنین است:« فلسفه پزشكی دربرگیرنده آن مباحثی در معرفت شناسی، ارزش شناسی، منطق، روش شناسی و متافیزیك است كه یا توسط دانش پزشكی ایجاد می شوند یا به آن مربوطند».(۲۰)
دیدگاه سوم كه همان دیدگاه» ادموند پلگرینو «است، فلسفه پزشكی را رویكردی فلسفی و انتقادی به موضوعات پزشكی یعنی محتوا، روش، مفاهیم و مفروضات مربوط و مختص به دانش پزشكی می داند با این تعریف، فلسفه پزشكی، باید ضرورتاً متفاوت از روشهای مرسوم در دانش پزشكی یعنی مشاهده بالینی و قضاوت بالینی باشد (۲۱)
وی معتقد است هدف و خواسته فلسفه پزشكی با مقصود و هدف خود پزشكی متفاوت است، موضوع دانش پزشكی، شناخت و درمان بیماری هاست. اما فلسفه پزشكی، موضوعش خود علم پزشكی است. در واقع درصدد شناخت فلسفی پزشكی است. از دیدگاه «پلگرینو» فلسفه پزشكی می خواهد چیستی علم پزشكی را نشان دهد یعنی همان كاری كه پزشكان «بقراطی» در توضیح ماهیت پزشكی انجام داده بودند (۲۲). اگر دیدگاه «پلگرینو» را مد نظر قرار دهیم، می توان گفت «فلسفه پزشكی» همان ارتباطی را با فلسفه دارد كه فلسفه تاریخ، فلسفه هنر، فلسفه قانون، فلسفه ادبیات و ... با آن دارند.
پلگرینو می نویسد: بدون تعریف دقیق علم پزشكی، تعریف روشن و دقیقی از فلسفه پزشكی غیرممكن است. در سالهای اخیر بحث و جدل های بسیاری پیرامون تعریف فلسفه پزشكی درگرفته است. برخی آن را چیزی بیش از فلسفه علم نمی دانند كه به دانش پزشكی می پردازد، یعنی همان فلسفه علم است كه تنها پیرامون مسائل مربوط به پزشكی بحث می كند،البته این سوال كه آیا پزشكی چیزی بیش از علم محض است؟ پاسخش به یك معنا پدیدارشناختی است اما از طرف دیگر فلسفه پزشكی نیز باید به چنین سؤالی پاسخ دهد. آشكار است كه بخشی از پزشكی بر علوم فیزیولوژی، آسیب شناسی، میكروبیولوژی، روانشناسی، ژنتیك و داروسازی تكیه دارد. این علوم پدیده های قابل مشاهده فیزیكی، شیمیایی و زیست شناسی را از طریق روش علمی، برای كاركرد درست یا درست كار نكردن اندام های بدن انسان، بررسی می كنند «پلگرینو» بر این اعتقاد است كه هدف و غایت این علوم پایه، جست و جوی حقیقت و یافتن واقعیاتی درباره كارآیی ها و عدم كار آیی های بدن انسان است اما پزشكی، نه تنها فراتر از یافتن حقیقت علمی صرف است، بلكه جست و جویی برای یافتن حقیقت سلامت و درمان انسانهاست كه به واسطه عمل بالینی مشخص می شود (۲۳).
دیدگاه سوم بر این اعتقاد است كه علم پزشكی در مواجهه بالینی یا در ایجاد سلامت عمومی تشكل و وجود می یابد و این امر زمانی محقق می شود كه دانش علوم پایه پزشكی را برای یك هدف خاص یعنی درمان، مهاركردن، بهبودی، یا پیشگیری از بیماری در افراد یا در جوامع انسانی به كار بگیرد. بنابراین پزشكی، تنها به واسطه اهداف و غایت های علمی، شكل نمی یابد بلكه از معرفت علمی برای هدف خاص خود استفاده می كند كه همانا بهبودی، درمان و پیشگیری از بیماری ها و ترغیب سلامتی است، پس فلسفه پزشكی همان موضوعات پزشكی و سلامت عمومی را از منظر خاص خودش بررسی می كند و درصدد فهمیدن ماهیت برخورد بالینی بین شخص بیمار و پزشك است. مثلاً ، در این دیدگاه اگر از «علیّت» (Causality) بحث می شود تأكید بر روی علیّت در ناخوشی و بیماری است. بنابراین اگر بپذیریم كه حوزه ای نظام مند و مشخص به نام فلسفه پزشكی وجود دارد (كه قطعاً وجود دارد) دو دیدگاه عمده آن را تعریف كرده اند. دیدگاه اول موضوعات بسیاری را در این حوزه قرار می دهد (یعنی هم علوم پایه پزشكی و هم پزشكی درمانی) و بیشتر رویكرد تحلیلی و فلسفه علمی دارد و دیدگاه دوم كه فلسفه پزشكی را مختص به موضوعات حوزه پزشكی می داند و تمام اشكال تأملات فلسفی را چه تحلیلی و چه قاره ای در آن دخیل می كند.
●نگاه متافیزیكی به پزشكی
مهمترین موضوع فلسفه پزشكی بحث «سلامت» و «بیماری» است كه در مباحث متافیزیكی پزشكی به آن پرداخته می شود. عبارت «متافیزیك بهداشت- درمان» عبارت قابل فهم و مأنوسی نیست. در حقیقت هم این گونه است چون در میان كسانی كه از این حوزه دفاع می كنند نیز مفهوم سرراستی ندارد. متافیزیك در اینجا بدین معنی است كه چه چیزی واقعاً وجود دارد و ماهیت واقعی اشیاء چیست یعنی به بحث هستی شناختی می پردازد. معمولاً فیلسوفانی كه در حوزه فلسفه پزشكی فعالیت دارند متافیزیك بهداشت _ درمان را مباحثی پیرامون كیفیت مفاهیم پایه در پزشكی، پرستاری و دیگر رشته های سلامتی می دانند. برخی از پرسش های هستی شناختی (متافیزیك) در پزشكی عبارتند از: آیا بیماری، «ناخوشی» و «سلامت» اشكالی از طبیعت هستند و ما باید آنها را كشف و درمان یا بهبود ببخشیم؟ یا این مفاهیم كاركردهایی از ارزش های اجتماعی و مصنوع انسان هستند؟ آیا انسان فقط یك ارگانیسم بیولوژیك است یا آن كه چیزی بیش از این است؟ ماهیت مرگ چیست؟ رابطه بین ذهن و جسم و تأثیر آن بر سلامت و بیماری چگونه است؟ فردی كه معتقد است مفاهیمی چون بیماری و سلامتی مستقل از اذهان ما در عالم خارج وجود دارند با فردی كه اعتقاد دارد این مفاهیم قراردادهایی بیش نیستند، نگرش درمانی كاملاً متفاوتی خواهد داشت.
امروزه به نظر می رسد كه بیماری ها موجودات واقعی ای در جهان هستند كه می توان آنها را مشاهده، پیدا، دستكاری و رفع شان كرد. در گذشته پزشكان رئالیست بودند و معتقد به طبایع چهارگانه؛ آنها معتقد بودند كه هر بیماری مكانیسم نهفته ای دارد. به مرور با انقلاب علمی در قرن نوزدهم، رئالیست های پزشكی تلاش كردند موضع رئالیستی خود را با پژوهش های آزمایشگاهی و آناتومی همراه كنند و نكته مهم این است كه پزشكان در طول زمان در سطح هستی شناسی موضع رئالیستی خود را كماكان حفظ كرده اند اما تفاوت آنها اكثراً در سطح معرفت شناسی است. در موضع معرفت شناختی است كه در حال حاضر دیدگاه تجربه گرایی در پزشكی نسبت به عقل گرایی غلبه كرده است. اما با ظهور فلسفه پزشكی، سخن از ماهیت سلامت، بیماری و ناخوشی بحث اصلی در این حوزه شده است.(۲۴)
این واقعیت كه فرد می تواند فعال باشد و احساس سلامت كند در حالی كه مبتلا به بیماری است در واقع به این نكته اشاره دارد كه مفاهیم «ناخوشی» و «بیماری» به حالات یا شرایط مختلفی بستگی دارند. احساس «ناخوشی» عین بیماری نیست، ممكن است كسی كسالت داشته باشد ولی بیمار نباشد و ممكن است كسی «ناخوش» باشد ولی بیمار نباشد و ممكن است بیمار باشد ولی احساس «ناخوشی» نكند (۲۵). قطعاً توافق در مورد حالتی از روان و بدن كه بیماری محسوب می شوند بین طبقات اجتماعی و فرهنگ های مختلف آسان تر است تا این كه توافقی جمعی در مورد این كه چه چیزهایی سلامت محسوب می شوند، بدست آید.
به طور كلی می توان گفت دو دیدگاه در نظریه مربوط به سلامت مورد توجه است. اردوگاه اول «هنجار ناگرایان» هستند (nonnormativists) كه مدافعین نگاه تكاملی به سلامت و حامیان نگاه «آماری» در این دسته هستند. «هنجارناگرایان» معتقدند بیماری را می توان بدون ارجاع به ارزشها و با توجه به ارزیابی تجربی كاركردهای بدن تعریف كرد (۲۶).
اردوگاه دوم «هنجارگرایان» (Normativists) هستند، آنها معتقدند سلامت و بیماری مفاهیمی ذاتاً ارزش بارند و تصمیم درباره حالات بدن یا روان مستلزم آن است كه چه چیزی مطلوب یا نامطلوب، مفید یا بی فایده، خوب یا بد است. اگر ارزش ها آن چیزهایی كه مستلزم خوبی و بدی، درست و نادرست هستند نقش تعیین كننده در تبیین مفاهیم (سلامت و بیماری) داشته باشند، آن گاه به نظر می رسد كه بیماری ها مقولاتی هستند كه توسط انسان ها تعریف شده اند و امری اعتباری هستند، در این صورت سیاست و ایدئولوژی هر كشوری نیز در تعیین این تعاریف دخالت خواهد داشت البته اگر ارزش ها ماحصل نیروهای اجتماعی نگریسته شود مانند همجنس بازی یا اعتیاد و تعریف آنها به عنوان ناهنجاری اجتماعی یا بیماری.
هنجارگرایان، پیش داوری های ارزشی و فرهنگی را در تعیین سلامت و بیماری در پزشكی دخیل می دانند. اما برخی استدلال كرده اند كه رویكرد هنجاری به تحلیل بیماری منجر می شود كه بیماری متكی به تمایل اعضای جامعه باشد كه امور خاصی را بد بشمارند (۲۷). مثلاً كسانی كه فشار خون بالا دارند ممكن است هیچ از دست دادن ظرفیتی را احساس نكنند و بر طبق نظر هنجارگرایان بیمار نباشند اما پزشكان ناهنجارگرا به دلیل آن كه عملكرد فیزیولوژیك بدن درست كار نمی كند می توانند بگویند بیماری وجود دارد. از سوی دیگر نزاع میان رئالیستها یا ضدرئالیستها در اینجا برجسته است. چون برخی می گویند پذیرش دیدگاه هنجارگرایان عینیت مفاهیم بیماری و سلامت را زیر سؤال می برد. اما اگر كسی موافق این امر باشد كه ارزش ها قابل استدلال عینی و عقلانی هستند آنگاه عینیّت مفاهیم سلامت و بیماری زیر سؤال نمی رود. به طور كلّی اگر پزشكی و دیگر شاخه های بهداشتی و درمانی از تعاریف سلامت و بیماری ای استفاده نكنند كه بی ابهام باشند، این خطر جدی وجود دارد كه هم ارایه كنندگان بهداشت و درمان و هم بیماران، راجع به اهداف، غایات، انتظارات و امیدواری هایی كه در پزشكی می بینند، مردد باشند. اهمیت این مباحث به حدی است كه تمام شئونات اقتصادی، سیاسی و فرهنگی هر كشوری را دربرمی گیرد. هر نوع نگاه به سلامتی و بیماری بودجه های تخصیص داده شده برای بهداشت و درمان را تحت تأثیر قرار می دهد. این مباحث تأملات صرف فلسفی نیست بلكه پیامدهای گرانباری در هر جامعه خواهد داشت.
●معرفت شناسی پزشكی
معرفت شناسان تلاش می كنند تا شرحی دقیق از آن چه «معرفت» (Knowledge) نامیده می شود ارائه دهند و رابطه آن را با مفاهیمی مانند باور، صدق، توجیه و شاهد ترسیم كنند. معرفت شناسان هم چنین علاقمند به دانستن چگونگی ایجاد معرفت هستند و این كه چه روابطی بین شخص و ساختارهای اجتماعی برای وجود معرفت و رشد آن نیاز است. برخی معرفت شناسان كنونی نیز این علاقه را در ساختار معرفت و پیش فرضهای اجتماعی آن می جویند. تمام این مشغولیات معرفت شناختی را می توان برای معرفت بهداشت- درمان، نظریه ها، اعمال و شهودهای آن بكار برد، مثلاً چه معیارهایی وجود دارد تا به شناخت یك مفهوم پزشكی برسیم؟ یا چگونه ادعاهای ارائه شده برای موثر بودن درمان را می توان ارزیابی كرد؟ آیا پزشكی علم است یا هنر؟ خصوصیات معرفت پزشكی درباره درمان و بیماری چیست؟ دو بحث معرفت شناختی پزشكی یعنی «منطق تشخیص، پیش آگهی و ارزیابی درمان» و «چگونگی رابطه بین پزشك و بیمار» در دو دیدگاه غالب فلسفه پزشكی مشترك است.
بحث رابطه بین پزشك و بیمار نیز یكی از مباحث معرفت شناسی پزشكی است، اگرچه در حوزه اخلاق پزشكی نیز مورد بحث قرار می گیرد. دانشمندان علوم پزشكی به صورت اجتناب ناپذیری اعمال خود را تحت تأثیر جهان بینی هایشان انجام می دهند. پزشكان نیز كه داده های آنها را استفاده می كنند فهم خود از علم را به روش هایی وابسته به جهان بینی شكل یا ساختار می دهند. هنگامی كه اطلاعات به بیماران منتقل می شود، فهم بیماران نیز ممكن است به نوبه خود اطلاعات را در معرض تغییرات دیگری قرار دهد. در اینجا بحث ارزش ها و باورهای پزشك و بیمار مورد توجه قرار می گیرد. با توجه به این كه آنها ادراكات متفاوتی دارند تصمیم گیری آنها درباره بهترین درمان متفاوت خواهد بود. بطور كلی می توان گفت معرفت شناسی پزشكی به مباحثی مربوط است كه به توجیه ادعاهای نیل به معرفت پزشكی می پردازد. در همین حوزه است كه مقایسه عینی میان نظریات رقیب در پزشكی مورد بحث قرار می گیرد. بحث قیاس ناپذیری (incommesurebility) میان طب سوزنی یا همیوپاتی با پزشكی رایج مثالی از آن است و بحث بر سر علمی بودن یا نبودن آنها خود بحثی داغ را در این حوزه از فلسفه پزشكی تشكیل داده است (۲۸).
فلسفه پزشكی اكنون جایگاه خود را یافته است و تأملات فلسفی در پزشكی را نظمی بسامان داده است. مقالات متعدد و كتابهایی كه در این چند سال اخیر منتشر شده روزهای درخشانی را برای این حوزه دربرخواهد داشت.
* پی نوشتها در دفتر روزنامه موجود است.
دكتراحمدرضاهمتی مقدم

منبع : روزنامه همشهری