پرهزینه ترین سیستم درمانی جهان در هاله ابهام

بازسازی نظامنامه مالیاتی، رفاه اجتماعی و تنظیم حقوق بازنشستگی از جمله شعارهای مبارزاتی انتخاباتی دومین دوره ریاست جمهوری جورج بوش بودند. اكنون با گذشت بیش از یك سال از به قدرت رسیدن دوباره بوش و تلاشهای مداوم تیم مشاورین اقتصادی او برای اجرایی كردن آن شعارها، نه تنها حتی گامهای ابتدایی برای رسیدن به رفاه اجتماعی، حقوق بازنشستگی و بازنویسی نظامنامه مالیاتی برداشته نشده است بلكه دولت بوش در گردابی به نام بیمه درمانی فرسوده و ناكارآمد كه حدود ۱۶درصد از درآمد ناخالص ملی معادل ۲۰۰۰میلیارد دلار( نزدیك به كل درآمد ناخالص آلمان و یا بیش از درآمد ناخالص انگلیس و فرانسه) را می بلعد، گرفتار شده است. اگرچه دولتمردان سعی دارند وانمود كنند شعارهای انتخاباتی جورج بوش هنوز زنده است. اما رئیس جمهور آمریكا در سخنرانی های اخیر خود بیشتر سعی دارد روی بیمه درمانی تأكید نماید تا سایر مسائل. علاوه برآن مشكل بیمه درمانی پس از جنگ عراق دومین معضل حل نشده دولت آمریكا است.
آمریكایی ها در مجموع یك ششم هزینه درمان را از جیب می پردازند. به طور كلی پزشكها به تناسب خدماتی كه به فرد می دهند پول دریافت می كنند لذا تحریك به خدمات گوناگون می شوند. با توجه به مالیات سوبسیددار نجومی برای خرید بیمه درمانی كارفرمایان، این نیز موجب ترغیب به هزینه بیشتر بیمه درمانی می شود. اقتصاددانان استدلال می كنند كه از نظر حقوقی، رفرم بیمه و مالیات رویهم رفته، هزینه درمان در آمریكا را تا ۶۰میلیارد دلار و شمار بیمه نشدگان را بین ۶تا ۲۰میلیون كاهش می دهد.
یكی از پیشنهادهایی كه مشاورین بیمه درمانی ارائه داده اند بحث بیمه با فرانشیز بالا برای مردم آمریكا است و این در حالی است كه قسمت اعظم هزینه درمانی برای بیمارانی كه به امراض مزمن از جمله دیابت گرفتارند و توان پرداخت هزینه درمانی را ندارند و صرفاً با كمك دولتهای فدرال و ایالتی به حیات خود ادامه می دهند، اعمال می شود. آیا كسانی كه توان هزینه درمان روزمره خود را ندارند، می توانند فراشیز بالای ۲۰۰۰دلار را بپردازند؟ برخی از كارشناسان استدلال می كنند كه اجرای چنین سیاستی به منزله تغییر فرهنگ یك جامعه است و برای اجرایی شدن آن چندین دهه زمان لازم است. یكی دیگر از پیشنهادها برای حل مسأله بیمه درمانی كاهش مالیات است. كه برخی از كارشناسان، براساس آمار و ارقام و اقدامات دولتهای گذشته در همین زمینه، معتقدند كه تنها ثروتمندان هستند كه از كاهش مالیات سود خواهند برد و در صورت اجرایی شدن چنین سیاستی شكاف نابرابری در آمریكا گسترده تر خواهد شد.
بیمه درمانی سوسیالیستی آمریكا به اندازه ای پیچیده است كه كارشناسان تغییرات رادیكال در آن را غیرممكن و یا مساوی با ازهم پاشیده شدن این سیستم درمانی آمریكا می دانند. زیرا دولتهای فدرال و ایالتی از یك سو با ۸۰میلیون سالمند، معلول، فقیر و كم درآمد مواجه هستند و از سوی دیگر با كارفرمایان و پزشكان نیرومندی كه از كمكهای مالی دولتی كه تحت عنوان بیمه مالیاتی دریافت می كنند و یا مردمی كه تا كنون عادت به گرفتن خدمات گوناگون پزشكی كرده اند، روبرومی باشند.
▪بزرگترین و پرهزینه ترین سیستم درمانی جهان در حال از هم پاشیدگی است. آیا بوش توان نجات آن را دارد؟
جورج بوش در دوره دوم ریاست جمهوری وی قول تأمین رفاه اجتماعی ، تنظیم سیستم حقوق بازنشستگی و بازسازی نظامنامه مالیاتی داد. اما در نهایت این رفرم رفاه اجتماعی به گل نشست. دست كاری كردن نظامنامه مالیاتی نیز ثابت كرد كه به قدری از نظر سیاسی خدعه آمیز است كه كاخ سفید ترجیح داد كه فشار زیادی برای اصلاح آن نیاورد. سه سال مانده به پایان دوره ریاست جمهوری، به نظر می رسد كه بوش كمتراز یك اردك فلج كوشا، اصلاح گر تندرو است. مقامات كاخ سفید سعی دارند نشان دهند مسائل داخلی هنوز در دستور كار پرزیدنت بوش است، در حالی كه آنها هم اكنون عملاً قولهای انتخاباتی را به سلامت و درمان تقلیل داده اند. زمزمه این مسأله زمانی در واشینگتن دی سی به اوج خود رسید كه قرار بود جورج بوش در سخنرانی سالیانه خود در ۳۱ژانویه به طور مفصل به سیستم بیمه درمانی بپردازد. ال هوبارد، مشاور ارشد سیاست داخلی بوش، عنوان كرد كه در رابطه با درمان عمدتاً حول كنترل هزینه ، تقویت دسترسی مردم به بیمه و بالا بردن كیفیت بهداشت و درمان متمركز خواهد شد.
مراقبت درمانی؟ این ایده بیشترمضحك به نظر می رسد تا یك اقدام جدی. زیرا دولتی كه به شدت از اصلاح نظامنامه مالیاتی هراس دارد، چگونه می تواند یكی از پیچیده ترین چالشها مقابل اقتصاد آمریكا را حل كند؟ طرفه آنكه زمان نیز برای عملیاتی كردن چنین كاری بسیار وحشتناك است. تیم كاری بوش به دلیل سمبل كردن طرح به روز رساندن بزرگترین سیستم درمانی جهان به نفع سالمندان و معلولین تحت فشار هست. به بركت به هم پیچیده شدن بوروكرات در رابطه با رفرمهای فرضی درمان، هزاران نفر از سالمندان و معلولین از گرفتن دارو كه پیش از این به صورت رایگان دریافت می كردند محروم شدند و بیش از ۲۰دولت ایالتی ناچار شدند تا هزینه داروهای اینگونه افراد را بپردازند. اكنون قانون گذاران جمهوریخواه بیم آن دارند كه این سهل انگاری دولت منجر به شكست آنها درانتخابات میان دوره ای نوامبر آینده شود.
با این وجود، هنوز بوش قادر به تغییرات بیشتر در مراقبت درمانی آمریكا است. براساس نظرسنجی اخیر وال استریت ژورنال و ان بی سی، هم سیاستمداران و هم مردم به این نكته اذعان دارند كه هزینه حلزونی درمان دومین مشكل دولت بعد از جنگ عراق است. زیرا این هزینه ها دلیل خوبی برای كند شدن رشد دستمزد كارگران می باشد. از سوی دیگر طیف گسترده ای از مردم بر این باورند كه طبقه متوسط زیر بار این هزینه ها له شده اند و اخیراً نیز جمع زیادی از كاركنان كارخانه فورد بیكار شده اند.
سیستم درمانی آمریكا پر هزینه ترین سیستم جهانی و یك هیولای تمام عیارست. آمریكا در سال ۲۰۰۴مبلغ ۱۹۰۰میلیارد دلار معادل ۱۶درصد درآمد ناخالص داخلی برای سلامت هزینه كرد. مبلغ یادشده تقریباً دو برابر میانگین هزینه كشورهای عضو OECD است. سیستم درمانی آمریكا اصلاً به آنچه كه مردم تصور می كنند كه این سیستم ریشه در بخش خصوصی دارد نزدیك نیست زیرا بیش از نیمی از فاكتورهای پزشكی از سوی دولت پرداخت می شود. اما تنها در كشورهای ثروتمند هست كه با مالیات یارانه ای به كارفرما، بیمه درمانی برای بخش زیادی از مردم اجرا می شود.
سیستم بیمه درمانی آمریكا از جنگ جهانی دوم به بعد به ارث رسیده است و آن زمانی بود كه شركتها با كنترل دستمزد، كارگران را فلج كرده و بیمه درمانی را برای فریب كارگران به كار می گرفتند. این بدان معنی است كه كارفرمایان حق بیمه یارانه ای حدود ۱۷۵میلیون نفر از مردم آمریكا را به طور مستقیم شامل بیمه شوندگان، همسران، فرزندان و یا والدین را پوشش می دهند. ۲۷میلیون نفرجمعیت دیگرآمریكا بدون استفاده از یارانه مالیاتی، حق بیمه شان را پرداخت می كنند. دولت آمریكا نیز از طریق مراقبتهای پزشكی درمان ۴۶میلیون سالمند و معلول را به عهده دارد و ۳۸میلیون فقیر آمریكا نیز تحت پوشش درمانی دولتهای ایالتی قرار دارند. ۴۶میلیون نفر دیگر كه شامل دانشجویان و برخی از كارگرانی می شود كه به خواست خودشان بیمه نیستند، در عمل این افراد در بخش اضطراری بیمارستانها تحت مداوا قرار می گیرند كه هزینه آنها بیش از سایر افراد جامعه آمریكا است.
تفاوت پنهانی در سیستم درمان برای سالمندان و معلولین درآمریكا زیاد است. جان ونبرگ، جاناتان اسكینر و الیوت فیشر از دانشكده دارتموت اعلام كرده اند كه هزینه درمانی مردم در میامی دو برابر هزینه درمانی در ایالت میناپلیس است. اما در جایی كه هزینه كمتر است نتایج بهتر است. ضمن اینكه ۳۰درصد هزینه درمانی به هدر می رود. درمان نامرغوب امری است شایع: یك گزارش مطالعاتی مؤسسه پزشكی نشان می دهد كه مرگ بیماران ناشی از اشتباهات پزشكی هشتمین علت مرگ و میر بیماران در آمریكا است.
برای چندین دهه، رشد بیمه درمانی با ۲‎/۵درصد از رشد درآمد پیشی گرفته است و این روند یك چرخه روشنی در داخل سیستم بیمه درمانی داشته است: مثلاً تمامی كاركنان در طرح مدیریت شده درمان بویژهHealth Maintenance Organization ، كه برای تخفیف با پزشكان گفت وگو كرده و بیماران را محدود به خدمات موجود كرد، موجب كاهش تورم بیمه درمانی در دهه ۹۰شد. علی رغم آن رأی دهندگان نسبت به سازمان یادشده تنفر پیدا كردند و این امر موجب واكنش شدید سیاسی و بالا رفتن دوباره تورم بیمه درمانی در اواخر دهه ۹۰گردید. اگرچه هزینه درمان اخیرا( ۷‎/۹درصد در سال ۲۰۰۴) تا حدودی كاهش یافت اما این هزینه از سال ۲۰۰۰ حدود ۴۰درصد افزایش یافته بود. از سوی دیگر نوعی از بیمه درمانی بیش از ۶۰درصد در آمریكا افزایش یافت.●فروپاشی بزرگ
با افزایش زیاد تورم پزشكی، شركتهای آمریكایی نسبت به ارائه خدمات درمانی كه پیش از این اعمال می كردند در حال عقب نشینی هستند. سهم كارفرما برای بیمه كارگران كه در دهه ۱۹۷۰ حدود ۷۰درصد بود این روزها به ۵۰درصد كاهش یافته است. به طور میانگین در ۵سال گذشته سهم كارفرمایان در پرداخت حق بیمه از ۷۰درصد به ۶۰درصد كاهش یافته است و این كاهش درباره كارگران ساده سیر نزولی بیشتری داشته است.
آن دسته از كارفرمایانی كه برای كاركنانشان حق بیمه پرداخت می كردند، اكنون با افزایش سهم كارگران و كاهش سهم كارفرما،هزینه بیشتری به دوش كارگر گذاشته شده است. پیش از این كارفرمایان بیمه بازنشسته ها را نیز پوشش می دادند اما اكنون از زیر بار مسؤولیت آن شانه خالی می كنند. هرچند كه هنوز شركتهای بزرگی چون جنرال موتورز و فورد حق بیمه بازنشسته ها را پرداخت می كنند. آقای هوبارد بیمه بخش غیردولتی را سرد ارزیابی كرده و می گوید: «بخش خصوصی شكسته شده است.»
در همین حال مسؤولیت بیمه بر دوش دولت به شدت سنگینی می كند. مجموع كمكهای دارویی ، درمانی و سایر حمایتها از جمله كمك مالی دولت از سلامت اعضای سابق ارتش و بیمه دولتی، حدود ۴۵درصد مردم آمریكا از بیمه برخوردارند.( اگر مالیات سوبسیددار نیز محاسبه شود نزدیك به ۶۰درصد مردم از بیمه درمانی دولت در آمریكا بهره می برند). همانقدر كه شركتهای آمریكایی پوشش درمانی را محدود می كنند به شدت بر میزان سهم بیمه دولتی افزوده می شود. اگر روند فعلی ادامه یابد، هزینه درمانی، به عنوان بخشی از سهم اقتصاد، برای دولت فدرال آمریكا در سال ۲۰۲۰ دو برابر
( معادل ۴هزار میلیارد دلار) خواهد شد. این به معنی مالیات بیشتر است كه مردم آمریكا تمایلی به پرداخت آن ندارند.
با محدود شدن هزینه درمانی از سوی شركتهای آمریكایی و عدم توانایی دولت در برآورده كردن تعهدات خود در تأمین بودجه درمان، به زودی سیستم درمانی آمریكا از هم فرو خواهد پاشید. تعداد اندكی از كارشناسان درمانی نظریه فروپاشی بیمه درمانی را رد می كنند اما آنها مشكلات موجود در این سیستم را رد نمی كنند. اصولاً بازار درمان آمریكا بر اثر تزریق اطلاعات كم، نبود رقابت كافی و مشوقهای غلط آلوده شده است.
از آنجایی كه اكثر فاكتورهای درمانی توسط طرف سوم (دولت و یا شركت بیمه ) پرداخت می شود، لذا نه پزشك و نه بیمار برای كنترل هزینه درمان، فشاری را تحمل نمی كنند. در مجموع آمریكایی ها برای درمان در مقابل هر ۶ دلار تنها یك دلار از جیب می پردازند. به طور كلی پزشكها به تناسب خدماتی كه به فرد می دهند پول دریافت می كنند لذا تحریك به خدمات گوناگون می شوند. با توجه به مالیات سوبسیددار نجومی برای خرید بیمه درمانی كارفرمایان، این نیز موجب ترغیب به هزینه بیشتر بیمه درمانی می شود. وكلای مهاجم و خطر تحت تعقیب قرار گرفتن موجب تشدید گرایش به سوی پزشكی تدافعی غیر ضروری می شود.
پرسشی كه اكنون وجود دارد این است كه آیا باید سعی شود كه این بازار ناقص از كارایی بهتری برخوردار شود و یا پذیرفت كه سیستم درمانی فعلی آمریكا پاسخ نمی دهد و نیاز به تمركز روی مقررات بیشتراز دولت است. پرسش دوم این است كه آیا باید رفرم روبنایی انجام گیرد و یا جامع؟
تاریخ سیاست درمانی آمریكا با تلاشهای شكست خورده برای تغییرات رادیكال آلوده شده است. هاری ترومن در دهه ۱۹۴۰ در پی ایجاد سیستم بیمه ملی واحد بود. هنگامی كه كانادا سیستم دولتی بیمه را دردهه ۱۹۷۰ بنا نهاد، سیاستمداران آمریكایی امیدوار بودند كه چنین سیستمی در آمریكا نیز به راه بیافتد. بزرگترین تلاش اخیر دولت مربوط به طرح بیمه درمانی خانم هیلاری كلینتون در سال ۱۹۹۳بود كه در آن بیمه درمانی به دقت طراحی شده بود اما همه این تلاشها به بركت وجود لابیهای توانمند در دفاع از سیستم درمانی سوسیالیستی فعلی در آمریكا با شكست مواجه شده است.اگرچه امروزه برخی از كارشناسان شجاع در پی رفرم جامع در سیستم درمانی آمریكا هستند اما هنوز به خاطر ترس از شكستهای گذشته، این بحثها با هراس دنبال می شود. مثلاً گروه كاری پزشكان(PWG) استدلال می كنند كه سیستم بیمه درمانی آمریكا همانند انگلیس و كانادا باید به سوی سیستم تك پردازنده برود. ویكتور فوش و ایزكیل امانوئل دو تن از كارشناسان برجسته درمانی سال گذشته در مجله New England Journal of Medicine استدلال می كردند كه یك سیستم جامع درمانی كوپنی، كه از پشتیبانی مالی مالیات برافزوده سرمایه برخوردار باشد، باید جایگزین سیستم آشفته بیمه فعلی شود. هنری آئرون، ویلیام شوارتز و میلیسا كوكس در كتابی كه اخیراً از سوی مؤسسه بروكینگز تحت عنوان«آیا می توانیم نه بگوییم؟» منتشر شده، استدلال می كنند كه آمریكا دیر یا زود مجبور است دست به جیره بندی بیمه درمانی بزند. این نویسندگان در بیان چگونگی اجرای آن مقداری كم رویی به خرج داده اند.
سیاستمداران واشنگتن تا كنون اشتهای زیادی برای تغییرات بنیادین در سیستم درمانی آمریكا نشان نداده اند. زیرا هنوز آنها به جای كنترل هزینه درمان بر سر پوشش هزینه درمانی متمركز هستند. تصمیم دولت آمریكا برای افزودن دارو به پوشش به درمان بیمه، بزرگترین ابتكار عمل اخیر دولت بود كه در سال ۲۰۰۳اتخاذ شد و آن نیز بزرگترین توسعه برنامه درمانی دولت از سال ۱۹۶۵تا كنون محسوب می شود.
برخی از ایالتهای آمریكا در پی تغییرات بنیادین بیشتری هستند. مثلاً ایالت ماچاچوست ممكن است از مردم بخواهد، با كمك دولت محلی و سوبسید این امكان را برای بیمه حداقلی درمان افراد فقیر فراهم شود. ایالت ماری لند نیز برای اینكه سیستم بیمه افراد فقیر و كم درآمد( (Medicaid) از پرداخت نسخه های ویزیت و دارویی معاف شوند از كارفرمایان بزرگ خواسته است كه حداقل ۸درصد حقوق كاركنان را برای بیمه درمانی اختصاص بدهند. هرچند این مقررات بیشتر برای ضربه زدن به شركت بیمه وال مارت، بزرگترین بیمه گذار كارگران است، مربوط می شود تا راه حلی برای درمان، اما اتحادیه ها در پی به تصویب رساندن چنین مقرراتی در بیش از ۳۰ایالت هستند. شركت وال مارت با ۱۵۰۰۰۰۰كارگر و دراختیار داشتن ۸‎/۹درصد سهام بازار خرده فروشی در آمریكا بزرگترین كارفرمای بخش خصوصی جهان محسوب می شود.
در میان طرحهای ارائه شده، بهترین طرحهای درمانی بیشتر از سوی صنعت بهداشت و درمان بوده تا اطاقهای فكر و دفاتر سیاستمداران. یك گرایش به نام «پرداخت در برابر اجرا» خواستار هدایت تشویقی ها از پزشكان و بیمارستانها به سوی توجه كافی و بهتر درمان و آنهم پس از بررسی كیفیت درمان و متعاقباً تنظیم پرداخت حق الزحمه هستند. براساس گفته های كارن دیویس رئیس صندوق مشترك المنافع، یك بنیاد تحقیقاتی بهداشت و درمان، گروه طرفدار سیستم پرداخت در مقابل اجرا تاكنون حدود ۱۰۰پیشنهاد ارائه داده است. شواهد و قرائن اولیه حاكی از آن است كه این پیشنهادات مورد استقبال قرار گرفته اند.

اكونومیست ـ برگردان: لیلی حیدرپور

منبع : روزنامه ایران