( MARINESCO- SJOGREN)سندرم

در سال ۱۹۳۱ Marinesco و Draganesco و Vasiliv برای اولین مرتبه سندرمی را شرح دادند که با علائم آتاکسی Oligophrenia و کاتاراکت دو طرفه همراه بود.چهار موردیکه اولین دفعه گزارش شده از رومانی بود و این سندرم تا سال ۱۹۵۰ مورد توجه قرار نگرفت تا اینکه در اینتاریخ Sjogren بعد از تحقیقات وسیع در سوئد ۱۴ مورد از این سندرم را گزارش نمود و از آن ببعد در انگلستان توسط Crazland و Moorhouse و Gillivray وRichard بعنوان سندرم Marinesco- Sjogren گزارش شد در سال ۱۹۶۲ Alter و Talbert و Gonead اولین گزارش در نژاد سیاه را منتشر نمودند وسپس دو مورد در آلمان منتشر شد . اخیرا دو مورد سندرم Marinesco- Cjogren در مرکز طبی کودکان تشخیص داده شد که در ایران برای اولین مرتبه گزارش می شود. این سندرم شامل کاتاراکت دو طرفه ، تاخیر رشد فیزیکی Mental Retardation و همراه سایر علائم که شرح داده خواهد شد می باشد نکته قابل توجه نادر بودن این سندرم میباشد که تا سال ۱۹۶۴ در دنیا ۳۷ مورد گزارش شده است.
معرفی بیمار اول:
م- ش، پسر ۱۵ ساله که در تاریخ ۲۶ /۳ / ۲۵۳۵ بعلت عدم بینائی و تاخیر رشد جسمی Mental Retardation و عدم توانائی در راه رفتن و ایستادن در مرکز طبی کودکان بستری گردید . شروع بیماری از ۶ ماهگی ذکر میشود ولی بنظر میرسد والدین تا ۶ ماهگی متوجه ناراحتی های کودکان نبوده اند. در ۱۰- ۱۱ سالگی قوز شدیدی پیدا می کند و در ۱۴ سالگی کاملا بینائی خود را از دست میدهد.
سابقه شخصی:
مادر در دوران حاملگی سالم بوده و داروئی مصرف نکرده است حاملگی فول ترم و زایمان در منزل انجام شده است. در موقع تولد زردی و سیانور نداشته است و به بیماریهای دوران کودکی مبتلا نشده است.
وضع تکامل:
در دو سالگی نشسته در ۴ سالگی بکمک دیوار ایستاده و در ۱۳ سالگی با کمک دیوار چند قدم راه میرفته است ولی در ۱۴ سالگی با از دست دادن بینائی ، عدم توانائی در راه رفتن و ایستادن پیدا نموده است.تکلم خوب نیست واسم خود را و پدر را بسختی با لکنت بیان میکند.واکسیناسیون فقط آبله انجام شده است ، تغذیه با شیر مادر و سپس غذای خانواده بوده است پدر و مادر با هم فامیل هستند (دختر عمه و پسر دائی) بیمار فرزند چهارم خانواده است . فرزند اول دختر در ۱۶ ماهگی، فرزند دوم پسر در یک سالگی و فرزند سوم پسر در ۵/۱ سالگی فوت نموده اند. فرزند پنجم پسر ۸ ساله است که بهمین بیماری مبتلا است و بعنوان بیمار دوم معرفی خواهد شد و فرزند ششم پسر ۴ ساله سالم و فرزند هفتم دختر ۹ ماهه و سالم است.
معاینه فیزیکی
در معاینه وزن ۳۰ کیلوگرم ، قد ۱۴۰ سانتیمتر، دور سر ۵۱ سانتیمتر تنفس ۲۰ در دقیقه ، نبض ۱۰۰ در دقیقه فشار خون ۷۰/۱۱۰ و درجه حرارت ۳۷ درجه سانتیگراد
سر: رویش موها کم ، کوتاه و کم پشت و مختصری کمرنگ متمایل به قرمز است، میکروسفالی دارد.
چشم ها: پلک ها طبیعی است. هر دو طرف کاتاراکت دارد، کاتاراکت کامل میباشد رفلکس بنور طبیعی است. .نیستاگموس ندارد. شکل۱
گوش : طبیعی است و شنوائی خوب است.
دهان : نکته ای ندارد
گردن: طبیعی است
قفسه صدری : تغییر شکل شدید قفسه صدری بصورت برجستگی دنده ها و استرنوم دارد
سمع قلب و ریتین طبیعی است
شکم : کبد و طحال طبیعی است.
ستون فقرات: Kyphosis در ناحیه آخرین مهره های در ناحیه مهره های پشتی و اولین مهره کمری و Lordosis کمری مشاهده می شود (اندام ها: عضلات دست ها و پاها هیپوتونی دارد، انگشتان دست ها و پاها تغییر شکل یافته انگشت دوم پا بلند تر و انتهای انگشت شست کلفت تر از معمول است و شکل بخصوصی را به انگشتان داده است شکل های ۳و۴ .
اعضاء تناسلی :طبیعی است.
اعصاب : بیمار آتاکسی دارد نمیتواند تعادل خود را حفظ کند ، نمی تواند راه برود، اختلال تکلم دارد و قادر به نشستن و ایستادن نمیباشد، از نظر فیزیکی عقب افتاده است و از نظر ذهنی نیز Mental retardation و Oligophrenia .دارد رفلکس های وتری و رتول جواب نمی دهد
رفلکس آشیل کاهش یافته رفلکس کف پائی طبیعی است.
آزمایش های انجام شده :مانتو منفی است، روتین ادرار طبیعی است، CBC طبیعی قند خون ، فسفر ، الکالن فسفاتاز طبیعی و کلسیم خون مختصری پائین (۶ /۷ میلی گرم درصد ) میباشد.گازهای خون طبیعی ، روتین ادرار و مایع نخاع طبیعی در رادیوگرافی جمجمه سوتورها نسبت به سن بیمار باز میباشد ، ستون فقرات اسکولیوز و چرخش پشتی کمری سبب دفورماسیون سینه شده است.آزمایش اسیدهای آمینه ادرار با روش کروماتوگرافی و اندازه فعالیت آنزیمی خون نشان داد که دفع اسیدهای آمینه از نظر کیفی طبیعی و از نظر کمی دفع آلانین Alanine کمتر از حد طبیعی ، پرولین Proline و هیدروکسی پرولین Hydroxyproline کمی بیش از حد طبیعی است و فعالیت آنزیمی سرولوپلاسمین خون و اندازه آن در حد طبیعی است.
معرفی بیمار دوم برادر بیمار اول :
ع - ش ، پسر ۸ ساله ، به علت عدم بینائی و عدم توانائی در ایستادن و راه رفتن وتاخیر رشد فکری و جسمی در تاریخ ۳۰/۳/۲۵۳۵ در مرکز طبی کودکان بستری گردید . شروع بیماری از ۶ ماهگی ذکر می شود ولی به نظر می رسد والدین تا ۶ ماهگی متوجه بیماری وی نشده اند وشروع از ابتدای تولد بوده است .
سابقه شخصی :
مادر در دوران حاملگی سالم بوده و داروئی مصرف نکرده است ، حاملگی فول ترم بوده و زایمان در منزل انجام شده است در موقع تولد زردی و سیانوز نداشته است و به بیماریهای دوران کودکی هیچ کدام مبتلا نشده است .
وضع تکامل :
در ۵/۲ سالگی نشسته و در ۷ سالگی به کمک دیوار ایستاده ، مدفوع نگه نمی دارد ، ادرار نگه نمی دارد ، پدر و مادر را به سختی می شناسد . به سختی ۲-۳ کلمه بیان می کند که مفهوم ندارد خودش نمی تواند غذا بخورد . روی زمین چهار دست و پا می خزد .سابقه فامیلی :
در بیمار اول شرح داده شده است . بیمار فرزند پنجم خانواده است .
معاینه فیزیکی :
در معاینه وزن ۵/۱۴ کیلوگرم ، قد ۱۰۴ سانتیمتر ، دور سر ۴۸ سانتیمتر . فشار خون ۸۰/۱۲۰ ، تنفس ۲۴ در دقیقه ، نبض ۱۲۰ در دقیقه و درجه حرارت ۳۷ سانتیگراد .
سر : رویش موها کم است و کم پشت و کمرنگ می باشد ، Microcephaly دارد .
چشم ها : پلک ها طبیعی است ، رفلکس بنور طبیعی است هر دو طرف کاتاراکت Muclear دارد ، نیستاگموس ندارد .گوش : لاله گوش و پرده تمپان دو طرف طبیعی است ، شنوائی ظاهرا طبیعی است .
دهان : نکته ای ندارد . دندان ها نا منظم است .گردن : طبیعی است .
قفسه صدری : تغییر شکل قفسه صدری دارد ، شانه ها بالاتر از معمول قرار دارد ، قسمت فوقانی شانه ها پهن است ، قسمت گزیفوئید استخوان استرنوم فرو رفته است . قسمت تحتانی قفسه صدری مختصری بر جسته است . صداهای قلب و ریه طبیعی است .
شکم : کبد و طحال طبیعی است .
ستون فقرات : Kyphosis ناحیه پایین پشتی کمری دارد .
اندام ها : هیپوتونی عضلات دست ها و پاها دارد ، انگشتان دست ها تغییر شکل به صورت کلفت شدن شست و آتروفی عضلات دارد. در انگشتان پاها نیز اتنها ها کلفت و تغییر شکل یافته است زانوها مختصری در اثر تماس با زمین و خزیدن پوست آن کلفت و ضخیم شده و برجسته شده است.
اعضاء تناسلی : طبیعی است.
اعصاب : آتاکسی دارد، نمی تواند بایستد ،نمیتواند راه برود اختلال تکلم و Mental retndation دارد رفلکس های وتری آشیل ورتول جواب نمیدهند رفلکس کف پائی طبیعی است.
آزمایشهای انجام شده :
مانتو منفی است ، CBC ، روتین ادرار، قند خون ، BUN مایع نخاع ، کلسیم ، فسفر، آلکالن فسفاتاز ، کلر، گازهای خون طبیعی است.
رادیو گرافی قلب و ریه طبیعی ، استخوان ها دچار استئوپروز و نسوج نرم و عظلات آتروفیک بوده سن استخوانی در حدود ۵- ۶ ساله میباشد.
آزمایش اسیدهای آمینه ادرار با روش کروماتو گرافی و اندازه فعالیت آنزیمی نشان داد که دفع اسیدهای آمینه از نظر کیفی طبیعی و از نظر کمی دفع تیروزین Tyrosine و Threonine و پرولین proline کمی بیش از حد طبیعی است، بتا آمینوایزوبوتیریک اسید بیش از حد طبیعی و فعالیت آنزیمی سرولوپلاسمین خون و اندازه آن در حد طبیعی میباشد.
بحث:
علامتی که در دو بیمار جلب توجه میکرد کاتاراکت دو طرفه بود که کمتر در کودکان مشاهده میشود. در جدول شماره ۱ بیماریها و سندرم هائی که در کودکان و شیر خواران ممکن است با کاتاراکت همراه باشد بطور خلاصه شرح داده شده است. (اقتباس از مقاله Konn ).با توجه به بیماریهای ذکر شده در جدول بنظر میرسد بیماران معرفی شده دچار Marinesco- Sjogren Syndrome باشند.در ۱۲ مورد از ۲۰ مورد گزارش شده از این سندرم والدین با یکدیگر نسبت فامیلی نزدیک داشته اند والدین بیمار ما نیز نسبت دختر عمه و پسر دائی داشته اند.
بدین ترتیب بنظر میرسد بیماری ارثی است و از طریق Autosomal recessive منتقل میشود.
علائم:
۱- Cerebellar dysfunction : در تمام بیماران آتاکسی جمجمه ای گزارش شده از علائم زودرس بیماری است بدین جهت بیماران دیر ایستاده و خیلی دیر راه افتاده و زمانی که می توانند بایستند بکمک دیگران میباشد.در اغلب بیماران نیستاگموس دیده می شود. تکلم دیر شروع شده و هنگامیکه شروع می شود با اختلال تکلم dysarthria همراه میباشد.
۲- کاتاراکت: همه بیماران کاتاراکت دوطرفه دارند که بنظر میرسد مادرزادی باشد کاتاراکت در بیماران از نظر نوع متنوع و مختلف است. بسیاری از بیماران بینائی را بصورت کامل از دست میدهند.
۳- Mental redardation : همه بیماران بطور شدید عقب ماندگی ذهنی دارند در یک مورد خیلی خفیف بیمار توانسته است بخواند. هیچکدام بالاتر از ۷۰ نداشته اند.
۴- Physical retardation : بیماران معمولا از نظر رشد جسمانی عقب ماندگی دارند و کوتاه قد می باشند.تکامل جنسی در مذکر ها بتاخیر نمی افتد . در شروع قاعدگی و علائم جنسی ثانوی بعضی دخترها تاخیر دیده شده است.
۵- Skeletal anomalies : در این سندرم بسیاری از اختلالات و تغییر شکل های استخوانی مشاهده میشود که شایع ترین آنها عبارتند talipes equinovaus ، Kyphosis کف پای صاف ، نامنظمی دندان ها و میکرو Microcephaly
۶- اختلالات عصبی عضلانی : در یک سوم بیماران ضعف شدید گزارش شده است.هیپوتونی از علائم شایع است.رفلکس ها ممکن است تشدید یا ضعیف شود و حتی ممکن است از بین برود استرابیسم در بعضی بیماران گزارش شده است.
۷- اختلال رشد مو: کمی رشد مو و طاسی در اغلب بیماران گزارش شده موها اکثرا کوتاه ، کم پشت و شبیه موی Lanugo میباشد.اختلالات مختلف دیگر: Acrocyanosis ، تشنج ، هیپر تانسیون و هیپوکلسمی ممکن است مشاهده شود. اما بیماری قلبی یا کلیوی گزارش نشده است.

پاتولوژی و اتیولوژی :
پاتولوژی بیماری مشخص نشده است در یک بیمار که بیوپسی مغز انجام شده اتروفی مزمن و دژنراسیون نشان داده شده و کاهش تعداد فیبرهای عصبی قابل توجه بوده است. از نظر اتیولوژی Marinesco کوشش نمود که بیماری را به اختلال اعصاب پاراتیروئید نسبت دهد بعلت اینکه دو نفر از بیماران اوکلسیم پائین داشتند ولی تاکنون این رابطه ثابت نشده است. اختلالات کروموزومی نیز نشان داده نشده است.با توجه به بررسیهای اخیر بنظر میرسد علت این سندرم یک اختلال متابولیک باشد که ارثی بوده و از طریق ژن اتوزوم مغلوب انتقال می یابد.
پیش آگهی :
دورنمای کودکان مبتلا به سندرم (Marinesco- Sjogren )اگر فقط از لحاظ زندگی در نظر گرفته شود خوب است بعضی بیماران تا سنین متوسط و بعد از آن زنده مانده اند. کاتاراکت معمولا تدریجا افزایش میابد تا بالاخره به کوری منجر شود آتاکسی مغزی ممکن است آنقدر پیشرفت کند که بیمار را کاملا بستری نماید.
خلاصه
دو مورد سندرم Marinesco-Sjogren در مرکز طبی کودکان برای اولین بار در ایران گزارش میشود که نکات مثبت بیماران بطور خلاصه عبارت بودند :کاتاراکت دو طرفه ، Physical and mental retardation کمی رشد موها و کوتاه وکم پشت بودن موها، اختلال تکلم ، هیپوتونی عضلات دست ها و پاها، تغییرات استخوانی بصورت Kyphosis در ناحیه آخرین مهره های پشتی و اولین مهره کمری و Lordosis تغییر شکل شدید قفسه صدری ،نامنظمی دندانها ، تغییر در انگشتان دست ها و پاها، آتاکسی عدم توانائی در ایستادن و راه رفتن ، میکروسفالی Oligophernia,Microcephaly این سندرم بسیار نادر و ارثی است که از طریق ژن مغلوب منتقل میشود اتیولوژی بیماری معلوم نیست و درمان خاصی نیز ندارد.
دکتر عباس صرام- عضوهیئت علمی دانشگاه تهران
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
متخصص اطفال ,دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی
(مرکز پزشکی آموزشی و درمانی امام حسین (ع
REFERENCES
۱- Illingworth. R.S.: Cataracts. Common Symptom Disease in Childhood. P. ۱۷۶, ۱۹۷۵.
۲- Kohn B.A.:The differential diagnosis of catracts in infancy and childhood. Amer. J. Dis. Child. ۱۳۰:۱۸۴,۱۹۷۶.
۳- Magalini, S.: Marinesco-Sjogren. Dictionary of Medical syndromes. P. ۳۳۹, ۱۹۷۱.
۴- Norwood, F. W.: The Marinesco -Sjogren syndrome. J. Pediat. ۶۵: ۴۳۱,