بررسی اثر درمانی دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم در درمان کودکان ایرانی بیش از۶ سال مبتلا به شب ادراری

مقدمه :
شب ادراری یكی از شایعترین مشكلات ادراری در كودكان و بخصوص در پسران سنین مدرسه میباشد و ۵% از كودكان در سنین ده سال و ۱% از بالغین دچار چنین مشكلی هستند . انتخاب نوع درمان و بخصوص پیشگیری از عود دراین بیماران بسیار مهم میباشد . هدف:هدف این مطالعه مقایسه دو مورد از بهترین روشهای درمانی شب ادراری یعنی دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم میباشد .این دو روش از متداول ترین روشهای درمان انورزی اولیه میباشند .
روش كار : به این منظور كودكان ساكن در منطقه جنوب تهران انتخاب شدند . بطور كلی ۶۷ كودك مورد مطالعه قرار گرفتند . معاینه كامل فیزیكی و اندازه گیری فشارخون و معاینه ژنیتالیا در مورد همه آنها انجام گرفت . آزمایشات درخواستی شامل آزمایش كامل و كشت ادرار و سونوگرافی كلیه و مجاری ادرار بوده است . بعد از ارجاع كودكان مبتلا به بیماری ارگانیك، سایر كودكان باقیمانده بصورت رندوم به دو گروه تقسیم شدند . یك گروه تحت درمان دسموپرسین و گروه دوم تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم قرار گرفت . نتاییج بدست آمده تحت آنالیز آماری قرار گرفت .
نتایج : در میان نتایج سونوگرافی در سه مورد هیدرونغروز و انسداد ، در یك مورد هیدرونفروز و ریفلاكس ، در ۹ مورد التهاب مثانه و در یك مورد تصویر مشكوك به سنگ و در دومورد عفونت ادراری دیده شدكه در یك مورد آن همراه با التهاب مثانه در سونوگرافی بود . از ۵۲ مورد باقیمانده پس از انجام معاینه بالینی و اطمینان ، ۳۲ كودك تحت درمان با دسموپرسین و ۲۰ كودك تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم برای مدت ۴ هفته قرار گرفتند . دسموپرسین با دوز بیست میكروگرم در داخل بینی یك ساعت قبل از خواب استفاده شد و در۱۶ مورد كاهش موارد شب ادراری دیده شد .درمورد دستگاه انورزی آلارم در ۱۴ مورد پاسخ مثبت دیده شد . ۰.۷ RR=. ، (۰۸-۰.۶) CI= .
نتیجه گیری: درمان با دستگاه انورزی آلارم از نظر نتایج بالینی مشابه دسموپرسین میباشد ولی استفاده از آن نیاز به صبر و حوصله و توجیه كردن والدین و همكاری مستقتم آنها با پزشك دارد و بالاتر رفتن سن كودك ودرك بهتر و علاقه بیشتر به درمان شدن درصد نتایج مثبت را بالا میبرد
مقدمه :
شب ادراری به معنای تخلیه كامل ادرار در طول خواب میباشد كه شایعترین حالت آن نوع مونوسمپتوماتیك میباشد ، در این حالت علائم روزانه وجود ندارد .تعداد دفعات دفع ادرار یك تا سه مورد درهفته میباشد(۱ ). هر شب در حدود ۵ الی ۷ میلیون كودك در آمریكا رخنتخواب خود را خیس میكنند . انورزی یكی از سه مشكل شایع ادراری در سنین كودكی میباشد . انورزی از اسم یونانی enourein به معنای دفع غیر ارادی ادرارگرفته شده است و تقریبا ۱۵% كودكان در سن ۵ سالگی مبتلا به انورزی اولیه شبانه میباشند و این میزان در سن ۱۳ الی ۱۵ سال به ۱% میرسد . هر ساله۱۵% از كودكان از انورزی بهبود میابند بطوریكه ۵% در سن ده سال و ۱% از بالغین هنوز دچار چنین مشكلی میباشند .انورزی در اكثریت موارد اولیه میباشد تقریبا ۲۵% الی ۳۵% این كودكان دچار انورزی ثانویه هستند . انورزی به میزان ۵۰% در پسران شایعتر از دختران است . ۱۵% از كودكان انورتیك دارای درگیری روزانه و ۱۵% دچارencopresis همراه میباشند .ریسك فاكتورهای انورزی شامل مصرف كافئین در حد ۲الی ۴ میكروگرم /كیلو / روز میباشد، میزان مصرف مایعات در كودكان مبتلا به انورزی بطوركلی كم است ولی بیشتر مایع دریافتی بعد از ساعت ۵ بعد از ظهر میباشد ، از عوامل موثر دیگر كاهش حجم آناتومیك مثانه است ،ناپایداری مثانه در این كودكان بصورت افزایش شدید تر انقباضات متناوب مثانه بدنبال افزایش فشار در آن میباشد و در صورتیكه این انقباضات همراه با فعالیت خودبخود عضلات كف لگن نباشد ، شب ادراری اتفاق خواهد افتاد .در كودكان مبتلا به شب ادراری ریتم شبانه روزی ترشح آنتی دیورتیك هورمون دچار اختلال میگردد به این معنا كه ترشح ان در طول شب بدلیل هیپراكتیو بودن مثانه بدنبال كشیدگی آن كاهش میابد . در شب ادراری اولیه علل ارگانیك در كمتر از ۱% موارد دیده میشود.شب ادراری در خانواده های با وضع اقتصادی اجتماعی بد بیشتردید ه میشود . در صورتیكه اتفاق خاصی در سن ۴ سالگی برای كودك رخ دهد ، احتمال شب ادراری در او بیشتر خواهد شد . مشكلات روانی در كودكان مبتلا به شب ادرای ناشایع است ولی استرس در ایجاد آن نقش دارد . ۱۵% بچه هایی كه پدر و مادرشان انورتیك نیستند این مشكل را دارند و درصوتیكه یكی از والدین درگیر باشد این میزان ۴۴% و در صورت درگیری هر دو به حد ۷۷% میرسد . كودكان مبتلا به شب ادراری خواب عمیق تری دارند و sleepdrunkeness برایشان پیش میاید . وجود مشكل در روز مشكلات نورولوژیك در سیستم لگنی را مطرح میكند و معاینه ركتوم و ناحیه ساكروم كمك كننده است . امروزه روشهای متعدد درمانی برای آن پیشنهاد میشود . این مطالعه به بررسی اثر درمانی دستگاه انورزی الارم و دسموپرسین در درمان بیماران مبتلا به شب ادرار ی میپردازد.(۲)
اهداف :
۱- بررسی فراوانی سنی ، جنسی ، سابقه بیماری قبلی ، سابقه خانوادگی ، سابقه عفونت ادراری در كودكان مبتلا به شب ادراری كودكان بالای ۶ ساله تهرانی

۲- بررسی آزمایشگاهی كامل و كشت ادرار و سونوگرافی و انجام معاینه فیزیكی در كودكان مبتلا به شب ادراری كودكان بالای ۶ ساله تهرانی
۳- ارجاع كودكانی كه در معاینه یا آزمایشات دچار یك علت ارگانیك بوده اند در كودكان مبتلا به شب ادراری كودكان بالای ۶ ساله تهرانی
۴-تقسیم كودكان باقیماده به دو گروه توسط رندومیزاسیون در كودكان مبتلا به شب ادراری كودكان بالای ۶ ساله تهرانی
۵- درمان گروه اول با دسموپرسین و گروه دوم با دستگاه انورزی الارم به مدت ۴ هفته در كودكان مبتلا به شب ادراری كودكان بالای ۶ ساله تهرانی
۶- مقایسه میزان پاسخ به درمان دردو گروه از نظر كاهش تعداد دفعات شب ادراری در كودكان مبتلا به شب ادراری كودكان بالای ۶ ساله تهرانی

نتایج:
این مطالعه در كودكان مراجعه كننده به یك مطب خصوصی در جنوب شهر تهران در طول سالهای ۱۳۶۸-۷۰ انجام گرفت .درابتدا برای تعداد ۱۲۸ كودك كه دچار انورزی اولیه بودند آزمایش كامل و كشت ادرار و سونوگرافی كلیه درخواست گردید.كودكان شامل ۹۰ پسر و ۳۸ دختر بودند . سابقه خانوادگی مثبت در ۷۳ نفر (۶۳%) مثبت بوده است . سابقه عفونت ادراری در ۱۵ نفر (۱۳%)وجود داشت . در بین كودكان ۷۰ نفر هر شب مشكل داشتند . ۶۷ كودك با جواب آزمایشات مراجعه كردند كه نتایج بدست آمده به شرح زیر میباشد :
نتایج سونوگرافی تعداد درصد
هیدرونفروزو احتمال ریفلاكس ۱ ۱%
التهاب مثانه و تصاویر اكوژن در آن ۹ ۱۳%
مورد مشكوك به سنگ ۱ ۱%
هیدرونفروز و احتمال انسداد حالب ۳ ۴%
یك مورد از كودكان دچار عفونت ادراری بود و یك مورد كه در مثانه التهاب ذكر شده بود نیز دچار عفونت ادراری بود . كلیه كودكانی كه در آزمایشات مشكل داشتند ارجاع گردیدند و بقیه كودكانی كه میل به درمان داشتند بطور راندوم به دو گروه تقسیم شدند بطوریكه ۳۲ كودك تحت درمان با دسموپرسین و ۲۰ كودك تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم قرار گدفتند . دسموپرسین با میزان ۲۰ میكروگرم یا ۰.۲میلی لیتر برای تمام كودكان یك ساعت قبل از خواب و بصورت داخل بینی استفاده شد و مدت درمان ۴ هفته بود . در ۲۰ كودك دیگر نیز درمان با دستگاه انورزی آلارم كه ساخته یك مهندس ایرانی بود برای همان مدت انجام شد. معاینه فیزیكی و اندازه گیری فشار خون در همه انجام شد و نرمال بود .دسموپرسین در ۱۰ پسر و ۶ دختر اثر مثبت داشت كه بصورت كاهش میزان شب ادراری از هر شب به ۴ الی ۵ شب در ماه و قطع شب ادراری در ۲ پسر بوده است . مدت پیگیری یك ماه بوده است و كودكان در تمام مدت تحت درمان قرار داشتند . دستگاه انورزی آلارم در ۶ مورد موفقیت آمیز نبوده است كه در ۳ مورد به علت ترس از دستگاه ودر ۳مورد بعلت عدم بیدار شدن بوده است. در ۱۴ كودك باقیمانده نتایج موفقیت آمیز بوده و در۶۰% بصورت تبدیل شدن انورزی به ناكچوری و در ۴۰%بصورت بهبود كامل شب ادراری بوده است.بر اساس محاسبه ریسك نسبی(relative risk) درمان با دسموپرسین ۰.۷میگردد و( ۰.۸- ۰.۶ )CI= بدست میاید كه یك را شامل میشود بنابراین در مقام مقایسه ابن دو روش درمانی انورزی آلارم به میزان بیشتری باعث كاهش شب ادراری میگردد ولی این تفاوت معنی دار نبوده است.p=۰.۱))بحث: در كودكان مبتلا به شب ادراری اولیه مشكلات همراه در حدود ۱% تخمین زده شده است ولی این میزان در مطالعه ما ۱۹% است كه به علت عدم توجه والدین و یا پزشكان به وجود علائم همراه میباشد . این موارد شامل عفونت ادراری ، آنومالیهای سیستم ادراری مثل تنگ بودن اورترا ،وجود مثانه نوروژنیك و دیابت كنترل نشده میباشد . مشكلات خانوادگی و رفتاری با منشا روانی میتواند باعث شب ادراری و عود آن پس از بهبود شود .(۲) روشهای متعدد درمانی برای شب ادراری پیشنهاد میشود كه علاوه بر درمان با دارو یا دستگاه انورزی آلارم شامل pelvic traction در جهت كم كردن فشار وارد شده به اعصاب (۳)، مصرف اكسی بوتینین (بصورت همراهی علائم روزانه یا كوچك بودن مثانه و وجود عضله دترسور تحریك پذیر( ۴) ،درمان با طب سوزنی در سنین ۹ الی ۱۸ سالگی (۵)، درمان بیوفیدبك در كودكان مبتلا به انورزی و مثانه ناپایدار (۶) و مصرف دیكلوفناك به دلیل نظریه افزایش میزان دفع سدیم و منیزیم در كودكان مبتلا به شب ادراری بدلیل اختلال در بازجذب آنها در لوله ضخیم هنله و كم كردن میزان تولید پروستاگلاندین با داروهای NSAIDS میباشد(۷). در یك مطالعه مروری در مورد اثر درمانی دستگاه انورزی الارم . مواردی انتخاب شدند كه در آنها گروه مبتلا در مقایسه با گروه كنترل راندومیزه شده بودند و سایر علل ارگانیك برای شب ادراری حذف شده بود . ۲۲ مطالعه رندومیزه شامل ۱۱۲۵ كودك در گروه درمان با دستگاه بود و كودكانی كه با دستگاه درمان شده بودند احتما ل بیشتری را از خشك بودن در طول درمان یا بعد از آن داشتند. هیچ نوع خاصی از این دستگاهها نسبی به دیگری برتری نداشت دسموپرسین و داروهای سه حلقه ای ثاثیر مشابه داشتند ولی میزان عود با دستگاه كمتربوده است(۸). در مطالعه ما با توجه به این كه دستگاه انورزی آلارم توسط یك مهندس ایرانی تهیه شده و نسبت به دستگاههای امروزی اندازه بزرگتری داشت باعث ترس كودك از دستگاه میگردید و بخصوص در موارد انتخاب شده ودركودكانی كه خود علاقه به درمان شدن با این روش را دارند استفاده از دستگاه بدلیل عدم مصرف یك ماده شیمیایی ارجح میباشد .
درمان دارویی انورزی امروزه بیشتر روی دسموپرسین تاكید دارد . در یك مطالعه مروری در این زمینه كلیه مقالات را از سال ۱۹۷۴تا ۱۹۹۷ بررسی نمود .در تمام موارد برای درمان از دسموپرسین در مقایسه با پلاسبو یا انورزی آلارم استفاده شده بود . در بسیاری از موارد كیفیت مطالعه پایین بود ولی مصرف دسموپرسین در هردوز میزان شب ادراری را یك شب در هفته كاهش میدادو نسبت به پلاسبو در كم كردن تعداد شبهای خشك به ۱۴ روز ۴.۶بار موثرتر از پلاسبو بود . افزایش دوز باعث بهبود نتایج نمیگردید و در مقایسه دسموپرسین و انورزی آلارم برتری خاصی وجود نداشت ولی میزان عود در مصرف دستگاه كمتر بود(۹) . در مطالعه ما مصرف دسموپرسین موفقیتی در حد ۵۰% داشته است كه بنظر میرسد موارد بیشتری مورد انتظار باشد ، علت آن احتمالا عدم مصرف صحیح دارو توسط خانواده علیرغم آموزش باشد.امروزه به مصرف دسموپرسین همراه دستگاه توجه شده است . این تجربه در یك بررسی بصورت همراهی مصرف دسموپرسین و دستگاه با هم بصورت مصرف۴۰ میكروگرم دسموپرسین برای سه هفته و ۲۰ میكروگرم برای سه هفته دیگر و در گروه دوم مصرف دستگاه و پلاسبو با هم میباشد، بعد از اتمام این دوره شش هفته ای هر دو گروه یك دوره سه هفته ای آلارم را به تنهایی داشتند . بر اساس نتایج بدست آمده در صورت درمان توام بهبودی بیشتر بوده است ولی بعد از گذشت زمان این تاثیر كمرنگ تر میگردید . بنابراین هنوز در مورد درمان توام نمیتوان قضاوت نمود و مطالعات بیشتری مورد نیاز است .(۱۰).در مطالعه ما در صورت عدم توجیه كافی والدین و كودك مصرف دستگاه بخصوص در خانواده های پرجمعیت ناموفق بود .
مواردی را میتوان در جهت انتخاب درمان مناسب پیشنهاد نمود :
مصرف دستگاه در خانواده های پر استرس توصیه نمیگردد ولی استفاده از آن در كودكانی كه شب ادراری بیش از ۳ بار در هفته یا كاهش ظرفیت مثانه دارند پیشنهاد میگردد .مصرف دسموپرسین در صورت پلی اوری شبانه انتخابی است
در حال حاضر بسیاری از پزشكان با دستگاه انورزی آلارم كه در داخل كشور نیز تولید میشود آشنایی ندارند ولی آشنا شدن با این روش های متعدد دست پزشك را در درمان مناسب تر باز میگذارد و بنابراین تبلیغات ممكن است بتواند در یین زمینه كارساز باشد .
روش كار:
در این مطالعه كه در كودكان مراحعه كننده به یك مطب خصوصی انجام شده بود كودكان مبتلا به شب ادراری بعد از یك فراخوان به مراجعه تشویق شدند و لازم به ذكر است كه از والدین ایشان ویزیت گرفته نمیشد . در كودكان كه به صورت sequentialنمونه گیری شده بودند ،آزمایشات كامل و كشت ادرار و سونوگرافی درخواست گردید و پس از آماده شدن جواب آزمایشات موارد مبتلا به بیماری ارگانیك حذف شدند و پس از معاینه فیزیكی و گرفتن فشارخون ،كودكان به دو گروه درمان با دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم تقسیم شدند و به مدت یك ماه تحت درمان قرار گرفتند . میزان پاسخ به درمان در دو گروه ثبت و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت .

پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی – بیمارستان امام حسین (ع)- بخش نوزادان
دکتر فریبا شیروانی
استاد یار، فوق تخصص عفونی اطفال ، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی مرکز پزشکی آموزشی و درمانی امام حسین (ع)