تهوع و استفراغ ناشی از مصرف نیتروس اکساید پس از عمل جراحی باز کردن مجرای اشکی (مقایسه دو روش بیهوشی)

تهوع‌ و استفراغ‌ می‌توانند مستقل‌ از هم‌ روی‌ دهند ولی‌ چون‌ معمولا رابطه‌ بسیار نزدیكی‌ با هم‌ دارند و راههای‌ عصبی‌ كنترل‌ كنندة‌ آنها نیز احتمالاً یكی‌ است‌، با هم‌ مورد مطالعه‌ قرار می‌گیرند(۱).
تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از جراحی‌ یك‌ مشكل‌ شایع‌ بوده‌ و عوامل‌ متعددی‌ در بروز آن‌ نقش‌ دارند، تعدادی‌ از این‌ عوامل‌ شناخته‌ شده‌ و تعدادی‌ هنوز ناشناخته‌ باقی‌ مانده‌اند و یا به‌ طور نسبی‌ اطلاعاتی‌ در مورد آنها وجود دارد(۲). فراوانی‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بر حسب‌ نوع‌ عمل‌ جراحی‌، مصرف‌ داروهای‌ ناركوتیك‌، وضعیت‌ عمومی‌ بیمار، تكنیك‌ بیهوشی‌، نوع‌ داروهای‌ مصرفی‌ در حین‌ بیهوشی‌ و عوامل‌ دیگر متفاوت‌ می‌ باشد و در بعضی‌ آمارها فراوانی‌ آن‌ را بیشتر از ۴۰ درصد كل‌ عوارض‌ موجود در ریكاوری‌ می‌دانند و آماری‌ دیگر فراوانی‌ تهوع‌ و استفراغ‌ را در ۲۰ تا ۳۰ درصد كل‌ اعمال‌ جراحی‌ برآورد كرده‌ است‌(۲و۳). از طرفی‌ در عمل‌ جراحی‌ باز كردن‌ مجرای‌ اشكی‌ ( Dacryocystorhinostomy=DCR ) به‌ دلیل‌ ورود خون‌ به‌ داخل‌ فارنكس‌ و معده‌ احتمال‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ افزایش‌ می‌یابد (۴). همچنین‌ این‌ تئوری‌ وجود دارد كه‌ نیتروس‌ اكساید ( N۲O ) با تحریك‌ سیستم‌ وستیبولر و به‌ خاطر ایجاد فشار منفی‌ در گوش‌ میانی‌، باعث‌ افزایش‌ شیوع‌ تهوع‌ و استفراغ‌ در ریكاوری‌ می‌شود(۵). نتایج‌ بعضی‌ از مطالعات‌ نیز بیانگر آنست‌ كه‌ نیتروس‌ اكساید احتمال‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از اعمال‌ جراحی‌ را افزایش‌ می‌دهد (۹-۶). از طرفی‌، در خصوص‌ نقشی‌ نیتروس‌ اكساید در افزایش‌ احتمال‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از اعمال‌ جراحی‌، گزارشات‌ ضد و نقیضی‌ وجود دارد (۱۱-۶).حال‌ چنانچه‌ بخواهیم‌ از مصرف‌ N۲O در اعمال‌ جراحی‌ DCR خودداری‌ كنیم‌، بالطبع‌ نیاز به‌ داروهای‌ هوشبر و مخدرهای‌ مصرفی‌ دیگر در حین‌ عمل‌، افزایش‌ می‌یابد كه‌ خود باعث‌ بروز عوارضی‌ همچون‌ دپرسیون‌ تنفسی‌ و قلبی‌ - عروقی‌ شده‌ و از طرفی‌، مدت‌ زمان‌ ریكاوری‌ را افزوده‌ و همچنین‌ خود باعث‌ افزایش‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ در ریكاوری‌ می‌گردد (۲). با عنایت‌ به‌ موارد فوق‌ و بحث‌ انگیز بودن‌ مصرف‌ N۲O در اعمال‌ جراحی‌ بازكردن‌ مجرای‌ اشكی‌ و یا احتمال‌ افزایش‌ شیوع‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از اعمال‌ جراحی‌ در هنگام‌ مصرف‌ این‌ گاز، مطالعه‌ حاضر را انجام‌ دادیم‌ تا تأثیر گاز N۲O بر روی‌ میزان‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از جراحی‌ DCR را مورد بررسی‌ و مقایسه‌ قرار دهیم‌.
مواد و روشها
این‌ مطالعه‌ از نوع‌ كارآزمایی‌ بالینی‌ شاهددار به‌ صورت‌ آینده‌ نگر بوده‌ و در مورد ۱۲۰ بیمار كاندیدای‌ عمل‌ جراحی‌ بازكردن‌ مجرای‌ اشكی‌ ( DCR ) تحت‌ بیهوشی‌ عمومی‌ صورت‌ گرفته‌ است‌. روش‌ نمونه‌گیری‌ بیماران‌ به‌ صورت‌ آسان‌ بود و بیماران‌ به‌ ترتیب‌ مراجعه‌ به‌ اتاق‌ عمل‌ و به‌ صورت‌ تصادفی‌ در دو گروه‌ مورد مطالعه‌ (۶۰= N ) و شاهد (۶۰= N ) قرار گرفتند.
آماده‌ سازی‌ قبل‌ از عمل‌ در هر دو گروه‌ یكسان‌ بود و برای‌ هیچ‌ یك‌ از آنها پیش‌ داروی‌ بیهوشی‌ ( premedication ) بكار نرفته‌ است‌. تمامی‌ بیماران‌ ۶ تا ۸ ساعت‌ قبل‌ از عمل‌ مایع‌ یا خوراكی‌ از راه‌ دهان‌ دریافت‌ نكرده‌ بودند ( NPO ). كلیه‌ بیماران‌ مایعات‌ مورد نیاز خویش‌ را از طریق‌ وریدی‌ و با توجه‌ به‌ وزن‌ بدن‌ دریافت‌ نمودند. القاء بیهوشی‌ در هر دو گروه‌ یكسان‌ و به‌ صورت‌ پره‌ اكسیژناسیون‌، مصرف‌ mg/kg ۶ تیوپنتال‌ سدیم‌، mg ۵/۰ آتروپین‌، mg ۲۰ گالامین‌، mg/kg ۵/۱ سوكسی‌ نیل‌ كولین‌، mg/kg ۵/۱ لیدوكائین‌ و mg/kg ۱۵/۰ مرفین‌ وریدی‌ بوده‌ و پس‌ از آن‌ لوله‌گذاری‌ تراشه‌ صورت‌ گرفته‌ است‌. سپس‌ در یك‌ گروه‌ از گاز N۲O به‌ میزان‌ ۵۰ درصد با اكسیژن‌ همراه‌ با MAC ۱ هالوتان‌ استفاده‌ گردید و در گروه‌ شاهد كه‌ N۲O دریافت‌ نمی‌كردند، میزان‌ مصرف‌ هالوتان‌ یك‌ و نیم‌ MAC بود. (برای‌ برابر نگهداشتن‌ عمق‌ بیهوشی‌ در هر دو گروه‌). پس‌ از اتمام‌ عمل‌ جراحی‌ و قطع‌ گازهای‌ هوشبر و خروج‌ لولة‌ تراشه‌، بیمار برای‌ مراقبت‌ بعد از عمل‌ به‌ ریكاوری‌ منتقل‌ شده‌ و پس‌ از هوشیاری‌ كامل‌ روانه‌ بخش‌ می‌گردید.
در این‌ مطالعه‌ تهوع‌ واستفراغ‌ به‌ عنوان‌ یك‌ علامت‌ (۱) در نظر گرفته‌ شد و بیماران‌ در هر دو گروه‌ به‌ مدت‌ ۲۴ ساعت‌ از نظر بروز تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ جراحی‌ مورد بررسی‌ و مقایسه‌ قرار گرفتند.
پس‌ از جمع‌آوری‌ داده‌ها، تجزیه‌ و تحلیل‌ آماری‌ به‌ كمك‌ رایانه‌ و با استفاده‌ از نرم‌ افزار آماری‌ SPSS صورت‌ گرفت‌. توزیع‌ فراوانی‌ جنسی‌، میانگین‌ سنی‌ و تعداد دفعات‌ تهوع‌ و استفراغ‌ در هر دو گروه‌ تعیین‌ شد و توسط‌ آزمون‌ chi-square مورد مقایسه‌ قرار گرفت‌. برای‌ آزمونها حداكثر خطا ۵ درصد در نظر گرفته‌ شد.نتایج‌
پس‌ از جمع‌ آوری‌ و تجزیه‌ و تحلیل‌ آماری‌ داده‌ها و با توجه‌ به‌ اهداف‌ و فرضیات‌ طرح‌، نتایج‌ زیر حاصل‌ گردید: مقایسه‌ بیماران‌ در دو گروه‌ از نظر میانگین‌ سنی‌ و توزیع‌ فراوانی‌ جنسی‌ تفاوت‌ معنا داری‌ را نشان‌ نداد (۰۵/۰ P> ). گرچه‌ تعداد خانمها بیشتر از مردان‌ بود (۶۵ درصد بیماران‌ زن‌ و ۳۵ درصد مرد) ولی‌ پراكندگی‌ جنسی‌ در هر دو گروه‌ تقریبا یكسان‌ بود (۰۵/۰ P< ).در ۲۴ ساعت‌ اوّلیه‌ پس‌ از عمل‌ جراحی‌، تعداد دفعات‌ تهوع‌ و استفراغ‌ در گروهی‌ كه‌ N۲O دریافت‌ كرده‌ بودند ۶۶/۱۶ درصد و در گروه‌ شاهد ۱۵ درصد بود و به‌ جرأت‌ می‌توان‌ اظهار نمود كه‌ مقایسه‌ میانگین‌ تعداد دفعات‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بیماران‌ در ۲۴ ساعت‌ اوّلیه‌ پس‌ از عمل‌ جراحی‌ باز كردن‌ مجرای‌ اشكی‌ در دو گروه‌ اختلاف‌ معنا داری‌ ندارد (۰۵/۰ P> ).
بحث‌
تهوع‌ و استفراغ‌ یك‌ عارضه‌ شایع‌ بعد از اعمال‌ جراحی‌ می‌باشد و عوامل‌ متعددی‌ در بروز آن‌ نقش‌ دارند كه‌ از آن‌ جمله‌ می‌توان‌ به‌ نوع‌ داروهای‌ مصرفی‌ حین‌ بیهوشی‌ اشاره‌ كرد. از طرفی‌ احتمال‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ در بعضی‌ از اعمال‌ جراحی‌ از جمله‌ عمل‌ جراحی‌ بازكردن‌ مجرای‌ اشكی‌ ( DCR ) بیشتر است‌(۴). برای‌ پیشگیری‌ از تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از اعمال‌ جراحی‌ روشهای‌ مختلفی‌ مورد بحث‌ محققین‌ مختلف‌ قرار گرفته‌ است‌ و از آن‌ جمله‌ عدم‌ مصرف‌ N۲O حین‌ عمل‌ جراحی‌ را نیز ذكر كرده‌اند(۹-۶). در مطالعه‌ای‌ كه‌ بر روی‌ بچه‌هایی‌ كه‌ نیاز به‌ عمل‌ جراحی‌ داشته‌اند انجام‌ شد، اعلام‌ گردید كه‌ N۲O شیوع‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ جراحی‌ را افزایش‌ نمی‌دهد(۱۰). همچنین‌ در مطالعه‌ دیگری‌ كه‌ بر روی‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ جراحی‌، قطع‌ N۲O را موجب‌ كاهش‌، بروز تهوع‌ و استفراغ‌ ندانسته‌ است‌(۱۱).
از طرف‌ دیگر، در مطالعه‌ای‌ اعلام‌ شده‌ است‌ كه‌ N۲O باعث‌ افزایش‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ می‌گردد (۶). مطالعه‌ دیگری‌ نیز افزایش‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ ناشی‌ از N۲O را تأیید نمود (۸). در مطالعه‌ دیگر در خصوص‌ مقایسه‌ عوارض‌ موجود در ریكاوری‌ در مصرف‌ پروپوفول‌ و تركیب‌ پروپوفول‌ و N۲O بر افزایش‌ شیوع‌ تهوع‌ و استفراغ‌ ناشی‌ از N۲O تأكید كرده‌ است‌(۹). در مطالعه‌ای‌ كه‌ در خصوص‌ مقایسه‌ شیوع‌ تهوع‌ و استفراغ‌ ناشی‌ از هوشبرهای‌ وریدی‌ و استنشاقی‌ انجام‌ شده‌ به‌ این‌ نتیجه‌ رسیدند، كه‌ N۲O باعث‌ افزایش‌ شیوع‌ تهوع‌ و استفراغ‌ گردیده‌ است‌ ولی‌ تأثیری‌ بر روی‌ بروز استفراغ‌ نداشته‌ است‌(۷). باعنایت‌ به‌ موارد فوق‌ و بحث‌ انگیز بودن‌ موضوع‌، مطالعه‌ حاضر انجام‌ شد و مشخص‌ گردید كه‌ مصرف‌ N۲O به‌ میزان‌ ۵۰ درصد با اكسیژن‌ در نگهداری‌ بیهوشی‌ بیمارانی‌ كه‌ نیاز به‌ عمل‌ جراحی‌ باز كردن‌ مجرای‌ اشكی‌ دارند، احتمال‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ را افزایش‌ نمی‌دهد و به‌ نظر می‌رسد علت‌ تفاوت‌ موجود بین‌ نتایج‌ این‌ پژوهش‌ و برخی‌ پژوهش‌های‌ دیگر و اساساً بحث‌ انگیز بودن‌ نتایج‌ در مطالعات‌ قبلی‌، ناشی‌ از مصرف‌ N۲O به‌ میزان‌ بیشتر از ۵۰ درصد با اكسیژن‌ باشد چنانكه‌ مطالعات‌ اخیر بیانگر آن‌ است‌ كه‌ افزودن‌ درصد اكسیژن‌ استنشاقی‌ ( FIO۲ ) در حین‌ عمل‌ باعث‌ كاهش‌ شیوع‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ جراحی‌ می‌گردد(۱۲). با توجه‌ به‌ نتایج‌ حاصل‌ از این‌ مطالعه‌، مصرف‌ N۲O به‌ میزان‌ ۵۰ درصد همراه‌ با اكسیژن‌ و MAC ۱ هالوتان‌ در مقایسه‌ با MAC ۵/۱ هالوتان‌ تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ جراحی‌ باز كردن‌ مجرای‌ اشكی‌ را افزایش‌ نمی‌دهد. گرچه‌ نتایج‌ این‌ مطالعه‌ و بعضی‌ مطالعات‌ مشابه‌ تأثیر N۲O بر افزایش‌ بروز تهوع‌ و استفراغ‌ بعد از عمل‌ جراحی‌ باز كردن‌ مجرای‌ اشكی‌ را منتفی‌ می‌دانند ولی‌ نباید از دیگر عوارض‌ جدی‌ مصرف‌ N۲O غافل‌ بود. عوارضی‌ همچون‌ آپلازی‌ مغز استخوان‌ كه‌ در مصرف‌ طولانی‌مدت‌ N۲O پدیدار می‌شود، امروزه‌ مصرف‌ وسیع‌ N۲O را در سطح‌ جهانی‌ مورد تردید قرار داده‌ است‌ و از طرفی‌ مخدرهای‌ كوتاه‌ اثری‌ همچون‌ Alfentanil و Remifentanil امروزه‌ به‌ عنوان‌ جایگزین‌ بهتری‌ برای‌ N۲O معرفی‌ شده‌اند(۱۳).

References
۱- Lawrence S. Friedman K, Anorexia nausea vomiting and digestion. In: Harrison, ۱۴th Ed, NewYork: McGraw Hill Co, pp: ۲۳۰-۳۳; ۱۹۹۸.
۲- Miller RD, Textbook of anesthesia, ۵th ED, London: Churchill Livingstone, pp: ۲۲۲۰-۳۳; ۲۰۰۰.
۳- Feele Y. Thomas W, The post anesthesia care unit, Anesthesia, ۵th Ed, NewYork: Churchill Livingstone Co, pp: ۲۳۰۲-۲۱; ۲۰۰۰.
۴- Greenbaums RR, Ocular anesthesia, ۱st Ed, Philadelphia: Saunders Co, P: ۲۰۷; ۱۹۹۷.
۵- Perreault L. Normandin N, Middle ear pressure varriation during nitrous oxide and oxygen anesthesia, Can Anesth Sco J, ۲۴: ۱۲۸-۳۴; ۱۹۹۱.
۶- Hartung J, Tewnty four of twenty seven studies show a greater incidence of emesis associated with nitrous oxide, Anesth Analg, ۸۳(۱): ۱۱۴-۶: ۱۹۹۶.
۷- Koyama S. Koh H. Noda K, A comparison of the incidence of postoperative nausea and vomiting after propofol fentanyl anesthesia and that ofter nitrous oxide anesthesia, Masui, ۴۷(۳): ۲۸۶-۹; ۱۹۹۸.
۸- Sneyd JR. Carr A. Byrom WD, A meta analysis of nausea and vomiting following maintenance of anesthesia with propofol or inhalational agents, Eur J Anesthesiol, ۱۵(۴): ۴۳۳-۴۵; ۱۹۹۸.
۹- Crawford MW. Lerman J. Sloan MH, Recovery characteristics of
propofol anesthesia with and without nitrous oxide, Paediatr Anesth, ۸(۱): ۴۹-۵۴; ۱۹۹۸.
۱۰- Splinter WM. Roberts DJ. Rhine EJ, Nitrous Oxide dose not increase vomiting in children after myringotomy, Can J Anesth, ۴۲(۴): ۲۷۴-۶; ۱۹۹۵.
۱۱- Tramer M. Moore A. Mcquay H, Omitting nitrous oxide in general anesthesia, Br J Anesth, ۷۶(۲): ۱۸۶-۹۳; ۱۹۹۶.
۱۲- Medscape, Adjusting oxygen use to reduce postoperative nausea, WWW.medscape. Can Internet. ۲۰۰۰.
۱۳- Morgan M, Nitrous oxide: Time to stop laughing? Anesthesia, ۵۳: ۲۱۳-۲۱۵; ۱۹۹۸.

دكتر خسرو نقیبی - دكتر سیدعلی اكبر مرتضوی - دكتر محمد پورشبانان
استادیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان استادیار گروه چشم دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان دكترای عمومی

منبع : پایگاه جامع اطلاع رسانی پزشکان ایران