رابطه بین ابتلابه لنفوم و هوچکین و سابقه عمل تانسیلکتومی

بیماری‌ لنفوم‌ جزو بیماریهای‌ لنفوپرولیفراتیو است‌ كه‌ به‌ صورت‌ اختلالات‌ نئوپلاسمی‌ هتروژینوس‌ می‌باشد. اصطلاح‌ Lymphoma مبین‌ یك‌ گروه‌ از تومورهای‌ بدخیم‌ بافت‌ لنفاوی‌ است‌ كه‌ از لحاظ‌ درجه‌ بدخیمی‌ و تظاهرات‌ بالینی‌ و پاسخ‌ به‌ درمان‌ بسیار متفاوت‌ هستند. لنفوم‌های‌ غیر هوچكین‌ ( NHL ) از تكثیر لنفوسیتها كه‌ در مراحل‌ مختلف‌ تمایز متوقف‌ شده‌اند، به‌ وجود می‌آیند و عمدتاً از نئوپلاسم‌ شدن‌ لنفوسیتهای‌ B حاصل‌ می‌گردند(۱). بیماری‌ هوچكین‌ به‌ عنوان‌ یك‌ لنفوم‌ بدخیم‌ شناخته‌ می‌شود با این‌ تفاوت‌ كه‌ سلولها بجای‌ این‌ كه‌ نئوپلاستیك‌ باشند، واكنش‌ نئوپلاستیك‌ دارند. این‌ بیماری‌ به‌ وسیله‌ وجود سلول‌ Reed-Sternberg از لنفومهای‌ دیگر، تشخیص‌ افتراقی‌ داده‌ می‌شود(۲). بیماری‌ هوچكین‌ اغلب‌ در نوجوانان‌ و اوایل‌ دوران‌ بلوغ‌ و یا در سنین‌ متوسط‌ عمر دیده‌ می‌شود و در مردان‌ شیوع‌ آن‌ دو برابر زنان‌ است‌(۲).
در لنفوم‌ غیر هوچكین‌ از نظر اپیدمیولوژی‌ یك‌ افزایش‌ خطی‌ با افزایش‌ سن‌ وجود دارد. بر عكس‌، در مورد بیماری‌ هوچكین‌، بیماری‌ نمودار مشخص‌ دو كوهانه‌ دارد به‌ طوری‌ كه‌ اوج‌ اوّل‌ بیماری‌ در نوجوانان‌ و بالغین‌ جوان‌ ۱۲ تا ۳۵ ساله‌ و اوج‌ دوم‌ آن‌ پس‌ از ۵۰ سالگی‌ دیده‌ می‌ شود(۳). به‌ طور كلی‌ انواع‌ مختلف‌ لنفومها از جمله‌ بیماری‌ هوچكین‌ در كشورهای‌ در حال‌ توسعه‌ و غیر پیشرفته‌ نسبت‌ به‌ كشورهای‌ مترقی‌ به‌ میزان‌ بیشتری‌ در سنین‌ پایین‌تر از ۱۴ سالگی‌ دیده‌ می‌شود(۴و۶). در اتیولوژی‌ بیماری‌، توجه‌ زیادی‌ به‌ عامل‌ ویروسی‌ شده‌ است‌. تعدادی‌ از مطالعات‌ نشان‌ می‌دهند كه‌ در بیماری‌ منونوكلئوز عفونی‌، افزایش‌ خطر ابتلا به‌ بیماری‌ هوچكین‌ وجود دارد(۵). مشخص‌ نمودن‌ سلولهایی‌ مشابه‌ سلولهای‌ Reed-Sternberg در غدد لنفاوی‌ بیماران‌ مبتلا به‌ منونوكلئوز عفونی‌ مؤید این‌ نظریه‌ است‌ ولی‌ ارتباط‌ اتیولوژیك‌ بین‌ بیماری‌ هوچكین‌ و EBV تا كنون‌ كاملا به‌ اثبات‌ نرسیده‌ است‌(۵و۷).
تعدادی‌ خصیصه‌های‌ غیر معمول‌ در بیماری‌ هوچكین‌ وجود دارد كه‌ شامل‌:
- انتشار محوری‌ غدد لنفاوی‌ گرفتار شده‌ به‌ وسیله‌ بیماری‌؛
- وجود تعداد زیادی‌ از سلولهای‌ غیر بدخیم‌ و كاملاً نرمال‌ و سلولهای‌ ائوزینوفیل‌ به‌ حالت‌ مخلوط‌ با سلولهای‌ بدخیم‌ در بافتهای‌ آلوده‌ بیماری‌؛
- هیپرپلازی‌ لنفوئید كه‌ شایع‌ بوده‌ و غالباً قبل‌ یا همراه‌ با شروع‌ بیماری‌ می‌باشد؛
- اختلال‌ زودرس‌ فعالیت‌ سیستم‌ ایمنی‌ سلولی‌(۱۰-۸).
شواهد و مدارك‌ دیگر اپیدمیولوژیك‌ نیز بیشتر متقاعد كنندة‌ وجود علت‌ عفونی‌ برای‌ بیماری‌ هوچكین‌ می‌باشند. این‌ مطالعه‌ رابطه‌ احتمالی‌ بین‌ سابقه‌ عمل‌ لوزه‌برداری‌ با نسبت‌ ابتلا به‌ بیماری‌ لنفوم‌ و هوچكین‌ را جستجو می‌كند و با مقایسه‌ این‌ رابطه‌ قصد دارد راهی‌ را برای‌ پیشگیری‌ از بروز این‌ بیماری‌ پیشنهاد نماید.
روشها
مطالعه‌ به‌ صورت‌ آینده‌نگر انجام‌ گردید. ابتدا پرسشنامه‌ای‌ برای‌ بیمارانی‌ كه‌ به‌ تازگی‌ برای‌ آنها تشخیص‌ قطعی‌ یكی‌ از انواع‌ لنفوم‌ و یا بیماری‌ هوچكین‌ داده‌ شده‌ بود، تهیه‌ گردید. در این‌ پرسشنامه‌، سابقه‌ عمل‌ تانسیلكتومی‌ و زمان‌ عمل‌ و در صورت‌ امكان‌ علت‌ عمل‌ گنجانده‌ و مدارك‌ دال‌ بر انجام‌ عمل‌ تا قدر امكان‌ از بیماران‌ خواسته‌ شد و گاهی‌ با مراجعه‌ مكرر به‌ بایگانی‌ مراكز پزشكی‌ محل‌ عمل‌ برداشتن‌ لوزه‌، نسبت‌ به‌ تهیه‌ و تحویل‌ اطلاعات‌ از پرونده‌ بیمارستانی‌ كه‌ دال‌ بر انجام‌ عمل‌ لوزه‌ بود، اقدام‌ گردید. در ضمن‌ از بین‌ بستگان‌ سالم‌ بعضی‌ از این‌ بیماران‌ كه‌ دارای‌ طیف‌ سنی‌ تقریباً مشابه‌ گروه‌ بیمار بودند، انتخاب‌ و به‌ عنوان‌ گروه‌ شاهد در نظر گرفته‌ و سابقه‌ عمل‌ برداشتن‌ لوزه‌ها از آنان‌ گرفته‌ شد. گروه‌ مورد را كلیه‌ بیماران‌ مراجعه‌ كننده‌ به‌ مركز پزشكی‌ حضرت‌ سیدالشهدا (ع‌) از تاریخ‌ ۱/۱/۱۳۶۸ لغایت‌ ۲۹/۱۲/۱۳۷۸ كه‌ از نظر وجود سابقه‌ عمل‌ تانسیلكتومی‌ مورد بررسی‌ قرار گرفته‌ بودند، تشكیل‌ می‌دادند. پس‌ از بررسی‌ مدارك‌ موجود، تاریخ‌ عمل‌ و در صورت‌ امكان‌، علت‌ عمل‌ مورد بررسی‌ و در پرونده‌ بیمارستانی‌ جدید منعكس‌ شد. در طی‌ این‌ مدت‌ سال‌ تعداد ۳۱۵ مورد بیمار كه‌ دارای‌ یكی‌ از انواع‌ لنفوم‌ و هوچكین‌ بودند، مورد بررسی‌ قرار گرفتند. گروه‌ شاهد ۱۵۰ نفر از بستگان‌ سالم‌ بیماران‌ بودند كه‌ به‌ طور اتفاقی‌ انتخاب‌ شدند. سه‌ گروهی‌ كه‌ مورد بررسی‌ و مطالعه‌ آماری‌ قرار گرفتند عبارت‌ بودند از: گروه‌ اوّل‌، بیماران‌ مبتلا به‌ بیماری‌ هوچكین‌؛ گروه‌ دوم‌، بیماران‌ دچار لنفوم‌ غیر هوچكین‌؛ و گروه‌ سوم‌ افراد سالم‌ (گروه‌ شاهد) می‌باشند. مشخصات‌ بیماران‌ در جداول‌ ضمیمه‌ آمده‌ است‌.
نتایج‌ به‌ دست‌ آمده‌ توسط‌ نرم‌افزار آماری‌ SPSS مورد بررسی‌ قرار گرفت‌ و مقدار P كمتر از ۰۵/۰ معنی‌دار تلقی‌ شد.
نتایج‌
لوزه‌ داشته‌اند در گروه‌ هوچكین‌ ( HD ) برابر با ۷/۱۳ درصد بوده‌ در حالی‌ كه‌ در گروه‌ لنفوم‌ غیر هوچكین‌ ( NHL ) برابر با ۹/۲ درصد است‌. تفاوت‌ این‌ دو گروه‌ از نظر آماری‌ معنی‌دار بود (۰۱/۰P< ). با مقایسه‌ این‌ دو گروه‌ به‌ طور جداگانه‌ با گروه‌ كنترل‌، آنانی‌ كه‌ سابقه‌ عمل‌ لوزه‌ در گروه‌ هوچكین‌ داشتند با گروه‌ شاهد تفاوت‌ معنی‌داری‌ وجود داشت‌ (۰۱/۰ P< ) ولی‌ بین‌ گروه‌ لنفومهای‌ غیر هوچكین‌ و گروه‌ شاهد تفاوتی‌ ملاحظه‌ نشد.توزیع‌ سنی‌ بیماران‌ گروه‌ هوچكین‌ كه‌ دارای‌ سابقه‌ عمل‌ لوزه‌ بوده‌اند به‌ ترتیب‌ قبل‌ از ۷ سال‌ (۴۵ درصد) ۹ نفر و بین‌ ۷ تا ۱۲ سال‌ (۳۰ درصد) ۶ نفر و بالاتر ای‌ ۱۲ سال‌ (۲۵% درصد) ۵ نفر. بنابراین‌، ۷۵ درصد آنان‌ كمتر از ۱۲ سالگی‌ و ۴۵ درصد در سن‌ كمتر از ۷ سالگی‌ این‌ عمل‌ را انجام‌ داده‌اند.بحث‌
از نتایج‌ حاصل‌ از این‌ بررسی‌ مشخص‌ می‌گردد كه‌ رابطه‌ای‌ بین‌ عمل‌ تانسیلوكتومی‌ و وقوع‌ بیماری‌ هوچكین‌ وجود دارد ولی‌ رابطه‌ای‌ از نظر انواع‌ مختلف‌ لنفوم‌ غیر هوچكین‌ در مقایسه‌ با گروه‌ شاهد وجود نداشته‌ است‌. عده‌ای‌ از پزشكان‌ و محققین‌، ارتباط‌ بین‌ بیماری‌ هوچكین‌ با عوامل‌ مختلف‌ در دوران‌ طفولیت‌ و سن‌ برخود با عوامل‌ عفونی‌ و ویروسی‌ را بررسی‌ نمودند. آنها دریافتند كه‌ خطر ابتلا به‌ بیماری‌ هوچكین‌ به‌ طور مثبتی‌ با یك‌ سری‌ از عوامل‌ مرتبط‌ می‌باشند و فرزندان‌ كمتر؛ سابقه‌ ابتلا به‌ بیماری‌ منونوكلئوز عفونی‌؛ كمتر بودن‌ سن‌ مادر در زمان‌ بارداری‌: سابقه‌ عمل‌ برداشتن‌ لوزه‌ها و بعضی‌ از آنتی‌ژنهای‌ سیستم‌ HLA را جزو عوامل‌ مستعد كننده‌ می‌دانند(۶).
در مطالعات‌ متعدد نشان‌ داده‌ شده‌ كه‌ زنجیره‌های‌ DNA ویروس‌ EBV در بافت‌ لنفاوی‌ گرفتار شده‌ توسط‌ هوچكین‌ و همچنین‌ زنجیره‌های‌ DNA این‌ ویروس‌ بر روی‌ سلولهای‌ Reed-Strenberg و روی‌ آنتی‌ژن‌ مربوط‌ به‌ CD۳۰ این‌ سلولها وجود دارند(۵،۷و۸). با روشهای‌ آزمایشگاهی‌ بسیار دقیق‌، از جمله‌: روش‌ RFLP ( Fragment Lenght Polymorphism ) و روش‌ PCR-RFLP توانستند زنجیره‌های‌ ویروسی‌ EBV را در بافت‌ لنفاوی‌ لوزه‌های‌ عمل‌ شده‌ كودكان‌ به‌ ظاهر سالم‌ بیابند و چنین‌ پیشنهاد كرده‌اند كه‌ احتمالاً در اطفال‌، آلودگی‌ با ویروس‌ EBV صورت‌ می‌گیرد. معمولاً ویروس‌ پس‌ از گذشت‌ زمان‌ از طریق‌ اوروفارنژ به‌ سایر غدد لنفاوی‌ و سیستم‌ لنفورتیكولر منتشر می‌شود(۹و۱۰).
وجود سیستم‌ لنفاوی‌ لوزه‌ها برای‌ دفاع‌ از پخش‌ و انتشار ویروس‌ در سایر نقاط‌ بدن‌، نقش‌ عمده‌ای‌ دارد. با افزایش‌ سن‌، قدرت‌ دفاعی‌ سیستم‌ ایمنی‌ در برابر ویروس‌ افزایش‌ می‌یابد و لذا در افراد بالغ‌، اهمیت‌ اثر دفاعی‌ لوزه‌ها به‌ موازات‌ بالا رفتن‌ سن‌ كاسته‌ می‌شود(۵،۱۰و۱۱). با عنایت‌ به‌ نتایج‌ حاصل‌ از این‌ مطالعه‌، برداشتن‌ لوزه‌ها در سنین‌ پایین‌تر عمر ممكن‌ است‌ همراه‌ با احتمال‌ انتشار عفونت‌ ویروسی‌ مخصوصاً ویروس‌ EBV باشد و استعداد فرد برای‌ ابتلا به‌ بیماری‌ هوچكین‌ افزایش‌ داده‌ شود(۱۳-۱۱). البته‌ علت‌ برداشتن‌ لوزه‌ها و بیماری‌های‌ زمینه‌ای‌ ممكن‌ است‌ اهمیت‌ داشته‌ باشد ولی‌ در این‌ مطالعه‌ به‌ علت‌ ناقص‌ بودن‌ پرونده‌ها و یا عدم‌ ذكر علت‌ بیماری‌ و علت‌ عمل‌ جراحی‌ لوزه‌ها و نوع‌ بیماری‌ زمینه‌ای‌، امكان‌ چنین‌ بررسی‌ نبوده‌ است‌.توصیه‌ می‌شود تا حدّ امكان‌ از انجام‌ عمل‌ تانسیلكتومی‌ در كودكان‌ زیر ۷ سال‌ و مخصوصاً در دختر بچه‌ها خودداری‌ شود و همچنین‌ سعی‌ گردد تا با انجام‌ اقدامات‌ پیشگیرنده‌ و درمانهای‌ طبی‌، انجام‌ این‌ عمل‌ را تا سنین‌ بالاتر و یا پس‌ از دوران‌ بلوغ‌ به‌ تأخیر انداخت‌.


References
۱- Banks PM, Histopathology of malignant lymmphomas. In: Hematology, ۴th Ed, NewYork: McGraw Hill Co, ۱۹۹۰.
۲-Glaser S, Hodgkin&#۰۳۹;s disease in black populations: A review of the epidemiologic literature, Semin Oncol, ۱۷: ۶۴۳; ۱۹۹۰.
۳- Hsu SM, The never ending controversies in Hodgkin&#۰۳۹;s disease, Blood, ۷۵: ۱۷۴۲; ۱۹۹۰.
۴- Mueller N, An epidemiologist&#۰۳۹;s view of the new molecular biology findings in Hodgkin&#۰۳۹;s disease, Ann Oncol, ۲(Suppl ۲): ۲۳; ۱۹۹۱.
۵- Makhlouf B. Marlyse B, Different distribution of H۱-H۲ epstein Barr virus variant in oropharyngeal virus and in biopsies of Hodgkin&#۰۳۹;s disease and in nasopharyngeal Carcinoma from algeria Int J Cancer, ۷۷: ۲۰۵-۱۰; ۱۹۹۸.
۶- Gutensohn N. Cole P, Childhood social environment and Hodgkin&#۰۳۹;s disease, Engl J Med, ۳۰۴: ۱۳۵; ۱۹۹۱.
۷- Pallesen G. Hamilton Dutoit SJ. Rowe M. Young LS, Expression of Epstein Barr virus latent gene products in tumor cells of Hodgkin&#۰۳۹;s disease, Lancer, ۳۳۷: ۳۲۰; ۱۹۹۱.
۸- Khanim F. Yao Oy, Analysis of Epstein Barr virus gene polymorphisms in normal donors and in virus associated tumors from different geographic location, Blood, ۸۸: ۳۴۹۱-۵۰۱; ۱۹۹۶.
۹- Slivnick DJ, The impact of Hodgkin&#۰۳۹;s disease on the immune system, Semin Oncol, ۱۷:۶۷۳; ۱۹۹۰.
۱۰- Tilly H, Cytogenetic studies in untreated Hodgkin&#۰۳۹;s disease, Blood, ۷۷: ۱۲۹۸; ۱۹۹۱.
۱۱- Kai Li L. Johanna A, Risk of Hodgkin&#۰۳۹;s disease subsequent to tonsillectomy: A population based cohort study in Sweden, Int J Cancer, ۷۲: ۷۱۱-۱۳; ۱۹۹۷.
۱۲- Johnson SK. Johnson RE, Tonsillectomy history in Hodgkin&#۰۳۹;s disease, New Engl J Med, ۲۸۷: ۱۱۲۲-۲۵; ۱۹۷۲.
۱۳- Vianna NJ. Greenwald P. Davies JHP, Tonsillectomy and Hodgkin&#۰۳۹;s disease: The lymphoid tissue barrier, Lancet, I: ۴۳۱-۳۲; ۱۹۹۱.
۱۴- Gledovic Z. Radovanovic Z, History of tonsillectomy and appendectomy in Hodgkin&#۰۳۹;s disease, Eur J Epidemiol, ۷(۶): ۶۱۲-۱۵; ۱۹۹۱.


دكتر طالب آزرم- دكتر مهدی تذهیبی
استاد گروه داخلی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان استادیار گروه دانشكدة بهداشت دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان

منبع : پایگاه جامع اطلاع رسانی پزشکان ایران