ارزیابی تشخیصی تست ورزش در سندرم ایکس به وسیله انجام تالیوم اسکن

اوّلین‌ مرتبه‌ در سال‌ ۱۳۳۹ گزارش‌ بیمارانی‌ با درد آنژین‌ صدری‌ همراه‌ با آنژیوگرافی‌ طبیعی‌ عروق‌ كرونر مورد توجه‌ قرار گرفت‌(۱و۲). در مطالعات‌ اوّلیه‌ معلوم‌ گردید این‌ گونه‌ بیماران‌ اغلب‌ زن‌ بوده‌ و درد آنژین‌ صدری‌ آنان‌ اكثراً همراه‌ با تغییرات‌ ایسكمی‌ بر روی‌ الكتروكاردیوگرام‌ و یا حین‌ تست‌ ورزش‌ می‌باشد. درد طولانی‌ اغلب‌ به‌ داروهای‌ ضد ایسكمی‌ پاسخ‌ سریع‌ ندارد. نام‌ سندرم‌ ایكس‌ در سال‌ ۱۳۵۲ به‌ این‌ بیماران‌ اطلاق‌ گردید(۳).
۷۰ درصد این‌ بیماران‌ را خانمها تشكیل‌ می‌دهند، سن‌ متوسط‌ آنان‌ حدود ۵۰ سال‌ می‌باشد. درد سینه‌ گر چه‌ ممكن‌ است‌ به‌ صورت‌ آنژین‌ كلاسیك‌ نباشد ولی‌ در اكثر بیماران‌ با فعالیت‌ افزایش‌ یافته‌ و اغلب‌ طولانی‌ بوده‌ و معمولاً با علائم‌ همراه‌ نظیر تعریق‌ شدید نمی‌باشد(۴). وجود تغییرات‌ ایسكمی‌ در تست‌ ورزش‌ یكی‌ از علائم‌ برجسته‌ این‌ بیماری‌ است‌. این‌ علامت‌ در بیش‌ از ۵۰ درصد بیماران‌ دیده‌ شده‌ است‌(۵).
گر چه‌ در مطالعهٔ‌ دیگری‌ این‌ رقم‌ تا ۷۵ درصد گزارش‌ شده‌ است‌(۶) ولی‌ تا آنجا كه‌ نویسنده‌ اطلاع‌ دارد صحت‌ و حساسیت‌ تست‌ ورزش‌ در این‌ بیماران‌ مورد مطالعه‌ قرار نگرفته‌ است‌. با اطلاع‌ به‌ اینكه‌ تالیوم‌ پرفیوژن‌ می‌تواند اطلاعات‌ مفیدی‌ از وجود ایسكمی‌ میوكارد را نشان‌ دهد(۷) بنابراین‌، در این‌ مطالعه‌ تعدادی‌ بیمار تحت‌ عنوان‌ سندرم‌ ایكس‌ همراه‌ با داشتن‌ نتایج‌ تست‌ ورزش‌ مورد مطالعه‌ با تالیوم‌ پرفیوژن‌ اسكن‌ میوكارد قرار گرفتند و نتایج‌ این‌ دو تست‌ با هم‌ مقایسه‌ شدند.
روشها
در یك‌ مطالعهٔ‌ توصیفی‌ گذشته‌نگر از مهرماه‌ سال‌ ۱۳۷۸ تا پایان‌ بهمن‌ ۷۹، از یك‌ هزار بیمار كه‌ با روش‌ Judkins (۸) و در شرایط‌ معمولی‌ مورد آنژیوگرافی‌ كرونر و تزریق‌ مادهٔ‌ حاجب‌ در بطن‌ چپ‌ قرار گرفته‌ بودند، ۱۷۰ مورد بعد از حذف‌ بیماران‌ با هیپرتانسیون‌، كاردیومیوپاتی‌ و ضایعات‌ مزمن‌ دریچه‌های‌ قلب‌، ناهنجاریهای‌ مادرزادی‌ قلب‌ و بیماران‌ با ناراحتی‌ گوارشی‌ و سایكولوژیك‌ اثبات‌ شده‌ با استفاده‌ از معاینه‌ فیزیكی‌ و اكوكاردیوگرافی‌ با آنژیوگرافی‌ طبیعی‌ كرونر انتخاب‌ شدند. میانگین‌ سنی‌ بیماران‌ ۱۲ ‏ ۵۲ سال‌ می‌باشد كه‌ تعداد ۱۱۵ نفر زن‌ و ۵۵ نفر مرد بودند. قبل‌ از انجام‌ آنژیوگرافی‌ الكتروكاردیوگرام‌ و تست‌ ورزش‌ با روش‌ Bruce (۹) انجام‌ و لزوم‌ انجام‌ تالیوم‌ اسكن‌ برای‌ رسیدن‌ به‌ تشخیص‌ قطعی‌تر به‌ بیماران‌ توضیح‌ داده‌ شد. هر دو گروه‌ توسط‌ یك‌ نفر متخصص‌ مربوطه‌ با روش‌ Exercis thallium myocardial perfusion و SPECT ( Single Photon Emission Cumputed Tomography ) مورد انجام‌ تالیوم‌ اسكن‌ قرار گرفتند. برای‌ شخص‌ آزمایش‌ كننده‌ گروه‌ بیماران‌ نامشخص‌ بود. سپس‌ نتایج‌ به‌ دست‌ آمده‌ در هر دو گروه‌ از نظر آماری‌ با هم‌ مقایسه‌ گردید. مقدار P با روش‌ Chi-Square و با روشهای‌ آمار توصیفی‌ با محاسبهٔ‌ درصدها، محاسبهٔ‌ احتمال‌ شرطی‌، اختصاصی‌ بودن‌ و حساسیت‌ تست‌ ورزش‌ محاسبه‌ گردید.
نتایج‌
طبیعی‌ بودن‌ آنژیوگرافی‌ كرونر با بررسی‌ فیلم‌ آنژیوگرافی‌ كه‌ عملاً توسط‌ دو نفر متخصص‌ قلب‌ رؤیت‌ شده‌ بود، تأیید گردید. میزان‌ درصد اجكشن‌ فركشن‌ ( EF ) ۶۰ درصد زیادتر بود. تغییرات‌ دپرشن‌ قطعهٔ‌ ST مبنی‌ بر وجود ایسكمی‌ با تست‌ ورزش‌ و یا بر روی‌ الكتروكاردیوگرام‌ حداقل‌ به‌ میزان‌ یك‌ میلی‌متر یا بیشتر به‌ عنوان‌ ایسكمی‌ تعیین‌ شد كه‌ در (۵۷ درصد) ۹۸ بیمار گروه‌ اوّل‌ مثبت‌ بود و در (۴۳ درصد) ۷۲ بیمار گروه‌ دوم‌ علائمی‌ از ایسكمی‌ مشاهده‌ نشد. بررسی‌ نتایج‌ تالیوم‌ اسكن‌ وجود درجاتی‌ از ایسكمی‌ را در (۸۷ درصد) ۸۵ نفر از بیماران‌ گروه‌ اوّل‌ نشان‌ می‌داد و فقط‌ در (۱۰ درصد) ۸ نفر از گروه‌ دوم‌ علائم‌ ایسكمی‌ با این‌ تست‌ مشخص‌ گردید. مقایسه‌ نتایج‌ آماری‌ در گروه‌ اوّل‌ نسبت‌ به‌ گروه‌ دوم‌ با ارزش‌ بود (۰۰۱ P< ). علاوه‌ بر آن‌، با استفاده‌ از روشهای‌ آمار توصیفی‌، محاسبهٔ‌ درصدها و محاسبهٔ‌ احتمال‌ شرطی‌، اختصاصی‌ بودن‌ تست‌ ورزش‌ به‌ تنهایی‌ به‌ میزان‌ ۸۵ درصد و حساسیت‌ ۸۳ درصد به‌ دست‌ آمد. ارزش‌ پیشگویی‌ كننده‌ مثبت‌ تست‌ ورزش‌ ۸۸ درصد و منفی‌ ۸۲ درصد بود در حالی‌ كه‌ این‌ ارقام‌ برای‌ الكتروكاردیوگرام‌ و یا تست‌ ورزش‌ مثبت‌ ۹۲ درصد و ۸۴ درصد به‌ ترتیب‌ برای‌ حساسیت‌ و اختصاصی‌ بودن‌ به‌ دست‌ آمد. همین‌ طور محاسبات‌ آماری‌ ارزش‌ پیشگویی‌ كننده‌ ( P ) به‌ صورت‌ مثبت‌ ۸۶ درصد و منفی‌ ۸۹ درصد در گروه‌ اوّل‌ را نشان‌ می‌دهد.بحث‌
یكی‌ از نشانه‌های‌ برجستهٔ‌ سندرم‌ ایكس‌، دپرشن‌ قطعهٔ‌ ST ایسكمیك‌ در تست‌ ورزش‌ در غیاب‌ بیماری‌ عروق‌ كرونر اپیكاردیال‌ و غالباً یكی‌ از كرایتریاها برای‌ تشخیص‌ آن‌ می‌باشد. در بسیاری‌ از مقالات‌ سندرم‌ ایكس‌ واقعی‌ را همان‌ بیماران‌ با آنژین‌ و نرمال‌ كرونری‌ آنژیوگرام‌ با تست‌ ورزش‌ مثبت‌ مطرح‌ می‌نمایند، به‌ طوری‌ كه‌ در بیش‌ از ۵۰ درصد بیماران‌ مطالعه‌ شده‌ تست‌ ورزش‌ مثبت‌ می‌باشد(۵و۱۰).
ابنرمالیتی‌ تالیوم‌ پرفیوژن‌ بطور شایعی‌ در بیماران‌ با درد سینه‌ و نرمال‌ كرونری‌ آنژیوگرام‌ مشاهده‌ شده‌ ولی‌ تا به‌ حال‌ هیچ‌ رابطهٔ‌ ثابتی‌ در میان‌ وجود و اندازهٔ‌ نقص‌ اسكن‌ و مثبت‌ یا منفی‌ بودن‌ تست‌ ورزش‌ ذكر نشده‌ است‌(۷). همان‌ طور كه‌ در نتایج‌ گفته‌ شد، تست‌ ورزش‌ (با استفاده‌ از تالیوم‌ اسكن‌) در آشكارسازی‌ ایسكمی‌ از حساسیت‌ (۸۳ درصد) و ویژگی‌ (۸۵ درصد) برخوردار می‌باشد و این‌ حساسیت‌ و ویژگی‌، زمانی‌ كه‌ با تغییرات‌ ایسكمی‌ ST در الكتروكاردیوگرام‌ همراه‌ شود، افزایش‌ می‌یابد (به‌ ترتیب‌ ۹۲ درصد و ۸۴ درصد).
به‌ علاوه‌، تست‌ ورزش‌ و یا الكتروكاردیوگرام‌ ارزش‌ پیشگویی‌ كنندهٔ‌ بالای‌ مثبت‌ و منفی‌ در ارتباط‌ با وجود یا غیاب‌ ایسكمی‌ دارد به‌ طوری‌ كه‌ نزدیك‌ به‌ تمام‌ افرادی‌ كه‌ دارای‌ تست‌ ورزش‌ و یا الكتروكاردیوگرام‌ مثبت‌ هستند، واقعاً ایسكمی‌ دارند و نزدیك‌ به‌ تمام‌ افرادی‌ كه‌ تست‌ ورزش‌ و الكتروكاردیوگرام‌ منفی‌ دارند واقعاً بدون‌ ایسكمی‌ می‌باشند.
با توجه‌ به‌ ارزان‌ بودن‌ و اتلاف‌ وقت‌ كمتر در انجام‌ الكتروكاردیوگرام‌ و تست‌ ورزش‌ و سنگین‌ بودن‌ هزینه‌ تالیوم‌ اسكن‌ و اتلاف‌ وقت‌ بسیار در انجام‌ آن‌ و با توجه‌ به‌ نتایج‌ مهم‌ گرفته‌ شده‌ در بالا، در بیماران‌ با درد آنژین‌ صدری‌ و آنژیوگرام‌ كرونر طبیعی‌ عروق‌ كرونر، الكتروكاردیوگرام‌ و یا تست‌ ورزش‌ مثبت‌ می‌تواند گویای‌ اشكال‌ در پرفیوژن‌ عضلهٔ‌ قلب‌ بوده‌ و مبنای‌ تشیخص‌ سندرم‌ ایكس‌ باشد.

Refferences
۱- Likoff W. Segal BL. Kasparian H, Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease, N Engl J Med, ۲۷۶: ۱۰۶۳-۶; ۱۹۶۷.
۲- Kemp HG. Elliott WC. Gorlin R, The anginal syndrome with normal coronary artetiography, Trans Assoc Am Physicians, ۸۰: ۵۹-۷۰; ۱۹۹۱.
۳- Kemp GH, Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and normal coronary arteriogram, Am J Cardiology, ۳۲: ۳۷۵-۶; ۱۹۷۳.
۴- Pupita G. Maseri A. kaski JC. Galassi AR. Gavrielides S. Davis G. etal, Myocardial ischemia caused by distal coronary artery constriction in stable angina pectoris, N Engl J Med, ۳۲۳: ۵۱۴-۲۰; ۱۹۹۰.
۵- Cannon RO, Microvascular angina cardiovascular investigation regarding pathophysiology and management. In: Unexplained chest pain, Philadelphia: Saunders Co, pp: ۱۰۹۷-۱۱۸; ۱۹۹۱.
۶- Egashira K. Inou T. Hirooka Y. Yamada A. Urabe Y. Takeshita A, Evidence of impaired endothelium dependent vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms, N Eng J Med, ۳۲۸: ۱۶۵۹-۶۴; ۱۹۹۳.
۷- Tweddel AC. Wihutton MI. Thallium scans in syndrome X, Br Heart J, ۶۸: ۴۸-۵۰; ۱۹۹۲.
۸- Devidson C, Cardiac catheterization. In: Heart disease, ۵th Ed, Philadelphia: WB Sunders Co, P: ۱۸۴; ۱۹۹۷.
۹- Chaitman B, Excersize stress testing. In: Heart disease, ۵th Ed, Philadelphia: WB Sunders Co, P: ۱۵۵; ۱۹۹۷.
۱۰- Cannon Ro III. Gamici PG. Epstein SE, Pathophysiological dilemma of syndrome X, Circulation, ۸۵: ۸۸۳-۹۲; ۱۹۹۲.
۱۱- Fragasso G. Rossetti E, High prevalence of thallium ۲۰۱ reverse redistribution phenomenon in patients with syndrome X, Euro Heart Journal Oct, ۱۷/۱۰: ۱۴۵۹-۶۱; ۱۹۹۶.


دكتر منصور شعلهٔ ور- دكتر لیلا صالحی زاده
دانشیار گروه داخلی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان دستیار گروه داخلی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان

منبع : پایگاه جامع اطلاع رسانی پزشکان ایران