مقایسه تست سمپاتیک پوستی افراد دچار حادثه عروقی ایسکمیک مغز با افراد سالم

سیستم‌ عصبی‌ اتونوم‌ (خودكار) مسؤول‌ تنظیم‌ حركات‌ غیر ارادی‌ و تعریق‌ بدن‌ بوده‌ و به‌ دو بخش‌ سمپاتیك‌ و پاراسمپاتیك‌ تقسیم‌ می‌شود. هر كدام‌ از این‌ دو بخش‌ از دو قسمت‌ مركزی‌ و محیطی‌ تشكیل‌ شده‌اند(۱و۲). قسمت‌ مركزی‌، شامل‌: كورتكس‌ پرموتور، سایر نواحی‌ كورتكس‌، هیپوتالاموس‌، تالاموس‌، هیپوكامپ‌، مخچه‌، ساق‌ مغز و نخاع‌ می‌باشد. پیامهای‌ اتونوم‌ كه‌ از كورتكس‌ پرموتور فرونتال‌ منشاء می‌ گیرد. از طریق‌ راه‌های‌ نزولی‌ مرتبط‌ با هیپوتالاموس‌، تالاموس‌ و تشكیلات‌ مشبك‌ ( Reticular formation ) فرود آمده‌ و در ارتباط‌ با اعصاب‌ كرانیال‌ و نورون‌های‌ شاخ‌ جانبی‌ نخاع‌ قرار گرفته‌ و نهایتاً از طریق‌ اعصاب‌ محیطی‌، حركات‌ غیر ارادی‌، تعریق‌، عروق‌ و غدد داخلی‌ را تنظیم‌ می‌نمایند. یكی‌ از علل‌ گرفتاری‌ سیستم‌ عصبی‌ خودكار، حوادث‌ ایسكمیك‌ عروق‌ مغز می‌باشد چنانچه‌ در انسداد شرایین‌ قدامی‌ و خلفی‌ مغز، علایمی‌ از دیس‌اتونومیا به‌ صورت‌ تنفس‌ شین‌استوك‌، افزایش‌ یا كاهش‌ تعریق‌ اندام‌ در سمت‌ مخالف‌ ضایعه‌، تغییرات‌ مردمك‌ (میدریاز - میوزیس‌) و بی‌اختیاری‌ ادرار ملاحظه‌ می‌گردد(۳). هورنر، از علایم‌ گرفتاری‌ سیستم‌ سمپاتیك‌ در گرفتاری‌ شرایین‌ مهره‌ای‌، مخچه‌ای‌ خلفی‌ تحتانی‌ و مخچه‌ای‌ فوقانی‌ می‌باشد. علاوه‌ بر نكات‌ فوق‌، ۶ درصد موارد مرگ‌ ناگهانی‌ ناشی‌ از گرفتاری‌ قلب‌ به‌ دنبال‌ استروك‌های‌ مغز دیده‌ می‌شود(۴). تشخیص‌ درگیری‌ سیستم‌ اتونوم‌ در حوادث‌ عروقی‌ مغز بر پایه‌ علایم‌ و شواهد بالینی‌ مخصوصاً نبض‌ و فشار خون‌ و یافته‌های‌ آزمایشگاهی‌ امكان‌پذیر است‌. از جمله‌ آزمایشاتی‌ كه‌ برای‌ ارزیابی‌ سیستم‌ عصبی‌ خودكار می‌توان‌ مورد استفاده‌ قرار داد، تعیین‌ پاسخ‌ سمپاتیك‌ پوستی‌ SSR ( Sympathetic Skin Response ) می‌باشد(۵) كه‌ در حقیقت‌ یك‌ پولی‌ سیناپتیك‌ رفلكس‌ است‌ و در بیماریهای‌ مختلفی‌، از جمله‌: اورمیا(۶)، هانگتینتون‌(۷)، مالتیپل‌ اسكلروزیس‌(۸)، پاركینسون‌(۹) و استروك‌های‌ مغزی‌(۱۰) تغییر می‌یابد.
برای‌ انجام‌ این‌ تست‌ می‌توان‌ از محرك‌های‌ گوناگونی‌، مانند: درد، سرفه‌، دم‌ عمیق‌ و تحریكات‌ الكتریكی‌ استفاده‌ نمود. با استفاده‌ از تحریكات‌ الكتریكی‌، رشته‌های‌ اعصاب‌ محیطی‌ غنی‌ از میلین‌ در ناحیه‌ سوپرااربیتال‌، عصب‌ مدیان‌ یا تیبیالیس‌ خلفی‌ تحریك‌ شده‌، این‌ تحریكات‌ به‌ قسمت‌های‌ مركزی‌ منتقل‌ شده‌ و نهایتاً از طریق‌ C-fibers به‌ سطح‌ پوست‌ انتقال‌ می‌یابد. حاصل‌ این‌ فعل‌ و انفعالات‌، ظهور یك‌ موج‌ است‌ (شكل‌ ۱) كه‌ با استفاده‌ از آز آن‌ می‌توان‌ زمان‌ تأخیری‌ ( Latency ) را محاسبه‌ نمود. در این‌ تحقبق‌ با استفاده‌ از تست‌ SSR ، میزان‌ فراوانی‌ درگیری‌ اتونوم‌ در حوادث‌ ایسكمیك‌ مغز مورد بررسی‌ قرار گرفته‌ و با افراد نرمال‌ مقایسه‌ شده‌ است‌.
مواد و روشها
در یك‌ مطالعه‌ مشاهده‌ای‌ مقطعی‌ ( Sectional Cross )، ۳۸ نفر از بیماران‌ بستری‌ شده‌ در بیمارستان‌ الزهرا (س‌) با تشخیص‌ استروك‌ ایسكمیك‌ مغز و ۳۸ نفر از افراد سالم‌ انتخاب‌ شده‌ و تحت‌ بررسی‌ تست‌ SSR قرار گرفتند. دو گروه‌ به‌ گونه‌ای‌ انتخاب‌ شده‌ بودند كه‌ از نظر متغیرهای‌ زمینه‌ای‌، مثل‌ سن‌ و جنس‌، همگن‌ باشند.
شرط‌ ورود بیماران‌ به‌ این‌ مطالعه‌، وجود استروك‌ مغزی‌ از نوع‌ ایسكمیك‌، آمبولی‌ ترومبوز از نوع‌ نیمكره‌ای‌ یا ساقه‌ مغز بوده‌ كه‌ توسط‌ CT-Scan و MRI ثابت‌ شده‌ بودند. افراد مبتلا به‌ تومور مغز، ادم‌ شدید مغز، خونریزی‌ مغز، مصرف‌كنندگان‌ داروهای‌ مؤثر بر روی‌ اتونوم‌ و بیماران‌ مبتلا به‌ نوروپاتی‌ها از این‌ مطالعه‌ حذف‌ گردیدند. ابتدا بیمار در حالت‌ خوابیده‌ به‌ پشت‌ و به‌ صورت‌ راحت‌ روی‌ تخت‌ قرار گرفته‌ و توسط‌ دستگاه‌ دو كاناله‌ الكترومیوگراف‌ Toennis تست‌ می‌گردید. محدوده‌ عبور ( Bandel pass ) بین‌ Hz ۲۰۰-۵/۰ و حساسیت‌ برابر uv/division ۵۰۰ و از آنالیز زمانی‌ برابر ۱۰ ثانیه‌ استفاده‌ شد. حرارت‌ اتاق‌ در محدوده‌ ۲۲ تا ۲۴ درجه‌ سانتی‌گراد و گرمای‌ پوست‌ در محل‌ الكترود بالاتر از ۳۰ درجه‌ سانتی‌گراد حفظ‌ گردید. سپس‌ توسط‌ دستگاه‌، تحریك‌ الكتریكی‌ با شدت‌ ۴۰-۵/۰ میلی‌آمپر و به‌ مدت‌ ۱-۲/۰ میلی‌ثانیه‌ برای‌ ۵ بار و با فاصله‌ زمانی‌ راندوم‌ به‌ عصب‌ سوپرااربیتال‌ وارد می‌شد. سپس‌ با استفاده‌ از الكترودهایی‌ كه‌ بر روی‌ كف‌ دست‌ یا پا قرار داده‌ می‌شد، حاصل‌ این‌ تحریك‌ به‌ صورت‌ موج‌، توسط‌ دستگاه‌ مورد نظر رسم‌ شده‌ و زمان‌ تأخیری‌ آن‌ محاسبه‌ می‌گردید. زمان‌ تأخیری‌ طبیعی‌ این‌ تست‌ در كف‌ دست‌ برابر با ۱۳/۰ ‏ ۵۲/۱ ثانیه‌ و در كف‌ پا برابر ۱۶/۰ ‏ ۰۷/۲ ثانیه‌ می‌باشد. ملاك‌ غیر طبیعی‌ بودن‌ تست‌، افزایش‌ زمان‌ تأخیری‌ موج‌ SSR بود. نتایج‌ بدست‌ آمده‌ با نرم‌افزار آماری‌ SPSS-۶ و تست‌ آماری‌ Chi-Square مورد تجزیه‌ و تحلیل‌ قرار گرفته‌ و مقدار ۰۵/۰ P< معنی‌ دار تلقی‌ شد.نتایج‌
از میان‌ ۳۸ بیمار مبتلا به‌ استروك‌ ایسكمیك‌، ۲۶ مورد از نوع‌ ایسكمی‌ در محدوده‌ شریان‌ كاروتید (نیمكره‌های‌ مغزی‌) و ۱۲ مورد در محدوده‌ شریان‌ ورتبروبازیلر (ساقه‌ مغز) بود. در هر دو گروه‌ ۵۰ درصد از نمونه‌های‌ مورد مطالعه‌ را زن‌ و ۵۰ درصد را مرد تشكیل‌ می‌دادند. میانگین‌ سنی‌ گروه‌ كنترل‌ ۶۷/۲ ‏ ۸/۵۷ و افراد دچار استروك‌ معادل‌ ۹۳/۱ ‏ ۲/۶۱ بود. بدین‌ ترتیب‌ با تحریك‌ سوپرااربیتال‌ ۱۵۲ اندام‌ فوقانی‌ و تحتانی‌ مورد تست‌ SSR قرار گرفتند. مقادیر فراوانی‌ زمان‌ تأخیری‌ تست‌ SSR در افراد دچار استروك‌ ایسكمیك‌ به‌ طور اعم‌ معادل‌ ۲۱/۸۴ درصد غیر طبیعی‌ بود و به‌ طور اخص‌، این‌ تست‌ در ایسمكی‌های‌ ساق‌ مغز معادل‌ ۳۳/۸۳ درصد و در ایسكمی‌ نیمكره‌های‌ مغز معادل‌ ۶۲/۸۴ درصد غیر طبیعی‌ بود كه‌ از نظر آماری‌ با هم‌ اختلاف‌ داشتند (۰۰۱/۰ P< ).
بحث‌
همان‌ طوری‌ كه‌ در مقدمه‌ ذكر گردید، در ضایعات‌ ایسكمیك‌ عروق‌ مغز احتمال‌ درگیری‌ سیستم‌ اتونوم‌ وجود دارد كه‌ در ۶ درصد موارد منتهی‌ به‌ مرگ‌ ناگهانی‌ بیماران‌ نیز شده‌ است‌(۴). از آنجایی‌ كه‌ درگیری‌ سیستم‌ اتونوم‌ می‌تواند بر روی‌ عاقبت‌، سیر و بقای‌ بیماران‌ مؤثر باشد، این‌ بررسی‌ انجام‌ شده‌ است‌ تا میزان‌ فراوانی‌ درگیری‌ اتونوم‌ را بر اساس‌ یافته‌های‌ الكتروفیزیولوژیك‌ در استروك‌های‌ ایسكمیك‌ مغز ارزیابی‌ نموده‌ و آن‌ را با افراد سالم‌ كنترل‌، با جنس‌ و سن‌ مشابه‌ مقایسه‌ نماییم‌.
در بررسی‌های‌ قبلی‌، معیار غیر طبیعی‌ بودن‌ تست‌ SSR ، شامل‌: افزایش‌ زمان‌ تأخیری‌ ( Latency ) كاهش‌ دامنه‌ ( Amplitude ) و حذف‌ موج‌ بود(۴و۱۷-۱۱). در این‌ بررسی‌ معیار غیر طبیعی‌ بودن‌ تست‌ SSR افزایش‌ Latency بود و از دو فاكتور دیگر به‌ علت‌ ناثابت‌ بودن‌ مقادیر آنها صرف‌ نظر گردید. بر این‌ اساس‌ نتایج‌ به‌ دست‌ آمده‌ نشان‌ داد كه‌ میزان‌ Latency در ۳۸ مورد سالم‌ تقریباً برابر مقادیر محاسبه‌ شده‌ قبلی‌ یعنی‌ در كف‌ دست‌ برابر ۱۳/۰ ‏ ۵۲/۱ ثانیه‌ و در كف‌ پا برابر ۱۶/۰ ‏ ۰۷/۲ ثانیه‌ به‌ دست‌ آمد(۷،۸و۱۳).
برای‌ مقایسه‌ فراوانی‌ غیر طبیعی‌ بودن‌ تست‌ SSR بین‌ گروه‌ كنترل‌ و افراد دچار استروك‌ ایسكمیك‌، تست‌ Fisher exact مورد استفاده‌ قرار گرفت‌ كه‌ با میزان‌ ۰۰۱/۰ P< معنی‌دار تلقی‌ شده‌ و نمایانگر درگیری‌ محسوس‌ سیستم‌ اتونوم‌ در افراد دچار استروك‌ نسبت‌ به‌ افراد نرمال‌ است‌ (جدول‌ ۱).
این‌ تحقیق‌ نشان‌ داد كه‌ بیشترین‌ فراوانی‌ اختلال‌ تست‌ SSR در حوادث‌ ایسكمیك‌ سیركولاسیون‌ خلفی‌ یا قدامی‌ مغز دو طرفه‌ یعنی‌ برابر ۷۴/۴۴ درصد بوده‌ كه‌ این‌ میزان‌ با مطالعات‌ قبلی‌ كه‌ ۱/۶۲ درصد گزارش‌ شده‌ بود(۴)، متفاوت‌ است‌. همچنین‌ اندام‌ طرف‌ ضایعه‌ و سپس‌ سمت‌ مخالف‌ ضایعه‌ به‌ ترتیب‌ بیشترین‌ میزان‌ غیر طبیعی‌ بودن‌ این‌ تست‌ را به‌ خود اختصاص‌ داد كه‌ از این‌ نظر با مطالعات‌ و یافته‌های‌ Berlit (۴) متفاوت‌ است‌. از ۱۵۲ عضو مطالعه‌ شده‌ ۹۶ عضو (۱۶/۶۳ درصد) تست‌ غیر طبیعی‌ و ۵۶ عضو (۳۶/۸۴ درصد) تست‌ طبیعی‌ داشتند. مطالعه‌ Berlit ۸/۶۷ درصد غیر طبیعی‌ و ۲/۱۲ درصد طبیعی‌ گزارش‌ كرده‌ است‌(۴). چنانچه‌ مشاهده‌ می‌شود، میزان‌ تست‌ غیر طبیعی‌ در گزارشات‌ قبلی‌ بیش‌ از این‌ مطالعه‌ می‌باشد. این‌ اختلاف‌ به‌ این‌ علت‌ است‌ كه‌ در مطالعات‌ قبلی‌، علاوه‌ بر میزان‌ زمان‌ تأخیری‌، آمپیلیتود امواج‌ نیز مورد ارزیابی‌ قرار گرفته‌ است‌ در حالی‌ كه‌ در این‌ مطالعه‌، برای‌ جلوگیری‌ از Habituiation (۱۸) تنها به‌ ارزیابی‌ میزان‌ زمان‌ تأخیری‌ اكتفا شده‌ است‌.در استروك‌ نیمكره‌ای‌ در ۵۴/۶۱ درصد به‌ طور دوطرفه‌ و ۳۸/۱۵ درصد در سمت‌ ضایعه‌ و ۶۹/۷ درصد در سمت‌ مخالف‌ ضایعه‌، تست‌ SSR غیر طبیعی‌ بود. در استروك‌ ساقه‌ مغز در ۵۰ درصد اندام‌های‌ سمت‌ ضایعه‌ و ۲۵ درصد اندام‌ سمت‌ مقابل‌ ضایعه‌ و در ۳۳/۸ درصد به‌ طور دوطرفه‌، تست‌ SSR غیر طبیعی‌ بود. این‌ مطالعه‌ نشان‌ داد كه‌ بیشترین‌ موارد تست‌ غیر طبیعی‌ مربوط‌ به‌ محدوده‌ سنی‌ ۷۴-۶۵ سال‌ و كمترین‌ آنها مربوط‌ به‌ محدده‌ سنی‌ كمتر از ۴۵ سال‌ می‌باشد كه‌ ممكن‌ است‌ به‌ علت‌ تأثیر افزایش‌ سن‌ بر روی‌ SSR باشد(۱۹). بنابراین‌، با توجه‌ به‌ نتایج‌ به‌ دست‌ آمده‌ از این‌ مطالعه‌ و مقایسه‌ آن‌ با مطالعات‌ قبلی‌، می‌توان‌ چنین‌ نتیجه‌ گرفت‌ كه‌ از اندازه‌گیری‌ زمان‌ تأخیری‌ ( Latency ) در تست‌ SSR به‌ عنوان‌ یك‌ معیار قابل‌ قبول‌ برای‌ ارزیابی‌ سیستم‌ اتونوم‌ در استروك‌های‌ ایسكمیك‌ مغز، می‌توان‌ استفاده‌ نمود.
References
۱- Carpenter Malcolm B, Coretex of Neuroanatomy, ۸th Ed, Baltimore: Williams and Wilkins Co, pp: ۱۰۴-۶; ۱۹۹۱.
۲- Snell RS, Clinical Neuroanatomy for medical students, NewYork: Little Brown Co, pp: ۴۵۹-۹۰; ۱۹۸۷.
۳- Rousseaux M. Hurtevent JF, Cerebrovascular accidents in ACA, MCA, PCA territore Stroke, pp: ۳۵۰-۱; ۱۹۹۲.
۴- Elic B., Lovboutin JP, Sypmathetic Skin Sresponse in abnormal in Multiple sclerosis, Muscle and Nerve, ۱۸: ۱۸۵-۹; ۱۹۹۵.
۵- Akyuz G, Normative data of sympathetic skin response and RR interval variation in Turkish children, Brain De, ۲۱: ۹۹-۱۰۲; ۱۹۹۹.
۶- Robels NR, Sympathetic skin response in hemodialysis patients. In: Correlation with nerve conduction studies and adequacy of dialysis, Nephron, ۸۲(۱): ۱۲-۱۶; ۱۹۹۹.
۷- Sharma KR, Sympathetic skin response and heart rate variability in patients with Huntington disease, Arch Neurol, ۵(۱۰): ۱۲۴۸-۵۲; ۱۹۹۹.
۸- Alavian Ghavanini MR, Value of sympathetic skin response in multiple sclerosis, Electromyogr Clin Neurophysiol, ۳۹(۸): ۴۵۵-۹; ۱۹۹۹.
۹- Fusina S, Sympathetic skin response in early stage idiopathic parkinson&#۰۳۹;s disease, Clin Neurophysiol, ۱۱۰(۲): ۳۵۸-۶۶; ۱۹۹۹.
۱۰- Obach V, Sympathetic skin response in patients with lateral medullary syndrome, J Neurol Sci, ۱۵۵(۱): ۵۵-۹; ۱۹۹۸.
۱۱- Adams Raymond D, Principles of Neurology, ۶th Ed, Wha shington DC: McGraw Hill Co, pp: ۷۷۹-۸۰; ۱۹۹۷.
۱۲- Shahani BT. Halperin JJ. Boulo P. Cohen J, Sympathetic skin response: A method of assesing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies, Neuorol Neuro Surjery Psychiatery, ۴۷: ۵۳۶-۴۲, ۱۹۸۴.
۱۳- Shinj OH, Autonomic function test SSR. In: Clinical Electeromyography, Baltimor: Williams and Wilkins Co, pp: ۲۶۷-۷۰; ۱۹۹۳.
۱۴- Knezeric W. Bahada S, Peripheral autonomic surface potential: A quantitative technique for recording Sympathetic conduction in man, J Neurology Scien, ۶۷: ۲۳۹-۵۱; ۱۹۸۵.
۱۵- Uncini A. Poullman SL. Lovelace RE. Gambi D, The sympathic skin response normal value: Elucidation affert component and application limit, J Neurol Sci, ۸۹: ۲۹۹-۳۰۶; ۱۹۸۸.
۱۶- Arunodaya GR. Aron BT, Sympathetic skin resronse: Adecade laters, J of the Neurological Science, ۱۲۹: ۸۱-۹; ۱۹۹۵.
۱۷- Hanson P. Deltombe T, Preliminiary study of large and small peripheral nerve fibers in Charcot, Marie Tooth disease type ۱, American J of Physi Medi Rehabi, ۷۷(۱): ۴۵-۸; ۱۹۹۸.
۱۸- Toyokura M, Waveform and habituation of sympathetic skin response, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, ۱۰۹(۲): ۱۷۸-۸۳; ۱۹۹۸.
۱۹- Drory VE. Korczyn AD, Sympathetic skin response: Age effect, Journal Neurology, ۴۳: ۱۸۱۸-۲۰; ۱۹۹۳.

دكتر محمد زارع- دكتر وحید شایگاننژاد-دكتر سعید خسروی

استادیار گروه بیماریهای مغز و اعصاب دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمان استان اصفهان دستیار گروه بیماریهای مغز و اعصاب دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمان استان اصفهان استادیار گروه بیماریهای مغز و اعصاب دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمان استان اصفهان

منبع : پایگاه جامع اطلاع رسانی پزشکان ایران