مقایسه دو روش غیر جراحی فیشر(استفاده از تری نیتروگلیسیرین و درمان طبی معمول)

شقاق‌ مقعد، یك‌ زخم‌ خطی‌ در خلف‌ و گاهی‌ در قدام‌ كانال‌ آنال‌ و پایین‌تر از خط‌ دندانه‌ای‌ می‌باشد. فیشرهای‌ قدامی‌ در زنان‌ بیشتر ولی‌ به‌ طور كلی‌ در مردان‌ و زنان‌، اغلب‌ فیشرها در خلف‌ قرار دارند. این‌ بیماری‌ با درد شدید و خونریزی‌ خفیف‌ موقع‌ دفع‌ مدفوع‌ و سوزش‌ پس‌ از دفع‌ مشخص‌ می‌شود(۶). یبوست‌، اسپاسم‌ مقعد، اسهال‌ و اخیراً ایسكمی‌ كومیشرهای‌ خلفی‌ ( Poterior commissure ) و قدامی‌ ( Ant. commissure ) را مسؤول‌ ایجاد این‌ بیماری‌ می‌دانند كه‌ با اسپاسم‌ و هیپرتونیسیتی‌ اسفنكتر دائمی‌ مقعد باعث‌ تشدید ایسكمی‌ و زخم‌ می‌شود(۱و۱۹) در معاینه‌ كلینیكی‌ مشخصه‌ آن‌ تگ‌ مركزی‌ ( Sentinel Pile ) یا تگ‌ خارجی‌ همراه‌ با پاپیلای‌ بزرگ‌ داخل‌ كانال‌ می‌باشد، درمان‌ آن‌ در فاز حاد، مسكن‌، ملین‌، آبگرم‌، بی‌ حس‌ كننده‌ موضعی‌ است‌، درمان‌ جراحی‌ آن‌ اسفنگتروتومی‌ لترال‌، دیلاتاسیون‌ و یا هر دو مورد است‌ (۲و۱). هر دو روش‌ دارای‌ عوارض‌ زودرس‌ و دیررس‌ كه‌ شامل‌: خونریزی‌، عفونت‌، عود، تنگی‌، بی‌اختیاری‌ گاز و مدفوع‌ به‌ درجات‌ مختلف‌ شده‌(۵-۳) و در ۱۰ درصد از بیماران‌ یكی‌ یا چند عارضه‌ چون‌ بیماریهای‌ چرگی‌ آنوركتال‌، یا تنگی‌ آنال‌ گسترش‌ می‌یابد(۶). با توجه‌ به‌ عوارض‌ ناشی‌ از عمل‌ جراحی‌ و عدم‌ پاسخ‌ كافی‌ به‌ درمان‌ طبی‌ فیشر می‌توان‌ از پماد تری‌ نیتروگلیسیرین‌ ( G.T.N ) به‌ عنوان‌ یك‌ داروی‌ كمكی‌ استفاده‌ نمود. پماد G.T.N توسط‌ متابولیسم‌ سلولها تولید نیتریك‌ اكساید می‌كند(۱۴) و نیتریك‌ اكساید حاصل‌ به‌ عنوان‌ نوروترانسمیتر بازدارنده‌، باعث‌ شل‌ شدن‌ اسفنكتر داخلی‌ شده‌ كه‌ حاصل‌ آن‌ اسفنكتروتومی‌ دارویی‌ موقت‌ می‌باشد(۱۳). استفاده‌ از توكسین‌ بوتیلین‌ نیز اسفنكتروتومی‌ دارویی‌ ایجاد می‌نماید(۱۲و۱۵) و باعث‌ بهبود جریان‌ خون‌ آنودرم‌ شده‌ و در نتیجه‌ به‌ برطرف‌ شدن‌ درد و ایسكمی‌ و در نهایت‌ التیام‌ زودرس‌ زخم‌ فیشر می‌ گردد(۱۶).
كاربرد G.T.N در بعضی‌ بیماران‌ با سردرد شدید و هیپوتاسیون‌ ارتواستاتیك‌ همراه‌ است‌(۱۰و۱۱). در صورت‌ ادامه‌ این‌ عوارض‌، ناگزیر به‌ قطع‌ دارو و كاربرد توكسین‌ بوتولین‌ ( Botutinus Toxin ) برای‌ درمان‌ و یا جراحی‌ می‌باشد(۱۴-۱۲). پیدا كردن‌ روش‌ درمان‌ طبی‌ با كمترین‌ عوارض‌ و بیشترین‌ اثر مد نظر این‌ تحقیق‌ بود و در این‌ راستا نتایج‌ اضافه‌كردن‌ G.T.N به‌ روش‌ درمانی‌ مورد بررسی‌ قرار گرفته‌ است‌.
مواد و روشها
این‌ مطالعه‌، به‌ روش‌ پرسپكتیو بر روی‌ ۳۶۷ بیمار به‌ مدت‌ ۱۸ ماه‌ بود. بیمارانی‌ كه‌ به‌ كلینیك‌ خصوصی‌ مراجعه‌ كرده‌ و تحت‌ درمان‌ قرار گرفته‌اند. مبتلا به‌ شقاق‌ مقعد و عموماً ساكن‌ شهر اصفهان‌ و گاهی‌ هم‌ شهرستان‌های‌ اطراف‌ بوده‌ند، مورد بررسی‌ قرار گرفتند كه‌ بیش‌ از ۲۳ آنان‌ فیشر در خلف‌ داشتند به‌ دو گروه‌ تقسیم‌ گردیدند. و شرایط‌ درمانی‌ دو گروه‌ یكسان‌ بوده‌ بجز گروه‌ مورد مطالعه‌ كه‌ GTN به‌ روش‌ درمانی‌ آنها اضافه‌ شد.این‌ بیماران‌ با پیش‌ شرط‌ نداشتن‌ بیماری‌ قلبی‌ - عروقی‌، حامله‌ نبودن‌ خانمها، نداشتن‌ بیماری‌ بدخیم‌ و یا التهابی‌ روده‌ انتخاب‌ شدند. به‌ آنها توضیح‌ داده‌ شد كه‌ درمانشان‌ غیرجراحی‌ است‌ و امكان‌ بهبودی‌ و یا عدم‌ بهبودی‌ وجود دارد. بیماران‌ به‌ دو گروه‌ A و B تقسیم‌ شدند. گروه‌ A با درمان‌ رایج‌، شامل‌: ملین‌، مسكن‌ و بی‌حس‌ كنندة‌ موضعی‌ همراه‌ با روزی‌ سه‌ مرتبه‌ حمام‌ آب‌ گرم‌ مداوا شدند و برای‌ بیماران‌ گروه‌ B ، داروهای‌ «ملین‌، مسكن‌،بی‌حس‌ كننده‌ موضعی‌ به‌ اضافه‌ نیتروگلیسیرین‌ ۲/۰ درصد موضعی‌ كه‌ از مخلوط‌ كردن‌ بی‌حس‌ كننده‌ موضعی‌ (لیدوكائین‌ رایج‌ در بازار ایران‌) و نیتروگلیسیرین‌ دو درصد ( Nitro ۲% Ointment ) ساخت‌ ( Orion Corporation, Finland ) نسبت‌ ده‌ به‌ یك‌ به‌ دست‌ می‌آمد، تجویز شد.
بیماران‌ گروه‌ B ، روزی‌ دو مرتبه‌ از مخلوط‌ فوق‌الذكر و هر بار به‌ مقدار یك‌ گرم‌ را روی‌ آنودرم‌ می‌مالیدند. بیماران‌ پس‌ از معاینه‌ و یادداشت‌ وضعیت‌ مزمن‌ یا حاد بودن‌، وجود یا عدم‌ وجود درد، ترمیم‌ محل‌ زخم‌ قایقی‌، هر هفته‌ مراجعه‌ می‌كردند و معاینه‌ می‌شدند و بهبود یا عدم‌ بهبود آنها یادداشت‌ می‌شد.
بیماران‌ بهبود یافته‌ تا چهارماه‌ برای‌ عود و یا عارضه‌ پیگیری‌ شدند و بیماران‌ بهبود نیافته‌ با روش‌ جراحی‌ درمان‌ شدند كه‌ بررسی‌ آن‌ در این‌ طرح‌ مورد نظر نبوده‌ است‌. معیار حذف‌ نمونه‌ها از مطالعه‌، ترك‌ درمان‌ یا بروز عوارضی‌، نظیر: سردرد شدید، هیپوتانسیون‌ ارتواستاتیك‌ و عدم‌ تحمل‌ دارو بوده‌ است‌.
نتایج‌
از تعداد ۳۶۷ بیمار مورد مطالعه‌، (۷/۵۰ درصد) ۱۸۶ نفر را مرد و (۳۳/۴۹ درصد) ۱۸۱ نفر را زن‌ تشكیل‌ می‌دادند كه‌ از این‌ تعداد ۹۱ زن‌ و ۹۳ مرد در گروه‌ A و ۹۰ زن‌ و ۹۳ مرد در گروه‌ B بودند. در گروه‌ A ، ۶۲ نفر از بیماران‌ به‌ فیشر مزمن‌ و ۱۲۲ نفر به‌ فیشر حاد و در گروه‌ B هم‌، ۵۹ نفر به‌ فیشر مزمن‌، ۱۲۴ نفر به‌ فیشر حاد مبتلا بوده‌اند. به‌ طور متوسط‌، بیماران‌ مورد مطالعه‌ در این‌ پژوهش‌، در دهة‌ چهارم‌ زندگی‌ قرار داشتند.
پس‌ از چهارده‌ روز درمان‌، در گروه‌ B كه‌ تركیب‌ دارویی‌ همراه‌ با نیتروگلیسیرین‌ را مصرف‌ می‌كرده‌اند، جمعاً (۷۱ درصد) ۱۲۸ نفر بهبودی‌ داشتند كه‌ (۵/۹۷ درصد) ۱۲۱ نفر افراد با شقاق‌ حاد و (۱۲ درصد) ۷ نفر افراد با شقاق‌ مزمن‌ بهبود یافتند، در صورتی‌ كه‌ در همین‌ مدت‌، هیچ‌ گونه‌ بهبودی‌ در افراد گروه‌ A (گروه‌ بدون‌ درمان‌ با نیتروگلیسیرین‌) مشاهده‌ نشد.امّا درد كه‌ در هر دو گروه‌ فروكش‌ كرده‌ بود. پس‌ از چهار هفته‌ درمان‌، در گروه‌ B تعداد مراجعه‌ كنندگانی‌ كه‌ بهبودی‌ كامل‌ یافته‌ بودند به‌ (۸۰ درصد) ۱۴۶ نفر رسید كه‌ از این‌ تعداد (۶۳ درصد) ۳۷ نفر از افراد با شقاق‌ مزمن‌ و (۹/۹۱ درصد) ۱۱۴ نفر از افراد با شقاق‌ حاد بودند. در همین‌ مدت‌ گروه‌ A ، (۴۰ درصد) ۷۴ نفر بهبودی‌ مشاهده‌ شد، كه‌ (۳/۱۹ درصد) ۱۲ نفر از افراد با شقاق‌ مزمن‌ و (۵۰ درصد) ۶۱ نفر از افراد با شقاق‌ حاد، بهبودی‌ یافتند (جدول‌ ۱). بیماران‌ بهبود یافته‌ هر دو گروه‌ تا چهارماه‌ پیگیری‌ می‌شدند. پس‌ از گذشت‌ چهار هفته‌، در گروه‌ B كه‌ تری‌نیتروگلیسیرین‌ مصرف‌ كرده‌ بودند، (۷/۲ درصد) ۵ عود وجود داشت‌. در گروه‌ A نیز بیماری‌ در (۸/۳ درصد) ۷ بیمار عود كرد. در گروه‌ B ، (۰۹/۱ درصد) ۲ بیمار یكی‌ به‌ علت‌ سردرد شدید و غیرقابل‌ تحمل‌ ناشی‌ از نیتروگلیسیرین‌، درمان‌ را ترك‌ كرده‌ بود و در دیگری‌ به‌ علت‌ هیپوتانسیون‌ ارتواستاتیك‌، درمان‌ او قطع‌ گردید. شایان‌ ذكر است‌ (۲۰ درصد) ۳۶ نفر از بیماران‌ گروه‌ B نیز سردردی‌ قابل‌ تحمل‌ داشته‌اند كه‌ بیش‌ از چند روز ادامه‌ نداشت‌ در صورتی‌ كه‌ در گروه‌ A این‌ عوارض‌ ظاهر نشد.
بحث‌
در این‌ مطالعه‌ نشان‌ داده‌ شد: كه‌ پماد نیتروگلیسرین‌ ۲/۰ درصد كه‌ به‌ صورت‌ موضعی‌ روی‌ آنودرم‌ مالیده‌ شده‌ باعث‌ كاهش‌ اسپاسم‌ عضلات‌ اسفنكتری‌ و برطرف‌ شدن‌ انقباض‌ از همان‌ اوائل‌ درمان‌ شده‌ و درد در بیماران‌ از بین‌ رفته‌ و زخم‌ ایسكمیك‌ كانان‌ آنال‌ با زمان‌ كوتاهی‌ التیام‌ یافته‌، به‌ جز سردرد مختصری‌ كه‌ در اكثر بیماران‌ جدی‌ نیست‌ و هیپوتانسیون‌ ارتواستاتیك‌ عارضة‌ دیگری‌ نداشته‌ و همچنین‌ محل‌ فیشر اثر چندانی‌ در سیر درمانی‌ نداشته‌ است‌. با توجه‌ به‌ بهبودی‌ ۵/۹۷ درصد در شقاق‌ حاد و ۷/۶۲ درصد در شقاق‌ مزمن‌ و مطابقت‌ آن‌ با آمار منتشر شده‌ است‌ (۱۹-۱۶) نداشتن‌ عوارض‌ جراحی‌ از قبیل‌ خونریزی‌، هماتوم‌، بی‌اختیاری‌ گاز و مدفوع‌ و عوارض‌ بیهوشی‌ و همچنین‌ با عدم‌ نیاز به‌ بستری‌ شدن‌ در بیمارستان‌، كه‌ باعث‌ كاهش‌ هزینه‌، عدم‌ نیاز به‌ استراحت‌ بعد از عمل‌ به‌ عنوان‌ درمان‌ انتخابی‌ شقاق‌ معرفی‌ می‌شود و منحصراً مواردی‌ كه‌ درمان‌ با عدم‌ موفقیت‌ همراه‌ است‌ یا مواردی‌ كه‌ به‌ علت‌ سردرد شدید بیمار نمی‌تواند درمان‌ را تحمل‌ كند، با توكسین‌ بوتیلین‌ یا عمل‌ جراحی‌ درمان‌ نمایند(۱۲،۱۵). در پیگیریهای‌ ۲ هفته‌ پس‌ از شروع‌ درمان‌ در گروه‌ B ۵/۹۷ درصد فیشر حاد و ۱۲ درصد فیشر مزمن‌ بهبودی‌ حاصل‌ شد در حالی‌ كه‌ در گروه‌ A فقط‌ بهبودی‌ در درد بوده‌ است‌. درصد بهبودی‌ پس‌ از چهار هفته‌ درمان‌ در گروه‌ B ۹۲ درصد حاد و ۶۳ درصد مزمن‌ بود كه‌ در همین‌ مدت‌، در گروه‌ A ۵۰ درصد حاد و ۱۹ درصد مزمن‌ بهبودی‌ داشته‌ است‌. پس‌ از چهار ماه‌ پیگیری‌ ۵ مورد عود در گروه‌ B داشتیم‌ كه‌ یك‌ نفر با درمان‌ مجدد، بهبودی‌ به‌ دست‌ آورد و (۷/۲ درصد) ۴ نفر با درمان‌ جراحی‌ خوب‌ شدند. در صورتی‌ كه‌ گروه‌ A در همین‌ مدت‌ (۴ درصد) ۷ نفر عود داشته‌ كه‌ همگی‌ با جراحی‌ بهبود یافتند. با مقایسه‌ دو گروه‌، مشخص‌ گردید كاربرد پماد GTN پس‌ از چهار هفته‌ ۶۳ درصد فیشر مزمن‌ بهبودی‌ داشته‌ در مقابل‌ گروه‌ شاهد ۱۹ درصد بهبودی‌ داشته‌ است‌. علائم‌ بهبودی‌ درد در هر دو گروه‌ یكسان‌ بوده‌ و مكان‌ فیشر چندان‌ تأثیری‌ در انتخاب‌ درمان‌ نداشته‌ است‌. در مقایسه‌ آمار حاصل‌ از این‌ تحقیق‌ (بهبودی‌ ۹۲ درصد فیشر حاد و ۶۳ درصد فیشر مزمن‌) با آمار Dorfman (بهبودی‌ ۵۶ درصد فیشر مزمن‌)(۱۷)، و Palazzo با ۷۳ درصد (بهبودی‌ فیشر مزمن‌)(۱۱)، Hasegawa (۶۳ درصد بهبودی‌ فیشر حاد و ۳۳ درصد بهبودی‌ فیشر مزمن‌)(۷)، Kennedy (۵۹ درصد بهبودی‌ فیشر مزمن‌) (۱۸)، Carapeli EA (۶۷ درصد بهبودی‌ در فیشر مزمن‌)(۱۰) و Lund JN (۶۸ درصد بهبودی‌)(۱۶) چنین‌ نتیجه‌ می‌گیریم‌ كه‌ كاربرد GTN به‌ عنوان‌ اوّلین‌ قدم‌ درمانی‌ در فیشر مزمن‌ قبل‌ از جراحی‌ می‌باشد. بنابراین‌، پیشنهاد می‌گردد درمان‌ فیشر مزمن‌ و حاد با كاربرد رژیم‌ پرفیبر، حمام‌ آب‌ گرم‌ و پماد GTN برای‌ مدت‌ هشت‌ تا دوازده‌ هفته‌ باشد(۸و۱۰). با در نظرگرفتن‌ مراتب‌ فوق‌ در مورد فیشر حاد یا مزمن‌، پیشنهاد می‌شود قبل‌ از عمل‌ جراحی‌، حداقل‌ یك‌ دوره‌ هشت‌ تا دوازده‌ هفته‌ درمان‌ با GTN انجام‌ گیرد و در واقع‌ اوّلین‌ قدم‌ درمانی‌ قبل‌ از عمل‌ جراحی‌ درمان‌ با GTN باشد(۱۰،۸) زیرا درمان‌ با GTN ایجاد اسفتگتروتومی‌ شیمیایی‌ قابل‌ برگشت‌ نموده‌ و آسیب‌ دائمی‌ به‌ اسفتگتر داخلی‌ نمی‌زند(۵). در صورت‌ عدم‌ پاسخ‌ به‌ درمان‌ با GTN و بروز عوارض‌ شدید و عود بیماری‌ روشهای‌ دیگری‌ در نظر گرفته‌ شود.








References

۱- Jost WH. Raulf F. Muller L, Anal fissure: results of surgical treatment, Coloproctology ۱۳: ۱۱۰-۱۳; ۱۹۹۱.

۲- Mcdonald A. Smith A. McNeil AD. Finlay IG, Manual dilatation of the anus, Br J Surg, ۷۹:۱۳۸۱-۲; ۱۹۹۲.

۳- Klosterhalfen B. Vogelp. Rixem H. Mittermayer G, Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis colon Rectum, ۳۲: ۴۳-۵; ۱۹۸۹.

۴- Stassen LP, The treatmnt of chronic fissure in ano with nitrate ointment, Ned Tijdschr Geneeskd, ۱۴۳: ۱۳-۱۶; ۱۹۹۹.

۵- Altomare DF. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure- healing or headache?, Dis Colon Rectum, ۴۳: ۱۷۴-۱۷۶; ۲۰۰۰.

۶- Courtney M. Townsend J, Sabiston Teatbook of surgery, ۱۶th Ed, London: W.B Sunders Co, PP: ۹۸۱-۲; ۲۰۰۱.

۷- Hesegawa H, Audit of topical glyceryl trinitate for treatment of fissure in ano, Ann R Coll Surg Engl, ۸۲: ۲۷-۳۰; ۲۰۰۰.

۸- Ward DI, The use of glyceryl trinitrate paste in the treatment of acute and chronic anal fissure, Aust N Z J Surg, ۷۰: ۱۹-۲۱; ۲۰۰۰.

۹- Tander B, Glyceryl trinitrate ointment in the treatment of children with anal fissure .J pediatr Surg, ۳۴: ۱۸۱۰-۱۲; ۱۹۹۹.

۱۰- Carapeti EA, Glyceryl trinitrate heals anal fissures , higher doses are not more effective and there is a high recurrence rate,




Gut, ۴۴: ۷۲۷-۳۰; ۱۹۹۹.

۱۱ - Palazzo FF, Glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure in anal one years experience wiht ۰/۵% GTN paste, J R Coll Surg Edinb , ۴۵: ۱۶۸-۷۰; ۲۰۰۰.

۱۲- Joset WH, Therapy of anal fissure using botulintoxin, Dis Colon Rectum, ۳۷: ۱۳۲۱; ۱۹۹۴.

۱۳- Gorfin SR, Trearment of benign anal disease with with topical nitroglycerin, Dis Colon Rectum, ۳۸: ۴۵۳-۷; ۱۹۹۵.

۱۴- Fung H L, Clinical pharmacology of organic nitrates, Am J cardiol, ۷۲: ۹-۱۵c; ۱۹۹۳.

۱۵- Joset WH, One, hundred cases of anal fissur treated with boutulin toxin: early and long term results, Colon Rectum, ۴۰(۹): ۱۰۲۹-۳۲; ۱۹۹۷.

۱۶- Lund JN. Scholefield JH, Glyceryl trinitrate oitment in treatment of anal fissure, Lancet, ۳۴۹: ۱۱; ۱۹۹۷.

۱۷- Dorfman G, Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryl trinitrate, Dis Colon Rectum, ۴۲: ۱۰۰۷-۱۰; ۱۹۹۹.

۱۸- Kennedy ML, Glyceryl trinitrate ointment for treatment of chronic anal fissure, Dis colon Rectum, ۴۲: ۱۰۰۰-۶; ۱۹۹۹.

۱۹- Sciocuten WR. Briel JW. Auwerda JJ, Relationship between anal pressre and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures, Dis Golon Rectum, ۳۷: ۶۶۴-۴; ۱۹۹۴.

دكتر حسن نواللهی - دكتر محمد علی رجبی

استادیار گروه جراحی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان استادیار گروه جراحی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان

منبع : پایگاه جامع اطلاع رسانی پزشکان ایران